腹腔鏡針對(duì)復(fù)雜性膽囊及膽總管結(jié)石術(shù)中的臨床決策及處理技巧

丁維杰，于江，陳斌，王永鑫，步向陽(yáng)，葛忠

（青島大學(xué)附屬青島市市立醫(yī)院 肝膽胰外科，山東 青島 266011）

腹腔鏡手術(shù)是目前治療膽囊及膽總管結(jié)石的主要方式之一，與常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)相比其優(yōu)點(diǎn)愈發(fā)顯著[1]。復(fù)雜性膽囊結(jié)石及膽總管結(jié)石是目前臨床常見(jiàn)的疾病，術(shù)中由于急慢性炎癥、結(jié)石位置及結(jié)構(gòu)變異等原因?qū)е率中g(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥增加[2]。因此，為避免增加患者痛苦、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及醫(yī)療糾紛，術(shù)中處理的方式應(yīng)以安全為第一目的，做出正確的臨床決策及合適的處理。本研究通過(guò)總結(jié)歸納青島市市立醫(yī)院臨床中心的經(jīng)驗(yàn)與技巧，為復(fù)雜性膽囊結(jié)石及膽總管結(jié)石的治療提供切實(shí)可行的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性收集青島市市立醫(yī)院2017年9月至2020年6 月間因膽囊結(jié)石及膽總管結(jié)石行外科干預(yù)患者的病例資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性膽囊炎及膽總管炎；（2）急性化膿壞疽性膽囊炎及急性重癥梗阻性膽管炎（PTGD或PTCD引流后）；（3）慢性萎縮性膽囊炎；（4）既往上腹部手術(shù)史；（5）Mirizzi綜合征。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝內(nèi)膽管結(jié)石；（2）心肺功能差不耐受全身麻醉；（3）自身存在嚴(yán)重疾病，對(duì)手術(shù)有影響。

入組的患者共136例，術(shù)前經(jīng)過(guò)臨床資料、超聲、CT及MRCP明確診斷為復(fù)雜性膽囊結(jié)石及膽總管結(jié)石，同時(shí)根據(jù)CT、實(shí)驗(yàn)室檢查、發(fā)病時(shí)間及既往手術(shù)史進(jìn)行術(shù)前初步評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及難度，并排除手術(shù)禁忌證。其中70.6%（96例）為單純膽囊結(jié)石患者，3.7%（5 例）為單純膽總管結(jié)石患者，25.7%（35 例）為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者。本組所有患者均被告知手術(shù)方式及相關(guān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，患者及家屬表示理解并簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法

所有入組患者均行全身麻醉，取平臥位，按照腹腔鏡膽切膽探常規(guī)3 孔法或4 孔法置入腹腔鏡裝置（即臍下10 mm、劍突下12 mm、右側(cè)肋緣下與鎖骨中線(xiàn)處5 mm、右側(cè)腋前線(xiàn)5 mm），建立氣腹，改頭高腳低位、右高左低位。探查腹腔內(nèi)各臟器情況，根據(jù)術(shù)中情況決定下一步手術(shù)方式。

1.2.1 常規(guī)腹腔鏡下膽囊切除術(shù)：仔細(xì)辨別并解剖膽囊頸管及動(dòng)脈，以?xún)擅禜em-o-lok夾鉗閉膽囊動(dòng)脈，遠(yuǎn)離Hem-o-lok夾貼近膽囊壁將膽囊動(dòng)脈切斷，膽囊頸管并以三枚Hem-o-lok夾鉗閉，保留兩枚，切斷膽囊頸管，將膽囊自膽囊床剝離，切除膽囊。

1.2.2 腹腔鏡下膽切膽探：手術(shù)方法同上，于膽總管中上段處以電鉤縱行切開(kāi)膽總管，長(zhǎng)度約5～10 mm，以劍突下入口入膽道鏡進(jìn)行探查取石。取石結(jié)束T管引流或者一期縫合的選擇應(yīng)嚴(yán)格把握指征。T管縫合應(yīng)遵循“矯枉過(guò)正、上下兼顧、天衣無(wú)縫”的原則，保證T管的通暢及穩(wěn)定。一期縫合時(shí)常規(guī)應(yīng)用3-0/4-0可吸收線(xiàn)單純縫合或“倒刺線(xiàn)”連續(xù)縫合：針距3 mm，邊距2 mm。所有患者均放置肝下負(fù)壓引流。

1.2.3 中轉(zhuǎn)開(kāi)腹：根據(jù)手術(shù)目的可采取右上腹旁正中切口或右肋緣下切口，探查腹腔內(nèi)各臟器情況，按照開(kāi)腹膽囊切除術(shù)或開(kāi)腹膽切膽探手術(shù)規(guī)范進(jìn)行操作，必要時(shí)行膽腸內(nèi)引流術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 全組情況

全組患者共136 例，其中男65 例，女71 例，平均年齡（55±13）歲。全組中88.2%（120 例）的患者為腹腔粘連，11.8%（16 例）的患者為結(jié)石嵌頓。全組中83.8%（114 例）的患者最終在腹腔鏡下完成手術(shù)，16.2%（22 例）的患者因術(shù)中情況中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。

2.2 腹腔粘連組

120例患者入腹腔粘連組，其中炎癥粘連73例，手術(shù)后粘連47例。本組中81.7%（98例）的腹腔粘連患者按照原定手術(shù)方式順利完成，其中腹腔鏡下膽囊切除術(shù)70例，手術(shù)時(shí)間平均為（50±20）min；腹腔鏡下膽總管探查術(shù)28例，術(shù)中根據(jù)手術(shù)情況分別行T管引流或者一期縫合，時(shí)間平均為（120±32）min。但18.3%（22例）的腹腔粘連患者因術(shù)中情況中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，其中10例因胃大部切除術(shù)后膽囊周?chē)みB嚴(yán)重，6 例因膽囊或膽總管術(shù)后膽總管辨別不清，5例因急慢性炎癥導(dǎo)致解剖不清，1例患者因術(shù)中冰凍病理為惡性腫瘤中轉(zhuǎn)開(kāi)腹行膽囊癌根治術(shù)。

2.3 結(jié)石嵌頓組

16 例患者入結(jié)石崁頓組，均由腹腔鏡完成。5例患者因II、III型Mirizzi綜合征行膽道探查，術(shù)中明確膽總管，術(shù)后常規(guī)放置T管，時(shí)間平均為（100±20）min，3 例患者因膽囊頸管結(jié)石嵌頓（位置較高）以“推擠法”防止結(jié)石殘留及進(jìn)入膽總管，2例患者因膽囊頸管結(jié)石嵌頓（頸管開(kāi)口處）行膽總管探查，時(shí)間平均為（75±15）min，5例患者因膽總管結(jié)石嵌頓行膽道碎石及Oddi括約肌球囊擴(kuò)張術(shù)，1 例因膽總管辨別不清導(dǎo)致?lián)p傷行T管引流。

3 討論

膽囊結(jié)石及膽總管結(jié)石是肝膽外科目前最常見(jiàn)的疾病，但患者自身疾病的發(fā)展導(dǎo)致手術(shù)的難度及復(fù)雜程度增加，隨著技術(shù)的不斷提升及“微創(chuàng)”理念的不斷深入，腹腔鏡手術(shù)逐步成為治療的常規(guī)方式，對(duì)于復(fù)雜性膽囊結(jié)石及膽總管結(jié)石的治療同樣有一定的優(yōu)勢(shì)[3]。本臨床中心自1992年6月開(kāi)展腹腔鏡膽囊切除術(shù)開(kāi)始，并逐步開(kāi)展腹腔鏡膽切膽探及相關(guān)手術(shù)，本文通過(guò)對(duì)復(fù)雜性膽囊結(jié)石及膽總管結(jié)石術(shù)中情況進(jìn)行總結(jié)并歸納，圍繞腹腔粘連和結(jié)石嵌頓兩方面進(jìn)行初步的討論，希望可以通過(guò)本臨床中心的經(jīng)驗(yàn)為復(fù)雜性膽囊結(jié)石及膽總管結(jié)石的術(shù)中決策提供新的思路與見(jiàn)解。

3.1 腹腔粘連

腹腔粘連是膽道系統(tǒng)手術(shù)中最常見(jiàn)的情況之一，其粘連原因主要有以下兩種：炎癥和既往手術(shù)粘連（胃部及膽道手術(shù)史為主）。既往認(rèn)為，由于腹腔粘連松解時(shí)可能造成不必要的損傷，無(wú)形中增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[4]，但對(duì)于上述患者腹腔鏡手術(shù)并非是手術(shù)禁忌，本臨床中心對(duì)于此類(lèi)患者首先考慮腹腔鏡探查，術(shù)中根據(jù)情況及時(shí)中轉(zhuǎn)，約83%的患者均由腹腔鏡完成，剩余患者則術(shù)中及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，保證手術(shù)的安全性。

3.1.1 炎癥：對(duì)于炎癥引起的粘連，其粘連程度與發(fā)病時(shí)間有關(guān)[5]，本中心對(duì)于此類(lèi)患者術(shù)中處理遵循“寧傷膽囊、遠(yuǎn)離肝門(mén)”的原則：（1）急性膽囊炎因水腫及化膿性炎癥在手術(shù)過(guò)程中容易出現(xiàn)出血及周?chē)M織粘連（圖1A），但解剖相對(duì)清晰，手術(shù)危險(xiǎn)性相對(duì)降低，粘連松解時(shí)應(yīng)緊貼膽囊壁原位置分離，防止誤傷周?chē)鞴賉6]。（2）慢性膽囊炎尤其是慢性萎縮性膽囊炎易形成胼胝體，導(dǎo)致膽囊三角解剖不清（圖1B、1C），因此處理時(shí)可選擇膽囊后三角入路[4]，同時(shí)明確Hartmann囊位置，并逐漸向膽囊三角解剖，避免損傷膽總管及周?chē)鞴?，若仍不能確定膽囊頸管及膽囊動(dòng)脈時(shí)可逆行切除膽囊，但剝離膽囊至第一肝門(mén)時(shí)應(yīng)確定有無(wú)變異血管及膽管后再行離斷。（3）膽總管的辨別是膽總管探查的首要條件[7-8]，因胼胝體形成包裹膽總管，術(shù)中解剖并暴露膽總管難度較大，可通過(guò)穿刺有無(wú)膽汁明確膽總管位置，若仍尚未確定時(shí)，術(shù)中膽道造影、超聲、ICG熒光染色均可應(yīng)用于膽總管的鑒別，必要時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。

圖1 炎癥粘連

本中心經(jīng)驗(yàn)：若腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)時(shí)間超過(guò)120 min，同時(shí)短時(shí)間內(nèi)手術(shù)不能結(jié)束時(shí)，建議及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。另外若膽總管及膽囊三角均辨別不清時(shí)亦應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。

3.1.2 既往手術(shù)粘連：既往上腹部手術(shù)術(shù)后腹腔粘連是膽道系統(tǒng)常見(jiàn)的情況之一，針對(duì)膽道手術(shù)影響最大的手術(shù)切口一般為：正中切口、旁正中切口、肋緣下切口及反L切口，腹腔粘連大部分位于原切口處，其粘連程度與原手術(shù)的病因有關(guān)，有文獻(xiàn)報(bào)道，胃惡性腫瘤術(shù)后比胃良性疾病術(shù)后（單純穿孔修補(bǔ)術(shù)等）粘連重，前者的切除范圍大，同時(shí)淋巴結(jié)清掃至第XIII組時(shí)對(duì)于此次手術(shù)的影響更明顯，且針對(duì)部分患者術(shù)中或術(shù)后行化療藥沖洗，更易造成粘連的加重[9]。

本中心綜合原手術(shù)病因及手術(shù)切口的部位總結(jié)出以下經(jīng)驗(yàn)。（1）正中切口及旁正中切口：于臍部遠(yuǎn)離原切口右側(cè)2～3 cm處，采用盲穿法或者逐層進(jìn)入的方式置入Trocar進(jìn)行探查，若仍處于粘連帶或者放棄此探查口，可行劍突下偏右側(cè)置入Trocar進(jìn)行探查。在臨床實(shí)踐中，有部分下腹部的手術(shù)因術(shù)前炎癥波及中腹甚至到上腹部，此類(lèi)患者進(jìn)入探查時(shí)也可選擇劍突下口進(jìn)入。（2）反L切口：該切口的手術(shù)方式大多數(shù)對(duì)第一肝門(mén)及周?chē)M(jìn)行相關(guān)操作，因此即便是Trocar置入及探查順利，但由于粘連較重不易分離解剖，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增大，不建議腹腔鏡手術(shù)，應(yīng)及時(shí)開(kāi)腹手術(shù)。（3）肋緣下切口（圖2）：該切口絕大多數(shù)為膽囊術(shù)后，其粘連的嚴(yán)重程度與手術(shù)時(shí)發(fā)病情況及術(shù)中操作有關(guān)，可嘗試性的行腹腔鏡探查，根據(jù)術(shù)中情況及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。

圖2 既往手術(shù)粘連

腹腔鏡的優(yōu)勢(shì)在分解粘連的優(yōu)勢(shì)突顯，因此在處理腹腔粘連時(shí)應(yīng)以主要手術(shù)部位視野為主，分解粘連不應(yīng)擴(kuò)大創(chuàng)面，減少副損傷，對(duì)于部分腸道粘連較重的患者建議行開(kāi)腹手術(shù)，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[10-11]。

3.2 結(jié)石嵌頓

3.2.1 膽囊頸管結(jié)石嵌頓：膽囊頸管結(jié)石嵌頓是發(fā)生急性膽囊炎主要原因之一，因頸管結(jié)構(gòu)的特異性導(dǎo)致結(jié)石嵌頓，進(jìn)而導(dǎo)致急性膽囊炎的發(fā)生，同時(shí)術(shù)中不易取凈結(jié)石[12-13]。

本中心在術(shù)中根據(jù)結(jié)石位置及松緊度分為以下四種情況：（1）結(jié)石位置較高且較為松弛時(shí)（圖3），解剖出膽囊頸管后于頸管遠(yuǎn)端絲線(xiàn)結(jié)扎防止結(jié)石進(jìn)入膽總管，嚴(yán)禁Hem-o-lok夾夾閉，易造成結(jié)石殘留，應(yīng)用“推擠法”：使用分離鉗或者直角鉗由遠(yuǎn)端向近端推擠，直至結(jié)石進(jìn)入Hartmann囊。（2）結(jié)石位于頸管中下段且嵌頓，常規(guī)剝離膽囊但不離斷膽囊頸管，牽引膽囊，應(yīng)用“直接取石法”：于頸管中段縱行剖開(kāi)，“推擠法”顯露結(jié)石，利用分離鉗或者直角鉗入頸管取出結(jié)石，頸管斷端縫扎。（3）結(jié)石嵌頓于頸管開(kāi)口處，可“直接取石法”嘗試取出，對(duì)于膽囊頸管大于0.6 cm的患者亦可將膽道鏡經(jīng)膽囊頸管取石（圖4），此類(lèi)患者無(wú)法應(yīng)用Hem-o-lok夾夾閉頸管，應(yīng)采用腹腔鏡下縫扎，若取石困難必要時(shí)行膽總管切開(kāi)探查。（4）Mirizzi綜合征是膽囊結(jié)石的特殊類(lèi)型，并非腹腔鏡手術(shù)的禁忌證，I型可常規(guī)解剖膽囊頸管，直至受壓膽管完全恢復(fù)，解除壓迫，同時(shí)暴露肝膽管，無(wú)明顯殘留結(jié)石時(shí)無(wú)需探查膽總管。術(shù)中明確II、III型Mirizzi綜合征形成肝總管-膽囊瘺時(shí)，必須探查膽總管，同時(shí)放置T管，嚴(yán)禁行膽總管一期縫合，避免膽總管狹窄。

圖3 “推擠法”處理膽囊頸管嵌頓結(jié)石

圖4 膽道鏡經(jīng)膽囊頸管取石

3.2.2 膽總管結(jié)石嵌頓：膽總管嵌頓結(jié)石是腹腔鏡膽切膽探的難點(diǎn)之一，腹腔鏡雖然對(duì)于部分膽道系統(tǒng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)愈加顯著，但對(duì)于膽總管結(jié)石的處理相對(duì)不足，一方面因?yàn)榭臻g及位置的局限性導(dǎo)致術(shù)中膽道鏡進(jìn)入及結(jié)石取出難度增加，另一方面由于部分結(jié)石嵌頓于十二指腸開(kāi)口處，因其位置較低及長(zhǎng)期嵌頓Oddi括約肌功能難以判別，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生有所升高[14-15]。

因此，本中心在嵌頓結(jié)石時(shí)一般應(yīng)用以下三種方式：（1）嘗試取石網(wǎng)籃取石，此法的成功率與結(jié)石嵌頓的位置及松緊程度有關(guān)。（2）腹腔鏡器械取石存在一定的困難，因此術(shù)中可通過(guò)調(diào)節(jié)劍突下Trocar位置靠近膽總管切口（保持Trocar的斜面對(duì)向切口），降低氣腹壓力，調(diào)節(jié)Trocar口進(jìn)入取石鉗取石，此法看似簡(jiǎn)單，但對(duì)于膽總管切開(kāi)的位置、Trocar位置、氣腹壓力及手術(shù)者操作與經(jīng)驗(yàn)有一定的要求。（3）嘗試鈥激光或者液電碎石，絕大多數(shù)的結(jié)石可通過(guò)碎石后取出（圖5C）。

圖5 結(jié)石嵌頓取石法

Oddi括約肌的狹窄是膽總管結(jié)石嵌頓后的常見(jiàn)并發(fā)癥，術(shù)中見(jiàn)乳頭肌無(wú)開(kāi)閉、注水未見(jiàn)通過(guò)，可行膽道鏡直視下球囊擴(kuò)張，球囊擴(kuò)張器與膽道鏡伴行進(jìn)入膽管，直視下進(jìn)入開(kāi)口處，使擴(kuò)張器遠(yuǎn)端通過(guò)括約肌進(jìn)入十二指腸，括約肌位于擴(kuò)張器中部時(shí)充氣持續(xù)5 min，視擴(kuò)張程度決定是否再次行擴(kuò)張（圖5A、5B）。

對(duì)于復(fù)雜性膽囊結(jié)石及膽總管結(jié)石的術(shù)中決策與處理是手術(shù)成功的基礎(chǔ)，任何一例患者的病情大多數(shù)存在著一定的難度。因此，要求術(shù)者在術(shù)前通過(guò)影像學(xué)資料及患者病情變化綜合考慮術(shù)中難易程度；同時(shí)術(shù)中處理始終明確操作的目的及方向，避免過(guò)度操作造成不必要的損傷。腹腔鏡對(duì)于膽石癥的處理并非一成不變，具體情況具體分析，本中心通過(guò)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐所得出的經(jīng)驗(yàn)希望對(duì)于此類(lèi)患者的治療提供有效的參考。