膽道鏡聯(lián)合術(shù)中膽道造影在困難腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用

王九龍，張益明，鄭萬瓊，顧葉春

（溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 普外科，浙江 溫州 325000）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）主要用于治療膽囊疾病，因其創(chuàng)傷小、有利于患者恢復(fù)等優(yōu)勢已成為常規(guī)膽囊切除的金標(biāo)準(zhǔn)。但對于急性結(jié)石嵌頓型膽囊炎、萎縮性膽囊炎、黃色肉芽腫性膽囊炎、肝硬化膽囊炎、合并各種內(nèi)瘺型膽囊炎等困難型膽囊疾病，因膽囊粘連、結(jié)石嵌頓、膽囊萎縮、炎癥明顯，致使LC手術(shù)難度加大，極易引發(fā)膽管損傷（bile duct injuries，BDI），從而導(dǎo)致膽汁漏、腹膜炎、繼發(fā)性肝膿腫、膽汁性肝硬化等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至危及患者生命[1-2]。因此，尋求提高LC療效、減少BDI的輔助方法具有重要意義。有研究指出，膽道結(jié)構(gòu)的錯誤識別是導(dǎo)致BDI的主要原因[3]。術(shù)中膽道造影（intraoperative cholangiography，IOC）可以通過注入造影劑后再攝片，了解整個膽管樹全貌及有無膽管變異尤其是分離型右后膽管情況，對BDI的預(yù)防極有價值[4-6]。LC術(shù)后并發(fā)癥除受手術(shù)方式影響外，還受到其他因素的影響。因此，為保證患者LC術(shù)后的治療效果，分析影響術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)因素，并進(jìn)行有效干預(yù)極為重要。本研究旨在探討膽道鏡聯(lián)合IOC在困難LC中的應(yīng)用價值，并分析影響其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

前瞻性選取2019 年6 月至2020 年9 月溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的符合困難LC診斷的患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《Tokyo Guidelines（2018）》[7]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時符合腹腔鏡困難型膽囊切除術(shù)適應(yīng)證；（2）嚴(yán)重程度（Grade）分級II、III級的急性膽囊炎，膽囊管結(jié)石或Mirizzi綜合征，急性結(jié)石嵌頓型膽囊炎，萎縮性膽囊炎，黃色肉芽腫性膽囊炎，肝硬化膽囊炎，合并各種內(nèi)瘺型膽囊炎，膽囊廣泛粘連等；（3）有膽囊切除術(shù)指征且無絕對禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并膽囊及肝內(nèi)外膽管惡性腫瘤者；（2）術(shù)前CCI≥4和ASA分級≥3級者；（3）嚴(yán)重肝腎功能不全者；（4）未完成治療過程自行退出者。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

最終納入病例186 例，其中急性膽囊炎112 例，Mirizzi綜合征14例，急性結(jié)石嵌頓型膽囊炎28例，萎縮性膽囊炎11例，肝硬化膽囊炎21例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將186 例患者分為對照組和觀察組，每組各93例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料

1.2 手術(shù)方法

對照組：采用常規(guī)困難LC切除術(shù)：全麻后頭高腳低左側(cè)臥位，采用常規(guī)四孔法完成手術(shù)，氣腹壓力范圍10～13 mmHg，由臍孔插入30°腹腔鏡探查腹腔，評估膽囊炎癥程度與周圍粘連情況。分離粘連后顯露膽囊底，直至整個膽囊。解剖Calot三角，并根據(jù)Calot三角是否清晰，先從肝十二指腸韌帶右側(cè)緊貼壺腹部切開漿膜向下鈍性分離，顯露膽囊壺腹及膽囊管，若“三管”關(guān)系不清楚或Calot三角致密粘連難以分離，則先從膽囊底或壺腹開始，分別利用電鉤、刮吸器、超聲刀和縫合器械等采用順行、逆行或順逆結(jié)合的方式完成手術(shù)。

觀察組：在對照組基礎(chǔ)上采用膽道鏡聯(lián)合IOC在困難LC中應(yīng)用：全麻后先解剖顯露Calot三角，確認(rèn)膽囊管、膽總管、肝總管關(guān)系，游離膽囊管和膽囊頸，予鈦夾夾閉膽囊頸與膽囊管交界處，在右側(cè)肋緣下也就是膽囊底部體表投影處用深靜脈置管穿刺入腹腔，將導(dǎo)絲送入，然后沿著導(dǎo)絲將有刻度的靜脈穿刺導(dǎo)管進(jìn)入腹腔，在距肝總管1.0 cm處用剪刀在膽囊管壁上作一橫向或縱向切口，用分離鉗牽引膽囊管切口，將軟質(zhì)導(dǎo)管插入膽囊管內(nèi)2.0 cm，用膽囊造影鉗夾住膽囊管和軟質(zhì)導(dǎo)管固定，以注射器抽盡管內(nèi)空氣，注入生理鹽水確定無滲漏和無空氣后，放好膠片，再對準(zhǔn)造影部位注入25%～35%泛影葡胺，造影并調(diào)整角度攝片，再行困難LC切除術(shù)。常規(guī)四孔法進(jìn)行手術(shù)，先置入腹腔鏡探查了解膽囊炎癥程度和周圍粘連情況，分離粘連后顯露膽囊底，再試行解剖Calot三角。觀察組中膽道鏡用于困難LC中進(jìn)行膽囊內(nèi)尋找膽囊管開口了解膽總管及肝總管，以防止主干損傷及觀察膽囊管有無結(jié)石，若無則采取膽道造影來了解膽管樹結(jié)構(gòu)及有無變異膽道、尤其是對分離型副右膽管的認(rèn)識等。若有，則進(jìn)行膽囊管內(nèi)取石后再進(jìn)行膽道造影，來辨別術(shù)中的膽管損傷。兩組術(shù)中不能過于追求LC成功率而強行鏡下操作，部分患者在出現(xiàn)Mirizzi綜合征II～I(xiàn)V型、術(shù)中膽囊與橫結(jié)腸粘連分離時造成膽腸內(nèi)瘺、膽囊三角區(qū)粘連等情況時，應(yīng)及時進(jìn)行中轉(zhuǎn)開腹，以免造成嚴(yán)重并發(fā)癥。中轉(zhuǎn)開腹采用右側(cè)肋緣下斜切口，順行或逆行法切除。具體見圖1。術(shù)后兩組均給予適當(dāng)?shù)钠鞴僦С种委煛?/p>

圖1 膽道鏡聯(lián)合IOC在困難LC術(shù)中運用的手術(shù)過程圖

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、中轉(zhuǎn)開腹率情況。所有患者術(shù)后隨訪3個月，記錄其并發(fā)癥情況。記錄患者性別、年齡、BMI、是否合并糖尿病、施術(shù)者經(jīng)驗、結(jié)石數(shù)、膽囊管長度、是否有慢性膽囊炎病史等相關(guān)臨床資料。根據(jù)患者術(shù)后是否出現(xiàn)并發(fā)癥分為無并發(fā)癥組和并發(fā)癥組兩個亞組。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、中轉(zhuǎn)開腹率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

隨訪過程中，對照組出現(xiàn)5例膽管損傷，3例膽道感染，2 例腹腔感染，4 例膽總管結(jié)石殘留，總發(fā)生率為15.05%。觀察組出現(xiàn)1 例膽管損傷，2 例膽道感染，1例腹腔感染，總發(fā)生率為4.30%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.659，P=0.023）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

2.3 影響患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的單因素分析

單因素分析顯示，年齡、BMI、是否合并糖尿病、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中是否膽道造影，是否有慢性膽囊炎史均與困難腹腔鏡膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生有關(guān)（P＜0.05）。見表4。

表4 影響患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的單因素分析[例（%）]

2.4 影響患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的多因素分析

多因素Logistic分析表明，年齡＞60歲，合并糖尿病，手術(shù)時間≥40 min，術(shù)中出血量≥70 mL，術(shù)中無膽道造影是困難腹腔鏡膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素（P＜0.05）。見表5。

表5 影響患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的多因素分析

3 討論

LC已成為治療膽囊良性病變的金標(biāo)準(zhǔn)，隨著經(jīng)驗的積累，其手術(shù)適應(yīng)證的范圍也擴(kuò)大，逐步應(yīng)用于一些困難的膽囊切除中[8-9]。困難型LC主要問題是不能清楚了解其膽囊管、膽總管、肝總管的分布情況，從而極易引發(fā)BDI等術(shù)后并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的手術(shù)效果[10-11]。因此，準(zhǔn)確的術(shù)中預(yù)測對預(yù)防BDI的發(fā)生極為重要。本研究通過總結(jié)我科多年困難LC治療經(jīng)驗，為臨床應(yīng)用提供一定的參考。

本研究結(jié)果顯示膽道鏡聯(lián)合IOC在困難LC治療中可降低患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間和中轉(zhuǎn)開腹率。分析其中原因為，膽道鏡聯(lián)合IOC具有清晰直視、辨別能力強的特點，可以掌握整個膽管樹的全貌，分離組織有導(dǎo)航目標(biāo)，從而縮短手術(shù)時間。還可明確膽管內(nèi)是否仍有殘余結(jié)石，有無膽道狹窄、膽道變異等，彌補了傳統(tǒng)常規(guī)LC取石的盲目性，防止主干損傷，同時可觀察膽囊管有無結(jié)石[12-14]。且研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率（4.30%）低于對照組（15.05%）。這說明膽道鏡聯(lián)合IOC在困難LC治療中應(yīng)用可降低并發(fā)癥發(fā)生率，這與吳永豐等[15]研究結(jié)果部分一致。本研究中膽管損傷6 例：1 例膽囊管殘端漏，置ENBD管一周；2 例2型Luschka損傷殘端漏，經(jīng)置腹腔引流管2個月竇道成熟拔管；2 例Luschka1 型術(shù)中膽道造影發(fā)現(xiàn)及時縫扎處理；1例分離型副右膽管低位匯合側(cè)壁損傷予留置T管2個月后拔除均康復(fù)。術(shù)后分析其原因主要為操作者因為炎癥粘連膽囊萎縮對異位膽管的辨認(rèn)不足所致，加之腹腔鏡下缺乏觸覺感，術(shù)中判斷失誤未能及時中轉(zhuǎn)開腹，從而造成損傷。對于急性發(fā)作的膽囊炎，膽囊張力較高，頸部有結(jié)石嵌頓，術(shù)中牽拉難度較大，往往會出現(xiàn)牽拉過度導(dǎo)致膽囊損傷，此時應(yīng)注意及時減壓或?qū)⑶额D結(jié)石取出并及時行經(jīng)膽囊管膽道造影辨認(rèn)膽管樹及異位膽管的解剖結(jié)構(gòu)。

困難型LC膽囊三角處關(guān)系較為復(fù)雜，術(shù)中準(zhǔn)確解剖膽囊三角并辨認(rèn)膽囊三角內(nèi)的異位膽道處是手術(shù)成功的關(guān)鍵[16]。我科醫(yī)師通過大量實行手術(shù)操作，術(shù)后相互學(xué)習(xí)討論，總結(jié)經(jīng)驗認(rèn)為對于膽囊粘連患者，我們可以采用吸引器鈍性刮吸解剖法“辨切辨”后用紗布結(jié)合電勾將粘連組織勾開分離，待膽囊管充分暴露確認(rèn)后結(jié)扎；在患者急性膽囊炎出現(xiàn)水腫時，可以先對膽囊進(jìn)行減壓，用分離鉗將水腫的脂肪組織分離，待膽囊管暴露后再結(jié)扎；對于肝硬化合并門脈高壓側(cè)枝靜脈異常擴(kuò)張的萎縮性膽囊炎患者，由于膽囊縮小，解剖結(jié)構(gòu)已發(fā)生改變，極易導(dǎo)致膽管血管損傷，可以先逆行分離膽囊，暴露后將膽囊大部分切除，隨后在膽囊動脈和膽囊腔內(nèi)開口處結(jié)扎，再使用電凝勾灼燒破壞剩余膽囊腔膽囊內(nèi)膜。若膽總管和肝總管顯示不清晰，最好將膽囊管游離進(jìn)入膽囊，經(jīng)膽囊管膽道造影并確定異常膽管及膽囊管匯入位置后才可對膽囊管處理。剝離膽囊是在處理膽囊動脈時應(yīng)盡量貼近膽囊，避免對右肝管造成損傷。術(shù)中應(yīng)在認(rèn)清解剖結(jié)構(gòu)后才可止血，不能盲目鈦夾夾閉或電凝止血，在把血液吸盡后用紗布將出血部位壓住，隨后采用分離鉗將紗布條邊移開后找到出血點再用鈦夾夾閉，若出血過多無法尋找出血點應(yīng)及時進(jìn)行中轉(zhuǎn)開腹。

本研究多因素Logistic分析表明，年齡＞60歲、合并糖尿病、手術(shù)時間≥40 min、術(shù)中出血量≥70 mL、術(shù)中無膽道造影是其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨立影響因素。分析其中原因為，老年患者由于其年齡較大，體內(nèi)器官功能衰退，手術(shù)耐受能力較差，且老年患者常合并高血壓、腦血管等疾病，肝腎功能都較差，術(shù)后恢復(fù)較慢，因此，極易影響手術(shù)效果。糖尿病患者體內(nèi)糖代謝紊亂，加之機(jī)體免疫功能降低，增大了感染風(fēng)險，從而影響術(shù)后恢復(fù)效果。術(shù)中出血量越大，手術(shù)時間越長，會增加手術(shù)負(fù)擔(dān)，極易引發(fā)膽道感染等并發(fā)癥從而影響治療效果[17]。術(shù)中膽道造影能夠清晰辨別膽道組織，明確膽管樹的全貌，不同于困難型LC時的盲目取石，避免了對主干造成損傷，從而提升了治療效果。

綜上，膽道鏡聯(lián)合IOC在困難LC治療中可降低患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間和中轉(zhuǎn)開腹率，且術(shù)后并發(fā)癥較少。困難LC術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生與患者年齡、是否合并糖尿病、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中有無膽道造影有關(guān)。