扶正祛邪方對(duì)三陰性乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移及免疫功能的影響

陳瑋黎,薛曉紅,李思雨,張馨月,沙珊焱,陸 清

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,上海 200437)

乳腺癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率以每年2%～3%的速度持續(xù)增長，居于女性惡性腫瘤的首位[1]。三陰性乳腺癌(Triple-negetive breast cancer,TNBC)是根據(jù)雌激素受體(Estrogen receptor,ER)、孕激素受體(Progesterone receptor,PR)、人表皮生長因子受體2(Human epidermal growth factor receport 2,HER-2)表達(dá)陰性或熒光原位雜交檢測(cè)基因無擴(kuò)增來定義的[2]。TNBC在我國的發(fā)病率為23.8%，約占乳腺癌的15%～20%[3-5]。有研究報(bào)道本病在國內(nèi)的5年生存率為79.18%[6]。目前，由于缺乏明確的預(yù)后標(biāo)志物和有效治療靶點(diǎn)，化療仍是TNBC的主要治療方法[7-8]。但化療藥物難免會(huì)損傷患者正常的機(jī)體組織，降低患者的免疫功能。中醫(yī)治療乳腺癌已有數(shù)千年的歷史,中藥可以通過調(diào)節(jié)免疫功能預(yù)防乳腺癌的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，同時(shí)聯(lián)合西藥應(yīng)用可減毒增效[9]。由于缺乏有效的維持性治療方法，多數(shù)TNBC患者傾向在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上輔以中藥治療。大量研究證實(shí)，中醫(yī)藥在TNBC化療期減毒增效、化療后調(diào)節(jié)免疫功能、維持期預(yù)防復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移以及延長生存時(shí)間方面都有較好效果[10-11]。因此，中醫(yī)藥治療正逐步成為TNBC綜合治療的重要環(huán)節(jié)。本研究在辨證論治的基礎(chǔ)上，通過回顧性隊(duì)列分析的方法，探討扶正祛邪方對(duì)TNBC術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移及免疫水平的影響，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究采用回顧性隊(duì)列研究，選取2010年4月至2017年12月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的151例TNBC患者為研究對(duì)象，入選者均為手術(shù)治療者。根據(jù)是否服用扶正祛邪方分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組：47例；年齡29～79歲，平均(30.20±5.74)歲；有家族史患者4例；臨床分期0期者1例、Ⅰ期12例、Ⅱ期29例、Ш期5例。觀察組：104例；年齡28～78歲，平均(52.76±5.25)歲；有家族史患者8例；臨床分期0期者2例、Ⅰ期35例、Ⅱ期56例、Ш期11例。兩組患者的年齡、家族史、病理分期比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究內(nèi)容符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，所有患者均對(duì)本研究知情且自愿簽署同意書。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范》[7]中乳腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)組織病理學(xué)確診，免疫組化顯示ER<1%、PR<1%及HER-2(0或1+)原位熒光檢測(cè)無擴(kuò)增者；術(shù)后新確診的TNBC者；估計(jì)生存時(shí)間>6個(gè)月者；無嚴(yán)重器質(zhì)性或功能性疾病，無藥物及食物過敏者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他腫瘤患者；參加其他藥物試驗(yàn)者；累計(jì)停藥時(shí)間>6個(gè)月者。

1.2 治療方法 兩組患者均根據(jù)美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南進(jìn)行手術(shù)治療，根據(jù)病情選用乳房單純切除術(shù)加腋窩前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)、乳房保乳術(shù)加腋窩前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)、乳腺癌改良根治術(shù)等方式。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行定期隨訪，截至2020年12月30日，觀察組失訪7例；對(duì)照組失訪2例。

1.2.1 對(duì)照組：術(shù)后化療包括表柔比星加環(huán)磷酰胺加多西他賽、多西他賽加環(huán)磷酰胺等；根據(jù)患者腫瘤大小、淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移、是否行保乳手術(shù)等具體情況進(jìn)行放療。

1.2.2 觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上予扶正祛邪方治療。方藥組成：黃芪、石見穿各30 g，黨參、莪術(shù)各15 g，白芍12 g，柴胡9 g。參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[12]及《中醫(yī)證候規(guī)范》[13]隨癥加減：肝氣郁結(jié)證加川楝子12 g，延胡索30 g；沖任失調(diào)者加女貞子10 g，仙靈脾、肉蓯蓉各15 g；余毒未清者加半枝蓮、龍葵各15 g，全蝎3 g，地龍6 g；氣血虧虛者加當(dāng)歸、黃精各12 g，仙鶴草30 g。每劑水煎至200 ml，早晚各100 ml，飯后30 min服用，1劑/d，服用6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 生存及復(fù)發(fā)情況：分別對(duì)兩組患者生存情況進(jìn)行比較，主要包括無病生存期(Disease-free survival,DFS)以及總生存期(Over-all survival,OS)。比較兩組患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率及病死率。復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率=復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移例數(shù)/總例數(shù)×100%。病死率=死亡例數(shù)/總例數(shù)×100%。免疫功能：治療前及治療后6個(gè)月，采集兩組患者外周血，選擇流式細(xì)胞檢測(cè)兩組患者血清CD3+、CD4+、CD8+水平，計(jì)算CD4+/CD8+值。中醫(yī)證候積分：依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[12]的中醫(yī)證候積分判定，將煩躁易怒、倦怠乏力、脅肋脹痛、口苦癥狀由輕到重評(píng)為0～3分，記錄兩組患者治療前及治療后6個(gè)月的中醫(yī)證候積分。不良反應(yīng)發(fā)生情況：主要對(duì)兩組患者的腹瀉以及肝功能異常情況進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者生存及復(fù)發(fā)情況比較 觀察組OS(112.27±3.57)個(gè)月、DFS(110.16±3.94)個(gè)月，對(duì)照組OS(91.27±6.80)個(gè)月、DFS(88.53±7.10)個(gè)月。觀察組患者OS、DFS均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見圖1、2。觀察組共97例完成隨訪，其中復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移17例(17.53%)、死亡16例(16.49%)。對(duì)照組共45例完成隨訪，其中復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移15例(33.33%)、死亡14例(31.11%)。觀察組患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率以及病死率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

圖1 兩組患者OS比較

2.2 兩組患者治療前后T淋巴細(xì)胞亞群水平比較 治療前，兩組患者CD3+、CD4+及CD4+/CD8+比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后，觀察組外周血CD4+、CD4+/CD8+均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

圖2 兩組患者DFS比較

表1 兩組患者治療前后T淋巴細(xì)胞亞群比較

2.3 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 治療后，觀察組煩躁易怒、倦怠乏力、脅肋脹痛、口苦的中醫(yī)證候積分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較(分)

2.4 兩組患者的不良反應(yīng)比較 治療期間，觀察組3例腹瀉、4例肝功能異常，不良反應(yīng)發(fā)生率為7.22%(7/97)。對(duì)照組2例腹瀉、3例肝功能異常，不良反應(yīng)發(fā)生率11.11%(5/45)。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

乳腺癌屬中醫(yī)“乳巖”范圍，屬虛實(shí)夾雜之證，本病發(fā)病多由正氣不足、內(nèi)傷七情等因素誘發(fā)，日久氣滯、血瘀、痰凝阻塞于乳絡(luò)，形成“乳巖”[14-15]?！锻庾C醫(yī)編》認(rèn)為該病以正氣虧虛為本，氣血痰瘀互結(jié)為標(biāo)。乳巖患者手術(shù)治療后，局部實(shí)邪得以清除，但術(shù)后放化療進(jìn)一步消耗氣血，正氣虛弱，此時(shí)若不及時(shí)扶正，就會(huì)增加腫瘤細(xì)胞的擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn)?！端芈劇づe痛論》有云：“百病生于氣也”；《婦人大全良方》云：“此屬肝脾郁怒，氣血虧虛，名曰乳巖”均表明本病的發(fā)生與肝脾郁怒、正氣虧虛密切相關(guān)。

肝主疏泄，肝氣調(diào)達(dá)，則機(jī)體水腫得消、血瘀得去；肝氣郁結(jié)，則血行不暢，導(dǎo)致血瘀，甚至積聚、腫塊。正氣虛衰，脾失健運(yùn)，津液不化而痰濁內(nèi)生，且氣虛推動(dòng)無力，氣滯血瘀，氣血津液運(yùn)化失調(diào)，氣滯、血瘀、痰濁同時(shí)存在，正虛邪實(shí)，賦予痰、瘀無限的增殖能力，最終導(dǎo)致乳腺癌的發(fā)生、轉(zhuǎn)移。中醫(yī)治療應(yīng)以驅(qū)邪同時(shí)兼顧護(hù)正氣，輔以疏肝理氣。

近年來大量研究表明，中藥可以抑制腫瘤細(xì)胞的遷移、增殖和凋亡，調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，減少手術(shù)、化療和其他破壞性治療引起的不良反應(yīng)，提高患者生活質(zhì)量[16]。此外，中藥不良反應(yīng)較少，成本較低。因此，從中藥中發(fā)掘有效藥物用于TNBC規(guī)范治療后的序貫治療，對(duì)預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移具有重要的科學(xué)價(jià)值和臨床意義。

扶正祛邪方是在全國名老中醫(yī)陸德銘教授所創(chuàng)經(jīng)驗(yàn)方乳癌術(shù)后方基礎(chǔ)上，結(jié)合柴胡疏肝散加減而成。關(guān)于乳癌術(shù)后方的多項(xiàng)臨床和基礎(chǔ)研究均證實(shí)其能顯著提高乳腺癌患者的生活質(zhì)量，提高生存率[17-20]?；诖?，根據(jù)TNBC侵襲性強(qiáng)、預(yù)后差的特點(diǎn)，以益氣扶正、疏肝祛瘀為主要治療原則，擬定扶正祛邪方。方中以黨參、黃芪健脾益氣，莪術(shù)、石見穿化痰祛瘀，柴胡、白芍養(yǎng)陰疏肝，諸藥合用，共筑益氣扶正、疏肝祛瘀之功效，全方攻補(bǔ)兼施，標(biāo)本兼顧。

本研究結(jié)果表明，以服用扶正驅(qū)邪方為暴露因素，觀察組患者的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率及病死率顯著低于對(duì)照組，如果進(jìn)一步延長隨訪周期，觀察組優(yōu)勢(shì)可能會(huì)進(jìn)一步顯現(xiàn)。同時(shí)，觀察組患者煩躁易怒、倦怠乏力、脅肋脹痛、口苦的中醫(yī)證候積分均低于對(duì)照組。游紫萱等[21]相關(guān)報(bào)道結(jié)果與本文結(jié)論相似。柴胡的活性成分主要包括山奈酚、槲皮素。山奈酚在分子對(duì)接中對(duì)PAK4表現(xiàn)出良好的親和力，被認(rèn)為是三陰性乳腺癌的潛在抑制劑[22]，同時(shí)山奈酚可以通過下調(diào)人類乳腺癌MDA-CDK1預(yù)防MB-453細(xì)胞進(jìn)入細(xì)胞周期的G2/M期[23]，并阻斷RhoA和Rac1信號(hào)通路，抑制乳腺癌細(xì)胞遷移和侵襲[24]?？梢?，柴胡是一種強(qiáng)大的抗氧化誘導(dǎo)劑，可抑制原癌基因轉(zhuǎn)化并誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡。槲皮素通過抑制AKT-mTOR信號(hào)通路誘導(dǎo)自噬[25]，并通過誘導(dǎo)凋亡細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)，抑制乳腺癌細(xì)胞遷移[26-27]。白芍的提取物芍藥苷可抑制人乳腺癌MCF-7細(xì)胞的增殖、遷移和侵襲，其作用機(jī)制與調(diào)節(jié)p38 MAPK信號(hào)通路的激活相關(guān)[28]。石見穿的主要活性成分多糖萜類，可以誘導(dǎo)SPC-A-1肺腺癌細(xì)胞的晚期凋亡[29]，下調(diào)胃癌細(xì)胞MGC-803、IL-8的表達(dá)以抑制其遷移及轉(zhuǎn)移。莪術(shù)的提取物莪術(shù)油通過降低乳腺組織中血管內(nèi)皮生長因子的表達(dá)來抑制乳腺癌前病變，并通過調(diào)節(jié)Bcl-2蛋白和Bax蛋白表達(dá)誘導(dǎo)三陰性乳腺癌細(xì)胞MDA-MB-231的凋亡。

T淋巴細(xì)胞與乳腺癌患者的臨床結(jié)局和生存密切相關(guān)，CD4+或CD8+細(xì)胞能夠識(shí)別腫瘤抗原或清除腫瘤細(xì)胞。CD8+細(xì)胞介導(dǎo)腫瘤特異性適應(yīng)性免疫，從而攻擊腫瘤細(xì)胞。本文研究結(jié)果顯示，聯(lián)合扶正祛邪方治療能顯著調(diào)節(jié)乳腺癌術(shù)后患者的T淋巴細(xì)胞亞群。宋凱[30]研究發(fā)現(xiàn)，黃芪提取物可以通過PI3K/AKT/mTOR途徑抑制細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，證實(shí)了黃芪的抗腫瘤作用。因此，扶正祛邪方可能通過調(diào)節(jié)T細(xì)胞應(yīng)答，提高T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫功能，發(fā)揮減毒增效的作用。

綜上所述，扶正祛邪方在乳腺癌術(shù)后中的應(yīng)用，可以提高臨床療效，減輕煩躁易怒、倦怠乏力、脅肋脹痛、口苦等癥狀，調(diào)節(jié)T細(xì)胞水平以增強(qiáng)免疫功能。本研究為回顧性隊(duì)列研究，樣本數(shù)較少，導(dǎo)致研究結(jié)果具有一定的局限性，但從一定程度上證實(shí)“益氣扶正、化痰祛瘀”的臨床可行性，為以后本項(xiàng)目的前瞻性研究打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。