當前公立醫(yī)院運行基礎

文/本刊記者 曹凱

在簡政放權改革和市場經(jīng)濟體制建設的推動下，公立醫(yī)院發(fā)展形成一套不完全同于計劃經(jīng)濟時期的運行機制。

在計劃經(jīng)濟時代，國內(nèi)醫(yī)院基本上都是公立醫(yī)院。在當時的環(huán)境下，醫(yī)院本身被視為“實行救死扶傷，發(fā)揚革命人道主義精神的社會主義福利事業(yè)”。

盡管有公費醫(yī)療、勞動保險等補償收入，但是覆蓋人群少，公立醫(yī)院運行高度依賴政府撥款。在當時的經(jīng)濟社會條件之下，政府對醫(yī)療機構人員實行“包工資”管理，基礎建設也有投入，藥品耗材也是實行計劃調(diào)撥管理，服務價格也是政府制定。

隨著改革開放推進，國內(nèi)醫(yī)院逐步跟國際上的同行接觸，逐漸認識到國內(nèi)外診療技術和診療服務水平的差距。醫(yī)院內(nèi)部物資浪費、勞動保險和公費醫(yī)療浪費，成為一個嚴重問題，財政支出不斷膨脹。

面臨這些問題，在改革開放的大潮下，公立醫(yī)院管理體制從20世紀80年代就開始逐步啟動改革。

管理體制轉型啟動

公立醫(yī)院運行管理體制改革探索的啟動，可以從20世紀80年代兩個關鍵性政府文件中尋找到一些端倪。

第一個文件，就是1979年4月印發(fā)的《關于加強醫(yī)院經(jīng)濟管理試點工作的通知》。而且，也就是在1979年元旦，衛(wèi)生部時任領導就已通過《人民日報》發(fā)出呼吁，“運用經(jīng)濟手段管理衛(wèi)生事業(yè)”。

這個文件突出強調(diào)“用經(jīng)濟方法管理醫(yī)院的業(yè)務活動和財務收支”，實現(xiàn)醫(yī)院增收、節(jié)支，最終“提高醫(yī)療技術和醫(yī)療質(zhì)量，改進服務態(tài)度，改善醫(yī)療條件和職工生活條件”。

這個文件還提出，政府將對醫(yī)院進行“五定”管理，即“定任務、定床位、定編制、定業(yè)務技術指標、定經(jīng)費補助”。在經(jīng)費補助上，特別提出要建立“全額管理、定額補助，結余留用”的制度。

盡管隨著經(jīng)濟社會發(fā)展，上述政策提法之后有所增減變化，但是以“五定”為核心的新制度，至今還是國內(nèi)公立醫(yī)院運行的基礎政策環(huán)境之一。

而且，這一文件著重強調(diào)要對醫(yī)院放權。“為搞好醫(yī)院的經(jīng)濟管理，應在統(tǒng)一領導、統(tǒng)一計劃的原則下，給醫(yī)院較大的自主權和機動權，以便充分發(fā)揮醫(yī)療單位的主觀能動作用”。

第二份文件，則是1985年衛(wèi)生部印發(fā)的《關于衛(wèi)生工作改革若干政策問題的報告》。這一文件在業(yè)界甚至被視為“第一份醫(yī)改文件”。

這一文件在總結新中國成立三十五年衛(wèi)生事業(yè)成績之后，客觀概括成績背后存在的問題，“衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展緩慢，與我國經(jīng)濟建設和人民群眾的醫(yī)療需要不相適應”。至于這一問題形成的主要原因，這一文件認為：一是“衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費和投資嚴重不足”，以及“醫(yī)療收費標準過低，醫(yī)療機構虧損嚴重”；二是“在政策上限制過嚴，管得過死，吃‘大鍋飯’的問題也很嚴重，沒有把各方面辦醫(yī)的積極性調(diào)動起來”。

這一文件強調(diào)，“放寬政策，簡政放權，多方集資，開闊發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)的路子，把衛(wèi)生工作搞活”，再次著重強調(diào)“擴大衛(wèi)生機構的自主權”。

在醫(yī)院管理上，文件明確指出，衛(wèi)生機構實行“院、所、站長負責制”。

同時，這一文件鼓勵發(fā)展集體衛(wèi)生機構，支持個體開業(yè)行醫(yī)，“開辟多渠道、多層次、多形式辦醫(yī)療機構的途徑”。

而且，后勤供應、維修服務及生活福利等走向“社會化、企業(yè)化”，也出現(xiàn)在這份文件當中。

公立醫(yī)院運行機制

在簡政放權改革和市場經(jīng)濟建設的推動下，公立醫(yī)院運行機制在20世紀90年中后期逐漸開始形成。

政府對公立醫(yī)院運行補償提出“全額管理、定額補助”政策，定額補助跟政府核定的編制床位數(shù)、人員編制數(shù)掛鉤。在這一政策，醫(yī)院實行“工資總額包干”，超支不補，節(jié)余留用；增人不增工資額，減人不減工資額。同時，政府也積極推動醫(yī)療服務價格和藥品耗材價格改革，每隔數(shù)年上調(diào)一次醫(yī)療服務價格，為醫(yī)院自主發(fā)展創(chuàng)造條件。

這意味著，舉辦者實際上是將公立醫(yī)院推向市場，激勵管理層自主發(fā)展，主動控制成本、積極擴大收入。當時，醫(yī)院管理層普遍提高績效收入，鼓勵員工夜間加班、節(jié)假日加班，增加醫(yī)院服務供給，持續(xù)擴大醫(yī)院收入。

在國有企業(yè)改革影響下，國內(nèi)公立醫(yī)院一度大面積實行“承包責任制”。由于社會輿論對于承包制短期行為進行批評，大中型醫(yī)院逐漸轉向所謂綜合目標管理責任制，在經(jīng)濟責任指標之外，還要參考其他責任指標。主管部門與醫(yī)院管理層簽訂綜合目標管理責任書，醫(yī)院管理層則跟科室主任簽訂類似責任書。

2000年前后，在看病貴的社會焦慮下，醫(yī)院藥品采購自主權被部分收回，實行藥品集中招標采購，醫(yī)院在中標藥品中有限遴選。

政府對公立醫(yī)院財政撥款，一部分是跟編制掛鉤的基本支出；一部分則是所謂項目撥款，兩者其實都按照項目管理，醫(yī)院不能自主調(diào)配。人事部門要控制公立醫(yī)院編制總額和工資總額，人員招聘也要經(jīng)人事部門組織開展。

同時，公立醫(yī)院的設立、撤銷、劃轉、合并、分立等必須由政府批準。公立醫(yī)院不能自由處置其資產(chǎn)，不能通過抵押方式獲得貸款，融資也受到嚴格限制；超過一定額度的資產(chǎn)處置需要主管部門和財政部門審批。

當然，政府也賦予管理層增加編制外員工的權力，但是需要自籌資金。隨著醫(yī)院發(fā)展，國內(nèi)公立員工數(shù)量持續(xù)擴大，編制內(nèi)員工變動規(guī)模則要小得多，形成編制內(nèi)外員工的權益不對等現(xiàn)象。

20世紀90年代開始，衛(wèi)生監(jiān)管法治化規(guī)范化逐步深入，醫(yī)療機構分類管理、醫(yī)師執(zhí)業(yè)管理、醫(yī)院等級評審等逐漸推動行業(yè)規(guī)范發(fā)展。

公立醫(yī)院當前運行管理機制在20世紀90年代中后期初見端倪，在2009年新醫(yī)改之前逐漸確定下來，也就是公立醫(yī)院綜合改革的起點。