公立醫(yī)院依法治理的三重維度

文/張博源 曹艷林 鄭雪倩

《基健法》對于公立醫(yī)院治理制度格局的深遠影響，使公立醫(yī)院有望擺脫基于低位階的行政法規(guī)、政策性文件管理的徘徊局面。

公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務(wù)體系的主導(dǎo)力量。公立醫(yī)院的發(fā)展歷程，是一個伴隨著國家健康治理體系和治理能力現(xiàn)代化的漸進過程，公立醫(yī)院的發(fā)展是在國家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革政策、行業(yè)政策和法治環(huán)境的共同影響下展開的。公立醫(yī)院的治理從初期改革試點的“政策驅(qū)動”，逐步轉(zhuǎn)向重視運用法治思維和法治方式，發(fā)揮法治的引領(lǐng)和推動作用。

隨著《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》（以下簡稱《基健法》）的出臺，公立醫(yī)院治理的法治框架日漸清晰，公立醫(yī)院治理的外部法治環(huán)境有效改善。在衛(wèi)生健康領(lǐng)域“基本法”的引領(lǐng)下，公立醫(yī)院有望擺脫基于低位階的行政法規(guī)、政策性文件管理的徘徊局面，終結(jié)改革“內(nèi)卷化”的實踐尷尬，開啟法治語境下建立和完善中國特色現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的新里程。

《基健法》對于公立醫(yī)院治理制度格局的深遠影響，可以從對公立醫(yī)院的運營和發(fā)展理念引領(lǐng)、原則導(dǎo)引和制度支撐三個層面予以闡釋。

公立醫(yī)院的發(fā)展是在國家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革政策、行業(yè)政策和法治環(huán)境的共同影響下展開的。

公益性：公立醫(yī)院運營的價值導(dǎo)向

衛(wèi)生健康事業(yè)的公益性定位，在世界各國幾乎不存疑問?！痘》ā窂氖聵I(yè)和醫(yī)療機構(gòu)主體兩個維度提及“公益性”。其一是在總則部分提出“醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)應(yīng)當堅持公益性原則”。醫(yī)療衛(wèi)生與健康事業(yè)應(yīng)當堅持以人民為中心，為人民健康服務(wù)。從這個意義上講，任何形式的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)都應(yīng)當以人民健康為中心。這一規(guī)定具有鮮明的價值導(dǎo)向和目標引領(lǐng)作用。

2009年醫(yī)改政策突出強調(diào)基本醫(yī)療衛(wèi)生的公益性，“把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供”作為基本醫(yī)療衛(wèi)生的公益性的重要實現(xiàn)路徑。醫(yī)療衛(wèi)生公益性水平，取決于國家在遞送醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中的“去商品化”的水平?！痘》ā访鞔_規(guī)定，基本公共衛(wèi)生服務(wù)由國家免費提供?；踞t(yī)療服務(wù)費用主要由基本醫(yī)療保險基金和個人支付。旨在從基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給方的行為約束、服務(wù)費用的經(jīng)濟負擔(dān)分配等方面建章立制。此外，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)公益性的問題更為微觀和具體。《基健法》第40條規(guī)定，政府舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)當堅持公益性質(zhì)。然而，公立醫(yī)療機構(gòu)的公益性，學(xué)界歷來存在多種理解和闡述方式。公益性是什么，如何實現(xiàn)公益性目標？采取哪些具體措施促進公益性的實現(xiàn)等諸如此類的問題。按照吳敬璉先生的觀點，公立醫(yī)院公益性主要體現(xiàn)在“非營利性”和“以促進公眾福利為 宗旨”。

從政策供給視角看，2009年，國家醫(yī)改政策把政府辦醫(yī)院回歸公益性作為一個核心主題。2010年至2015年，多項公立醫(yī)院改革措施和專項制度包括績效考核、強化區(qū)域規(guī)劃、收支管理等措施?！痘》ā返某雠_，比較系統(tǒng)地總結(jié)了10年以來我國公立醫(yī)院改革的經(jīng)驗、教訓(xùn)，將公立醫(yī)院公益性的若干重要指標予以制度化、規(guī)范化、法治化。首先，在實現(xiàn)公平可及性方面，要求資源規(guī)劃均衡，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和居民需要；建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的機制；建立醫(yī)療聯(lián)合體等協(xié)同聯(lián)動的醫(yī)療服務(wù)合作機制等。其次，在效率方面，通過基本醫(yī)療保險基金管理機制，提高其使用效率。再次，通過地方政府績效評估制度，推動提高醫(yī)療衛(wèi)生資源使用效率和保障水平，比較系統(tǒng)性地奠定了公立醫(yī)院運營管理的公益性保障制度體系。

章程之治：公立醫(yī)院治理的內(nèi)部路徑

公立醫(yī)院的公益性不僅是2009年以來醫(yī)改政策的核心要義，更是醫(yī)療衛(wèi)生國家治理的必然選擇。現(xiàn)代醫(yī)院制度的政策框架，除了宏觀層面的醫(yī)院外部治理體系之外，還包括居于微觀層面的醫(yī)院內(nèi)部治理體系?，F(xiàn)代醫(yī)院章程正是融通公立醫(yī)院內(nèi)部治理和外部治理兩個系統(tǒng)的重要橋梁。章程之治，是外部治理與公立醫(yī)院的自我治理的媒介機制。從組織發(fā)生學(xué)的意義上講，政府舉辦公立醫(yī)院，鑒于其特殊的一元化產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)，具有公益性“先天基因”的公立醫(yī)院的章程治理，體現(xiàn)著全球公益性組織發(fā)展演變的重要規(guī)律。如果說外部治理結(jié)構(gòu)的重要功能是明確和界定醫(yī)院的所有權(quán)、監(jiān)督權(quán)，那么內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)的重要使命就是以更為“精細化”的方式解決組織決策權(quán)和經(jīng)營權(quán)的界定、劃分、行使等實施性的制度建設(shè)問題。內(nèi)部治理核心是建立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，明晰醫(yī)院內(nèi)部各主體之間的權(quán)利、義務(wù)、責(zé)任關(guān)系。唯此，才有可能有效激活醫(yī)院作為獨立法人組織的巨大潛能。

《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》是我國衛(wèi)生健康領(lǐng)域的第一部基礎(chǔ)性、綜合性法律，對于公立醫(yī)院治理制度格局的深遠。

圖1 《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》在監(jiān)督管理方面的規(guī)定

作為公益組織自我治理的“小憲法”，公立醫(yī)院的章程是公立醫(yī)院的制度中樞和制度總綱。根據(jù)廉政風(fēng)險預(yù)防和事業(yè)發(fā)展等問題，營造“公正”“透明”“參與”“合作”的公共治理制度環(huán)境，藉此促進提升公立醫(yī)院的公益性。2018年中共中央辦公廳《關(guān)于加強公立醫(yī)院黨的建設(shè)工作的意見》，結(jié)合《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《事業(yè)單位人事管理條例》及其實施細則等有關(guān)規(guī)定，中國醫(yī)院協(xié)會在國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局的指導(dǎo)下，組織編寫了《公立醫(yī)院章程范本》，為公立醫(yī)院建立自我治理的內(nèi)部制度平臺提供了重要制度標準。其內(nèi)容廣泛涉及了外部治理體系、內(nèi)部治理體系、醫(yī)院員工、運行管理等方面內(nèi)容，為不同性質(zhì)、職責(zé)、定位、文化傳統(tǒng)的公立醫(yī)院賦予了“自由裁量權(quán)”和“制度創(chuàng)新”空間，特別是為新時期將“黨的領(lǐng)導(dǎo)”植入公立醫(yī)院治理提供了更有有效的制度保障。

“科學(xué)立法、嚴格執(zhí)法、公正司法、全民守法”是習(xí)近平總書記法治思想的重要內(nèi)容，也是新時代法治建設(shè)的“十六字”方針。科學(xué)立法是前提條件，嚴格執(zhí)法是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，公正司法是重要任務(wù)，全民守法是基礎(chǔ)工程?；诜?、章程的醫(yī)院自治是全面守法的重要體現(xiàn)。質(zhì)言之，章程屬于軟法（soft law）范疇，其獨特功能就是在法律強制力之外把規(guī)則意識、規(guī)范秩序引入社會組織，架構(gòu)起國家治理、社會治理之間的一個重要橋梁。醫(yī)院章程既是醫(yī)院內(nèi)部治理的制度載體，也是醫(yī)院依法治理的制度依據(jù)，更是醫(yī)療衛(wèi)生國家治理在醫(yī)院組織內(nèi)部的延伸。公立醫(yī)院還需要避免在“章程之治”中的規(guī)范粗疏、內(nèi)容僵化、協(xié)商缺失和監(jiān)督不力等問題，努力實現(xiàn)其自身與外部法制環(huán)境的有機融合，妥善解決公立醫(yī)院內(nèi)部激勵、

“權(quán)益清單”：公立醫(yī)院運營的行為邊界

公立醫(yī)院并不能因為獨特的國有產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)而自動實現(xiàn)“公益性”，更為深刻的問題是，公益性的生成機理和保障機制究竟是什么？“重產(chǎn)權(quán)”還是“重治理”、“靠管理”還是“靠經(jīng)營”、“靠約束”還是“靠激勵”？這是我國公立醫(yī)院改革出現(xiàn)“內(nèi)卷化”的當下迫切需要思考的重要實踐議題。通過依法為公立醫(yī)院“賦權(quán)”，扎實推進公立醫(yī)院醫(yī)院運營能力建設(shè)，才是新時期縱深推進公立醫(yī)院建設(shè)，建構(gòu)中國特色現(xiàn)代醫(yī)院制度的突破口。

觀察發(fā)現(xiàn)，《基健法》有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)的義務(wù)性規(guī)范呈現(xiàn)壓倒性多數(shù)，義務(wù)性條款多達10余處，權(quán)利性條款卻只有第20條一處，即規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)在預(yù)防、控制、消除傳染病危害中，實施調(diào)查、檢驗、樣本采集、隔離治療和醫(yī)學(xué)觀察等措施的權(quán)利。這種“權(quán)利-義務(wù)”的不均衡狀態(tài)，曲折反映出賦予公立醫(yī)院獨立法人地位的迫切性。缺乏對于公立醫(yī)院作為獨立法律主體的“權(quán)利刻畫”，不僅僅只是立法技術(shù)缺陷問題，更嚴重的后果是難以切實保障公立醫(yī)院的合法權(quán)益，進而嚴重挫傷公立醫(yī)院實現(xiàn)公益性的積極行動。

如果說我國公立醫(yī)院上半場是通過“去市場化”的政策操作剔除了醫(yī)院的驅(qū)利性，那么后立法時代的一個重要課題就是如何在維持其公益性前提下，強化公立醫(yī)院的生產(chǎn)性、經(jīng)營性效能，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力和效率。

《基健法》第30條第2款規(guī)定，縣級以上地方政府根據(jù)本行政區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生需求，整合區(qū)域內(nèi)政府舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生資源，因地制宜建立醫(yī)療聯(lián)合體等協(xié)同聯(lián)動的醫(yī)療服務(wù)合作機制。鼓勵社會力量舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)參與醫(yī)療服務(wù)合作機制。然而，調(diào)研發(fā)現(xiàn)，既有的醫(yī)療聯(lián)合體多為松散型的技術(shù)合作模式，目的在于實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源的均衡化。由于不同醫(yī)療機構(gòu)隸屬于不同的政府部門和財政預(yù)算單位，人事任免權(quán)、編制審批權(quán)、醫(yī)療設(shè)備購置審批權(quán)和財政投入分配權(quán)等無法統(tǒng)一，實踐中醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)通常以契約方式展開，主要通過核心醫(yī)院向下級醫(yī)院提供專家和技術(shù)支持，實現(xiàn)聯(lián)盟內(nèi)的信息互認、轉(zhuǎn)診等，但是在人員調(diào)配、利益分配等方面并未實現(xiàn)“一體化”。公立醫(yī)院通過“托管”等形式的“幫扶”建立了醫(yī)聯(lián)體，由于托管協(xié)議相對方的嚴重違約，致使公立醫(yī)院必要的成本支出難以彌補。在缺乏必要的權(quán)利條款情況下，公立醫(yī)院根本無法通過合法維權(quán)得到救濟，這無疑對其資產(chǎn)運營產(chǎn)生實質(zhì)性的消極影響，更有可能招致業(yè)界對深化醫(yī)改中“醫(yī)聯(lián)體”模式的不信任。

《基健法》雖然通過醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的類別、法律地位、功能定位和若干禁止性規(guī)定，廓清了醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的行為邊界，例如《基健法》明確禁止非營利性醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)向出資人、舉辦者分配收益；醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)當依法運營并建立服務(wù)質(zhì)量控制制度。在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域“放管服”的背景下，為了激活公立醫(yī)院的經(jīng)營動能，僅僅通過“禁止性條款”強化公立醫(yī)院的行為管束是不夠的，甚至?xí)a(chǎn)生“反向激勵”的負效應(yīng)；此處所謂的權(quán)利性條款，是指能夠維護公立醫(yī)院獨立法人地位，賦予其獨立的經(jīng)營權(quán)、決策權(quán)等實體性權(quán)利，以及表達權(quán)、參與治理等方面的程序性權(quán)利的總稱。故此，認為在既有醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)中存在大量的醫(yī)院自主性的權(quán)利規(guī)定的說法，有失之片面之虞。

如果說我國公立醫(yī)院上半場是通過“去市場化”的政策操作剔除了醫(yī)院的驅(qū)利性，那么后立法時代的一個重要課題就是如何在維持其公益性前提下，強化公立醫(yī)院的生產(chǎn)性、經(jīng)營性效能，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力和效率。研究表明，我國公立醫(yī)院運營實踐中普遍存在“公益性”“生產(chǎn)性”的張力，緩解這一沖突的良策就是更多地為公立醫(yī)院“松綁”，激發(fā)其發(fā)展動力和運轉(zhuǎn)活力。缺乏自我發(fā)展能力的公益性難以可持續(xù)發(fā)展，應(yīng)當秉持審慎對待風(fēng)險、包容創(chuàng)新發(fā)展的態(tài)度，客觀分析和理性應(yīng)對當前公立醫(yī)院發(fā)展中的新情況、新問題，開拓公立醫(yī)院發(fā)展的新局面。