防己黃芪湯聯(lián)合熱水坐浴治療良性前列腺增生術(shù)后留置尿管相關(guān)性膀胱過度活動癥療效研究

李仁武,李 思,申正日,劉寶利

(北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院腎病科,北京 101300)

良性前列腺增生(Benign prostatic hyperplasia，BPH)屬于泌尿外科的常見病，60歲以上男性發(fā)病率高達(dá)80%，隨著BPH發(fā)病率不斷增高，BPH術(shù)后留置尿管相關(guān)性膀胱過度活動癥的發(fā)生率亦呈現(xiàn)升高趨勢，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。此類膀胱過度活動癥是由于術(shù)后長時間留置尿管，導(dǎo)致患者膀胱壁敏感性增高、逼尿肌穩(wěn)定性降低、尿道括約肌功能異常，膀胱充盈期間逼尿肌發(fā)生非自主性收縮，膀胱壁感覺過敏，出現(xiàn)尿急、尿頻等癥狀，嚴(yán)重者可增加急迫性尿失禁的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。因此，有效改善患者逼尿肌功能對緩解病情、提高患者生活質(zhì)量具有重要意義。目前，臨床主要采用M受體阻滯劑治療BPH術(shù)后留置尿管相關(guān)性膀胱過度活動癥，但存在口干、頭暈等諸多不良反應(yīng)，且療程較長，患者依從性較差[3-4]。中醫(yī)學(xué)將膀胱過度活動癥歸屬于“淋證”范疇，治療該病標(biāo)本兼治、整體調(diào)節(jié)，可有效改善患者的臨床癥狀及生活質(zhì)量，具有良好的應(yīng)用前景[5-7]。鑒于此，本研究觀察防己黃芪湯聯(lián)合熱水坐浴治療BPH術(shù)后留置尿管相關(guān)性膀胱過度活動癥的療效及對逼尿肌功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月至2019年3月收治的98例BPH術(shù)后留置尿管相關(guān)性膀胱過度活動癥患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對照組，每組49例。對照組：年齡42～78歲，平均(57.78±4.27)歲；BPH病程2～14年，平均(7.18±2.32)年；平均手術(shù)時間(105.63±34.02)min；平均留置導(dǎo)尿管時間(7.41±2.14) d；平均前列腺重量(72.14±11.25)g。研究組：49例，年齡41～79歲，平均(57.93±4.08)歲；BPH病程1～15年，平均(7.01±2.44)年；平均手術(shù)時間(103.48±35.17)min；平均留置導(dǎo)尿管時間(7.62±2.38)d；平均前列腺重量(72.35±11.36)g。兩組患者平均年齡、BPH病程、手術(shù)時間、留置導(dǎo)尿管時間、前列腺重量等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：BPH患者經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)(Transurethral prostatectomy，TURP)術(shù)后常規(guī)治療4 d拔除導(dǎo)尿管后存在膀胱過度活動癥，膀胱過度活動癥診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[8]制定。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且中醫(yī)辨證為脾腎氣虛證。主證：小便頻數(shù)、淋漓不盡、腰膝酸軟、神疲乏力；次證：下腹部或尿道有下墜感、少氣懶言、面色萎黃、納呆；舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡40～80歲者；術(shù)前未服用過鈣離子通道拮抗劑、M受體阻滯劑等影響膀胱逼尿肌收縮的藥物者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并前列腺癌者；合并膀胱尿道外傷者；合并心腦肝腎功能異常者；合并神經(jīng)源性膀胱者；合并膀胱頸硬化癥、尿路結(jié)石者；逼尿肌無收縮力者；對本研究所用藥物過敏者；依從性差，不配合研究者。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：拔除導(dǎo)尿管后，予酒石酸托特羅定片(規(guī)格2 mg，國藥準(zhǔn)字H20000602)口服，4 mg/次，1次/d，連續(xù)治療1周。

1.2.2 研究組：在對照組治療基礎(chǔ)上加用防己黃芪湯聯(lián)合熱水坐浴治療。熱水坐?。簻?zhǔn)備好專用坐浴盆并放置于平穩(wěn)位置，調(diào)節(jié)水溫，維持在40 ℃左右，以患者可耐受為宜，水中添加適量食鹽，每次坐浴時間30 min，1次/d。防己黃芪湯組方：黃芪15 g，防己12 g，炒白術(shù)9 g，甘草6 g，生姜4片，大棗1枚。隨證加減：腎陽虛者加菟絲子、肉桂；伴脾虛者加黨參；伴氣滯血瘀者加牛膝、丹皮、當(dāng)歸。1劑/d，水煎取汁300 ml，每日分早晚2次溫服，連續(xù)治療1周。

1.3 觀察指標(biāo) 中醫(yī)癥狀積分：包括小便頻數(shù)、淋漓不盡、腰膝酸軟、神疲乏力，每項(xiàng)評分0～6分，分別代表無(0分)、輕度(2分)、中度(4分)、重度(6分)，積分越高癥狀越嚴(yán)重。逼尿肌功能：采用全自動尿動力檢測儀測定膀胱最大容量、逼尿無抑制收縮次數(shù)、膀胱順應(yīng)性、最大尿流率。膀胱過度活動癥評分(Overactive Bladder Syndrome Score，OABSS)：包括白天排尿次數(shù)、夜間排尿次數(shù)、尿失禁次數(shù)及尿急次數(shù)，其中白天排尿次數(shù)0～3分、夜間排尿次數(shù)0～4分、尿失禁次數(shù)0～5分、尿急次數(shù)0～6分，分值越高臨床癥狀越嚴(yán)重。生活質(zhì)量(Quality of Life，QOL)評分：按照目前排尿情況評價生活質(zhì)量，總分0～6分，分值越高生活質(zhì)量越差，治療3個月后電話及門診隨訪獲得QOL評分。不良反應(yīng)：統(tǒng)計(jì)兩組治療過程中頭暈、乏力、口干等不良反應(yīng)。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)中醫(yī)癥狀、OABSS評分及尿流率判定。治愈：治療后尿急、尿頻、尿痛等癥狀消失，OABSS評分下降>75%，尿流率>20 ml/s；顯效：治療后尿急、尿頻、尿痛等癥狀明顯緩解，50%15 ml/s，可自主控制排尿；有效：治療后尿急、尿頻、尿痛等癥狀有所緩解，20%10 ml/s；無效：治療后尿急、尿頻、尿痛等癥狀未緩解或加重，OABSS評分下降≤20%或上升，尿流率≤10 ml/s。治療總有效率=治愈率+顯效率+有效率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 治療前，兩組患者小便頻數(shù)、淋漓不盡、腰膝酸軟、神疲乏力積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后，兩組患者各積分較治療前均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且研究組各項(xiàng)積分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較(分)

2.2 兩組患者治療前后逼尿肌功能比較 治療前，兩組患者膀胱最大容量、逼尿無抑制收縮次數(shù)、膀胱順應(yīng)性、最大尿流率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后，兩組患者以上各指標(biāo)均較治療前顯著改善，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；且研究組改善程度優(yōu)于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后逼尿肌功能比較

2.3 兩組患者治療前后膀胱過度活動癥評分比較 治療前，兩組患者白天排尿次數(shù)、夜間排尿次數(shù)、尿失禁次數(shù)及尿急次數(shù)評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后，兩組患者白天排尿次數(shù)、夜間排尿次數(shù)、尿失禁次數(shù)、尿急次數(shù)評分均較治療前下降，組內(nèi)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。治療后研究組白天排尿次數(shù)、夜間排尿次數(shù)、尿失禁次數(shù)、尿急次數(shù)評分均低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后OABSS評分比較(分)

2.4 兩組患者治療前后QOL評分比較 治療前兩組患者QOL評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后3個月，兩組QOL評分均下降，組內(nèi)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且研究組QOL評分低于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后QOL評分比較(分)

2.5 兩組患者臨床療效比較 治療后，研究組總有效率95.92%(47/49)高于對照組77.55%(38/49)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.6 兩組患者不良反應(yīng)比較 治療期間，研究組出現(xiàn)乏力1例，口干1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為4.08%。對照組出現(xiàn)頭暈1例，乏力1例，口干1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.12%。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.358，P>0.05)。

3 討 論

BPH術(shù)后留置尿管相關(guān)性膀胱過度活動癥發(fā)病原因較為復(fù)雜，主要與尿道括約肌功能下降、逼尿肌功能不穩(wěn)定、膀胱壁感覺過敏有關(guān)、長時間留置尿管尿道感染及損傷風(fēng)險(xiǎn)增加等相關(guān)，膀胱充盈期間逼尿肌發(fā)生非自主性收縮是患者發(fā)生尿急、尿頻等癥狀的直接原因，因此有效改善患者逼尿肌功能對于緩解患者病情具有重要意義[10]。目前，西醫(yī)主要針對減少逼尿肌非自主性收縮進(jìn)行治療，其中最常見的藥物為M受體阻滯劑，其可抑制患者膽堿能神經(jīng)，緩解逼尿肌不穩(wěn)定收縮，進(jìn)而改善膀胱感覺功能[11]。托特羅定是一種高效、非選擇性M受體阻滯劑，可有效降低BPH術(shù)后留置尿管相關(guān)性膀胱過度活動癥患者逼尿肌興奮性，改善逼尿肌收縮功能，有效緩解患者臨床癥狀，但治療過程中存在諸多不良反應(yīng)，限制其應(yīng)用[12]。因此，積極尋找BPH術(shù)后留置尿管相關(guān)性膀胱過度活動癥的安全有效治療方式，對于改善患者預(yù)后具有重要意義。隨著中醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，中醫(yī)藥被廣泛應(yīng)用于BPH術(shù)后留置尿管相關(guān)性膀胱過度活動癥的臨床治療中，且安全有效。

中醫(yī)學(xué)中并無膀胱過度活動癥病名，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)歸屬于“淋病”“小便遺溺”“勞淋”等范疇，如《素問·六元正紀(jì)大論》記載：“凡此少陰司天之政，二之氣，其病淋，……小便黃赤，甚則淋”。中醫(yī)認(rèn)為，膀胱過度活動癥病機(jī)在于脾腎氣虛，腎司開闔，腎氣虧虛，氣化失常，膀胱開闔無常，出現(xiàn)尿頻、尿急、小便不利等癥狀；脾居中焦，為氣機(jī)升降之樞紐，若脾氣虛損，氣化失司，升降無權(quán)，氣虛下陷，固攝無力，膀胱氣化開闔無常，出現(xiàn)小便頻數(shù)等癥狀。由此可見，膀胱過度活動癥的治療原則以益腎健脾、益氣通淋為主[13]。防己黃芪湯出自《金匱要略》，具有健脾利水、益氣祛風(fēng)的功效，主治小便不利、氣虛水腫[14]。本研究采用防己黃芪湯進(jìn)行治療，方中黃芪為君藥，可健脾利尿、補(bǔ)氣固表；防己為臣藥，可祛風(fēng)行水，與黃芪配伍增強(qiáng)補(bǔ)氣利水之功效；白術(shù)為佐藥，可健脾勝濕，與黃芪配伍增強(qiáng)益氣固表之功效；甘草為使藥，可培土和藥；大棗、生姜調(diào)和營衛(wèi)。諸藥合用，共奏益氣健脾、行氣利水等功效，使脾氣健運(yùn)，水道通利，有效緩解患者尿急、尿頻、尿痛等癥狀。熱水坐浴是一種無創(chuàng)治療方法，具有操作簡便、經(jīng)濟(jì)實(shí)用等優(yōu)點(diǎn)，通過熱效應(yīng)作用于盆底肌和相關(guān)器官，促進(jìn)血液與淋巴液循環(huán)，放松盆底肌，加快炎癥吸收，減輕炎癥反應(yīng)對膀胱平滑肌的刺激，增加逼尿肌穩(wěn)定性，進(jìn)而緩解臨床癥狀，促進(jìn)身體恢復(fù)[15-16]。

本研究發(fā)現(xiàn)，西藥聯(lián)合防己黃芪湯加熱水坐浴治療的總有效率高于單用西藥治療者；膀胱最大容量、逼尿無抑制收縮次數(shù)、膀胱順應(yīng)性、最大尿流率改善程度均優(yōu)于單用西藥治療者；中醫(yī)癥狀積分、白天排尿次數(shù)、夜間排尿次數(shù)、尿失禁次數(shù)及尿急次數(shù)評分均低于單用西藥治療者。本研究結(jié)果表明，在西藥治療基礎(chǔ)上，加用防己黃芪湯聯(lián)合熱水坐浴可更好的改善逼尿肌功能，減輕膀胱過度活動癥癥狀，具有更好的療效，且安全性較好。鈣離子通道激活會增強(qiáng)逼尿肌興奮性，防己主要成分粉防己堿具有鈣離子通道阻滯作用，可有效降低膀胱平滑肌收縮力，此外粉防己堿還可減少出口梗阻膀胱膠原纖維增生[17]；黃芪水提物能夠增加心鈉肽的活性，發(fā)揮利尿作用，其主要成分黃芪多糖還可增強(qiáng)機(jī)體免疫功能[18]；白術(shù)主要活性成分蒼術(shù)酮可通過抑制腎小管對電解質(zhì)重吸收影響尿液排泄，發(fā)揮利尿作用[19]，同時白術(shù)多糖具有增強(qiáng)機(jī)體免疫功能作用。菟絲子主要活性成分菟絲子黃酮能夠促進(jìn)下丘腦-垂體-性腺軸，具有增強(qiáng)免疫功能的作用[20]。肉桂主要活性成分肉桂多糖能夠增強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能，提高巨噬細(xì)胞吞噬炭粒的能力[21]。黨參的主要活性成分黨參多糖及當(dāng)歸的主要活性成分當(dāng)歸多糖均具有提高機(jī)體免疫功能的作用[22-23]。熱水坐浴是常用的中醫(yī)外治方法，40 ℃水溫坐浴可促進(jìn)局部血液循環(huán)，增強(qiáng)防己黃芪湯的功效，提高臨床療效。另外，40 ℃水溫坐浴通過溫?zé)岽碳た山档蜕窠?jīng)興奮性、減輕局部神經(jīng)末梢壓力，使肌肉組織得到松弛，從而改善膀胱過度活動癥癥狀。此外，本研究結(jié)果還顯示，防己黃芪湯聯(lián)合熱水坐浴治療對患者生活質(zhì)量有明顯改善作用，這可能與住院期間患者的膀胱過度活動癥得到及時改善有關(guān)。

防己黃芪湯聯(lián)合熱水坐浴治療BPH術(shù)后留置尿管相關(guān)性膀胱過度活動癥療效較好，可降低中醫(yī)癥狀積分，改善逼尿肌功能、膀胱過度活動癥癥狀，提高生活質(zhì)量，且安全性較好。