膽總管十二指腸瘺繼發(fā)急性膽管炎ERCP診治一例

【關(guān)鍵詞】 膽總管十二指腸瘺;內(nèi)鏡下逆行膽胰管造影術(shù);急性膽管炎

中圖分類號：R657.4?? 文獻標(biāo)志碼：B?? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2021.04.017

膽總管十二指腸瘺（choledochoduodenal fistula，CDF）是一種特殊形式的膽腸內(nèi)瘺，為連接膽總管及十二指腸之間的病理性通道，其發(fā)病率較低，因膽道感染表現(xiàn)就診，由于臨床表現(xiàn)不典型，且部分影像學(xué)檢查無法直接確診，往往造成診斷較為困難，極易誤診?，F(xiàn)報道我院一例膽總管十二指腸瘺繼發(fā)急性膽管炎，經(jīng)內(nèi)鏡下診治-逆行膽胰管造影術(shù)（ERCP）膽管引流，最終明確診斷，病情獲得顯著緩解的患者。

1 病例介紹

患者52歲，男性，因間斷上腹痛10年，加重伴發(fā)熱、眼黃3天，于2020年9月14日就診我院，腹痛于進食油膩食物后誘發(fā)，伴畏寒、發(fā)熱，自測體溫最高可達39攝氏度，伴尿黃、皮膚及鞏膜黃染。既往10年前因上消化道出血于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)十二指腸球部潰瘍（A1期），當(dāng)時予PPI抑酸、護胃治療，癥狀緩解后出院，此后未規(guī)律及規(guī)范診治。否認高血壓、糖尿病及冠心病。本次入院后查體，體溫：38.5℃，脈搏：92次/分，呼吸：19次/分，皮膚及鞏膜黃染，右上腹壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音4次/分，雙下肢無水腫。輔助檢查，血常規(guī)：WBC 9.4×109/L， Hb 156? g/L，Plt 157×1099/L;超敏C反應(yīng)蛋白：131.3 mg/dL;肝功能：AST 78 U/L，ALT 95 U/L，T Bil 166.00 μmol/L，D Bil 99.70 μmol/L，ALK-P 112.90 U/L，GGT 506.30 U/L，血淀粉酶及脂肪酶無異常;上腹平掃CT提示：膽囊多發(fā)結(jié)石伴急性膽囊炎;膽總管下段多發(fā)泥沙樣小結(jié)石伴肝內(nèi)外膽管及膽總管異常擴張。膽總管橫徑可達2.5 cm。入院后予禁食水、頭孢哌酮鈉與舒巴坦鈉（舒普深）抗感染、還原型谷胱甘肽護肝及輸液治療后腹痛緩解，未出現(xiàn)發(fā)熱，隔日復(fù)查肝功能提示轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素較前下降。第3天安排上腹部磁共振（平掃+增強）聯(lián)合胰膽管成像（MRI+MRCP）檢查，提示：膽囊泥沙狀結(jié)石伴急性膽囊炎;膽總管胰腺段泥沙狀結(jié)石。根據(jù)急性膽道感染東京指南（2018版）[1]，診斷膽總管結(jié)石伴急性膽管炎、膽囊多發(fā)結(jié)石伴急性膽囊炎，有行ERCP指征。為解除膽總管下段梗阻，明確膽管擴張原因，與患者及家屬溝通后，入院后第5天安排 ERCP診治：十二指腸鏡進入食道、胃未見明顯異常，順利通過幽門口至十二指腸球部，見球部變形、黏膜充血水腫，同時前壁見一處瘺口，見褐色液體流出（見圖1）。見球-降交界處瘢痕造成管腔狹窄，反復(fù)嘗試進鏡，無法順利進鏡至降部，考慮瘺口是既往球部潰瘍穿破至膽總管造成，為保障患者安全，避免穿孔等并發(fā)癥，不勉強進鏡至降部，遂予造影導(dǎo)管帶導(dǎo)絲在瘺口處行插管，導(dǎo)絲順利進入膽總管至右側(cè)肝內(nèi)膽管內(nèi)，注入造影劑后見膽總管擴張明顯，直徑可達2.5 cm，膽總管內(nèi)可見充盈缺損（結(jié)石）（見圖2）。予患者留置7.0 cm 7.0 FrCook雙豬尾塑料支架，見膽汁引流通暢（見圖3、圖4）。術(shù)后恢復(fù)良好，無并發(fā)癥出現(xiàn)，持續(xù)予抗感染等治療，生命體征平穩(wěn)，無腹痛、發(fā)熱，復(fù)查血常規(guī)、超敏C反應(yīng)蛋白、肝功能轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素均下降至正常，患者順利出院，安排患者至我院肝膽外科門診進行后續(xù)治療。

2 討? 論

膽總管十二指腸瘺是連接膽總管及十二指腸之病理性通道，造成CDF的病因與膽總管結(jié)石、消化道潰瘍、壺腹部腫瘤等相關(guān)，且可由十二指腸處逆行感染至膽總管，造成患者出現(xiàn)發(fā)熱、右上腹痛、黃疸Charcot三聯(lián)征的急性膽管炎表現(xiàn)而就診[2]。在ERCP開展之前，CDF臨床上報道較少，且大多是由消化道影像學(xué)檢查無意中得知，部分CDF患者甚至無臨床體征，進而增加確診難度。CDF多數(shù)因膽總管結(jié)石嵌頓于膽總管下端生理性狹窄處，持續(xù)的結(jié)石壓迫導(dǎo)致十二指腸主乳頭開口至十二指腸主乳頭上方皺襞區(qū)域間黏膜薄弱，結(jié)石穿出，造成病理性通道生成。CDF根據(jù)Ikeda分成2型，第一型為瘺口位于乳頭開口近側(cè)縱行皺襞的十二指腸內(nèi)壁;第二型為瘺口位于乳頭開口近側(cè)縱行皺襞上方的橫行皺襞內(nèi)[3]。但有關(guān)十二指腸球部潰瘍穿透到膽總管造成的CDF報道少見[4]，此類CDF因十二指腸球部管壁薄且為潰瘍好發(fā)部位，其后方有膽總管、肝門靜脈、胃十二指腸動脈等重要解剖位置，如潰瘍侵犯到后方膽總管，可造成十二指腸膽總管瘺[5]。但隨著PPI等抑酸藥物的應(yīng)用及幽門螺桿菌的根除，球部潰瘍也相應(yīng)減少，此類CDF在臨床上已不常見。當(dāng)腹部CT、腹部平片及腹部彩超檢查提示膽管積氣，或用上消化道鋇餐檢查見膽總管、肝內(nèi)膽管內(nèi)鋇劑殘留，都需警惕患者膽總管十二指腸瘺的可能。文獻報道中提及，雖然膽管積氣對于CDF診斷有幫助，但也只在14%～22%的CDF患者中發(fā)現(xiàn)[6]。故最終確診，需仰賴ERCP：利用十二指腸鏡側(cè)視功能，直接觀察十二指腸主乳頭及瘺口情況。ERCP優(yōu)勢在于可直接對瘺管進行插管后造影，了解膽道情況，若從十二指腸主乳頭插管并造影，則可見造影劑從瘺口滲出至十二指腸腔，了解瘺口和十二指腸腔情況。至今，CDF治療上仍無明確指南可參照，但若CDF患者反復(fù)出現(xiàn)膽道系統(tǒng)的感染，如急性膽管炎，同時合并膽道結(jié)石，需建議患者采用膽管-空腸吻合術(shù)的外科治療。有部分報道指出利用內(nèi)鏡下鈦夾封閉術(shù)夾閉十二指腸球部瘺口達到封堵治療，取得一定的效果[3]。

綜上所述，本患者既往十二指腸球部潰瘍病史10年，未規(guī)范治療，本次入院有發(fā)熱、上腹痛、黃疸等急性膽管炎表現(xiàn)，腹部CT及MRI均未提示CDF可能，但經(jīng)ERCP瘺管造影及膽總管雙豬尾塑料支架引流后，最終明確病況并改善膽管梗阻及感染，術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生，建議患者在肝膽外科保持后續(xù)定期追蹤隨訪，如反復(fù)出現(xiàn)膽系感染，需及時手術(shù)治療。

參考文獻

[1] ?KIRIYAMA S，KOZAKA K，TAKADA T，et al.Tokyo Guidelines 2018：diagnostic criteria and severity grading of acute cholangitis （with videos）[J].J Hepatobiliary Pancreat Sci，2018，25（1）：17-30.

[2] ?AKAYDIN M，DEMIRAY O，F(xiàn)ERLENGEZ E，et al.Importance of spontaneous choledochoduodenal fistulas detected during ERCP procedure[J].Indian J Surg，2018，80（3）：216-220.

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[5] ?李保軍，張學(xué)東，牛曉光.上消化道鋇劑造影診斷十二指腸球部膽總管瘺一例[J].臨床誤診誤治，2011，24（7）：34.

[6] ?DADZAN E，AKHONDI H.Choledochoduodenal fistula presenting with pneumobilia in a patient with gallbladder cancer：a case report[J].J Med Case Rep，2012，6：61.

（收稿日期：2021-02-02 修回日期：2021-03-20）

（編輯：王琳葵 梁明佩）

作者簡介：翁裕杰，男，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，研究方向：消化內(nèi)鏡。E-mail：13388359036@163.com

[本文引用格式]翁裕杰.膽總管十二指腸瘺繼發(fā)急性膽管炎ERCP診治一例[J].右江醫(yī)學(xué)，2021，49（4）：318-320.