公立醫(yī)院治理進(jìn)階

文/本刊記者 曹凱

作為舉辦者，政府既要向公立醫(yī)院管理層充分放權(quán)，同時(shí)也要使公立醫(yī)院運(yùn)行符合公益性，符合公眾利益。

2021年7月，北京市醫(yī)院管理中心運(yùn)行將屆滿10年。

兩年之前，它的名稱是“北京市醫(yī)院管理局”，經(jīng)歷2019年從“局”到“中心”的名稱調(diào)整，雖然兩個(gè)機(jī)構(gòu)的人員、職能的延續(xù)性是承繼明確的，但有些方面顯然是發(fā)生了變化的。

十年之前的7月，北京市醫(yī)院管理局在歷經(jīng)數(shù)年的醞釀后掛牌成立，代表市政府履行出資人的職責(zé)，對(duì)22家市屬公立醫(yī)院進(jìn)行管理。北京市政府當(dāng)時(shí)希望能夠構(gòu)建衛(wèi)生局“管行業(yè)”、醫(yī)管局“辦醫(yī)院”的管理體制。

在更早之前的2005年，同樣承擔(dān)著舉辦當(dāng)?shù)毓⑨t(yī)院職能的上海申康醫(yī)院發(fā)展中心成立。上海申康與北京市醫(yī)管局，兩者職能高度相似，被業(yè)內(nèi)人士形象地稱為“醫(yī)療國(guó)資委”。這兩家機(jī)構(gòu)成立之后，都在當(dāng)?shù)胤e極推進(jìn)改革，對(duì)公立醫(yī)院的治理進(jìn)步作出了各種有益探索。

某種程度上，已連續(xù)兩年發(fā)布的三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核排名，可以作為他們治理改革探索成績(jī)的一個(gè)注腳。2020年第一輪三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核結(jié)果出爐，北京市級(jí)醫(yī)院3家進(jìn)入前20名，上海市級(jí)醫(yī)院也是3家。而且，兩地上述醫(yī)院在績(jī)效“國(guó)考”上的排名，大大優(yōu)于他們?cè)趶?fù)旦醫(yī)院排行榜中的表現(xiàn)。2021年3月，第二輪績(jī)效“國(guó)考”成績(jī)單出爐，面對(duì)頂級(jí)醫(yī)院的急起直追，北京、上海兩地的市級(jí)醫(yī)院依然各有2家躋身前20名。

上海申康和北京醫(yī)管局很早就對(duì)其所管醫(yī)院開展了績(jī)效考核，而且，他們?cè)缭缤七M(jìn)公立醫(yī)院財(cái)政預(yù)算管理工作。如今，北京醫(yī)管中心、上海申康官方的網(wǎng)站，都能夠查詢市級(jí)醫(yī)院財(cái)政預(yù)決算數(shù)據(jù)，2021年財(cái)政預(yù)算也在今年上半年按時(shí)對(duì)外發(fā)布。

在現(xiàn)代醫(yī)院管理制度探索大背景下——公立醫(yī)院績(jī)效考核全國(guó)落地，全面預(yù)算管理正在推開?？梢钥吹剑本┽t(yī)管中心和上海申康的探索，基本上跟公立醫(yī)院治理改革探索是同頻共振的。

公立醫(yī)院轉(zhuǎn)向自主

在改革開放之前的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，國(guó)內(nèi)醫(yī)院基本上都是公立醫(yī)院。當(dāng)時(shí)公立醫(yī)院治理的一個(gè)特色就是，醫(yī)院運(yùn)行高度依賴政府財(cái)政撥款，財(cái)政既“養(yǎng)人”又“養(yǎng)機(jī)構(gòu)”。

到20世紀(jì)80年代初期，政府繼續(xù)向公立醫(yī)院撥款，同時(shí)也提出“劃分收支、增收分成”，鼓勵(lì)醫(yī)院增加收入、控制支出，減輕政府財(cái)政的壓力。這一改革傾向最終落地為眾所周知的“預(yù)算包干、定額補(bǔ)助、結(jié)余留用”政策，允許公立醫(yī)院將收支結(jié)余用于發(fā)放職工福利和事業(yè)發(fā)展。

同時(shí)，在公立醫(yī)院管理上，政府推行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，賦予醫(yī)院管理層較大的經(jīng)濟(jì)自主權(quán)，激勵(lì)醫(yī)院管理層自主籌資添置設(shè)備改善環(huán)境。甚至，政府一度對(duì)公立醫(yī)院實(shí)行承包責(zé)任制管理，院科兩級(jí)都簽署承包責(zé)任合同。

這段時(shí)期及此后一段時(shí)期，政府通過簡(jiǎn)政放權(quán)改革，激活公立醫(yī)院的活力和效率，自籌資金發(fā)展。同時(shí)，政府還積極推進(jìn)價(jià)格改革，連續(xù)數(shù)輪上漲服務(wù)價(jià)格，鼓勵(lì)醫(yī)院開展新項(xiàng)目，給醫(yī)院自主發(fā)展創(chuàng)造條件。這就是所謂“只給政策不給錢”，激勵(lì)公立醫(yī)院自主化發(fā)展。

當(dāng)醫(yī)院自主化發(fā)展到一定階段，就開始遭遇傳統(tǒng)治理結(jié)構(gòu)遺留的問題。傳統(tǒng)體制下，公立醫(yī)院在服務(wù)質(zhì)量、用藥安全、價(jià)格調(diào)整、人事招聘、工資待遇等方面要向不同政府部門負(fù)責(zé)，動(dòng)輒就要向政府部門報(bào)批審核。公立醫(yī)院治理存在九龍治水的問題，一定程度上限制了醫(yī)院發(fā)展。

比如，公立醫(yī)院發(fā)展不可能完全依靠政府撥款，但是公立醫(yī)院融資受到多重限制，一度甚至要通過員工集資來(lái)購(gòu)買設(shè)備，然而這樣的發(fā)展行為很容易遭遇來(lái)自社會(huì)的質(zhì)疑。

簡(jiǎn)政放權(quán)，要放到何種程度？政府舉辦公立醫(yī)院的目的，又該如何體現(xiàn)？政府和醫(yī)院關(guān)系如何架構(gòu)？這些都開始成為一個(gè)必須要思考的問題。

“公立醫(yī)院應(yīng)該更像國(guó)有企業(yè)還是公立大學(xué)，一直都是一個(gè)困擾行業(yè)的問題?！眹?guó)家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展中心研究員黃二丹指出。

20世紀(jì)90年代末期到新醫(yī)改時(shí)期，由于醫(yī)療保障制度建設(shè)推進(jìn)遲緩，患者看病個(gè)人自付越來(lái)越高，兩種不同意見的交鋒一度相當(dāng)激烈。

一部分意見認(rèn)為，鼓勵(lì)醫(yī)療人力資源自由流動(dòng)，培育多元化市場(chǎng)主體，通過市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)和良性監(jiān)管實(shí)現(xiàn)患者權(quán)益的優(yōu)化。另外一部分認(rèn)為，由于公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)占主導(dǎo)優(yōu)勢(shì)地位，政府應(yīng)該加大公立醫(yī)院投入，強(qiáng)化公立醫(yī)院治理，破除公立醫(yī)院逐利機(jī)制，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院公益性目的。

實(shí)際上，面對(duì)前述種種現(xiàn)實(shí)問題，地方政府的試點(diǎn)百花齊放，中央政府的改革統(tǒng)籌也廣泛包納了不同意見，公立醫(yī)院治理改革也就是在不同觀念牽扯中上路的。甚至，一個(gè)地區(qū)的改革方案過程中，不同觀念也會(huì)有激烈交鋒。

在現(xiàn)代醫(yī)院管理制度探索大背景下——公立醫(yī)院績(jī)效考核全國(guó)落地，全面預(yù)算管理正在推開。

上海探索先行一步

國(guó)有企業(yè)法人化和股份制改革在前，20世紀(jì)90年代中后期事業(yè)單位管理體制改革也提出政事分開、法人化治理，公立醫(yī)院在這之后開始了這一改革探索。

2000年，國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》強(qiáng)調(diào)指出，“衛(wèi)生行政部門要轉(zhuǎn)變職能,政事分開,打破醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政隸屬關(guān)系和所有制界限”。上海市公立醫(yī)院的治理探索也在這一背景下開始醞釀。

2002年初，上海出臺(tái)的《上海市市級(jí)衛(wèi)生事業(yè)投融資改革方案》就提出，“市級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行市級(jí)財(cái)力撥款改投資的試點(diǎn)，改革衛(wèi)生投融資體制，探索公立醫(yī)院投資主體多元化的路子”。

在這一方案下，上海市有意成立上海衛(wèi)生國(guó)有資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)有限公司、上海申康投資有限公司，作為政府投資主體，逐步承擔(dān)政府辦醫(yī)中的非營(yíng)利性固定資產(chǎn)投資職能。2002年3月，時(shí)任上海市副市長(zhǎng)楊曉渡在上海市衛(wèi)生工作會(huì)議中進(jìn)一步指出，充分利用“申康公司”的投融資平臺(tái)，“引入社會(huì)資金，平穩(wěn)有序轉(zhuǎn)制為股份制、民辦非贏利性或贏利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)”“推進(jìn)公立醫(yī)院內(nèi)部管理體制和運(yùn)行機(jī)制改革”“進(jìn)行公立民營(yíng)試點(diǎn)”。同年7月，上海申康投資有限公司正式登記成立，上海市衛(wèi)生局副局長(zhǎng)陳建平出任法定代表人。

盡管這一激進(jìn)方案并未最終落地，但是一度引起社會(huì)廣泛關(guān)注?！胺堑洹敝蟮?004年,國(guó)家發(fā)改委《關(guān)于2004年經(jīng)濟(jì)體制改革的意見》進(jìn)一步強(qiáng)調(diào),“繼續(xù)深化公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度,探索建立出資人制度和規(guī)范的法人治理結(jié)構(gòu)”。

2005年初，上海市政府選擇衛(wèi)生、水利、交通等系統(tǒng)作為試點(diǎn)行業(yè)，推行政府職能轉(zhuǎn)變、實(shí)行“管辦分開”改革。當(dāng)年4月，上海市人民政府印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)本市市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管辦分離改革的方案》，在上海申康投資有限公司基礎(chǔ)上設(shè)置上海申康醫(yī)院發(fā)展中心，并將23家市級(jí)公立醫(yī)院劃歸其管轄；“市衛(wèi)生部門與原直屬市級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系轉(zhuǎn)變?yōu)樾袠I(yè)管理關(guān)系，具體辦醫(yī)職能交由上海申康醫(yī)院發(fā)展中心承擔(dān)”。

上海申康是與市衛(wèi)生局同級(jí)的國(guó)有非營(yíng)利性事業(yè)法人，作為“市級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)國(guó)有資產(chǎn)投資、管理、運(yùn)營(yíng)的責(zé)任主體和政府辦醫(yī)的責(zé)任主體”。特別重要的是，23家市級(jí)醫(yī)院的財(cái)政撥款，也直接劃撥到申康，再由申康分配給市級(jí)醫(yī)院。

這一改革方案，將公立醫(yī)院國(guó)有資產(chǎn)所有權(quán)集中收回，規(guī)范醫(yī)院的重大投資和資產(chǎn)處置等行為。同時(shí)，上海市政府和上海申康也對(duì)醫(yī)院管理層充分授權(quán)，賦予管理層人事管理權(quán)、內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)設(shè)置權(quán)、經(jīng)濟(jì)分配權(quán)、年度預(yù)算執(zhí)行權(quán)等經(jīng)營(yíng)自主權(quán)。

在管理上，上海申康實(shí)行理事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的主任負(fù)責(zé)制。理事會(huì)是上海申康醫(yī)院發(fā)展中心的最高決策機(jī)構(gòu)，行使重大決策權(quán)、資產(chǎn)收益權(quán)和相關(guān)人事權(quán)。2016年1月，上海申康理事會(huì)召開第一次會(huì)議，審議通過《上海申康醫(yī)院發(fā)展中心章程》。第一任理事長(zhǎng)姚明寶，時(shí)任上海市政府副秘書長(zhǎng)。第一任主任陳建平，也是理事會(huì)成員。第一屆理事會(huì)首任的兩位副理事長(zhǎng)分別來(lái)自上海國(guó)資委、上海衛(wèi)生局。首任十位理事，來(lái)自發(fā)改委、財(cái)政局、基金委、人社局、教委主要組成部門，還有來(lái)自醫(yī)學(xué)院校、醫(yī)院的代表，也有上海申康的主要負(fù)責(zé)人。

1 基本醫(yī)保建立和擴(kuò)容，減輕患者看病負(fù)擔(dān)，醫(yī)療需求快速釋放，帶動(dòng)公立醫(yī)院快速發(fā)展。

2006年4月，掛牌不到一年的上海申康，就啟動(dòng)市級(jí)醫(yī)院國(guó)有資產(chǎn)清產(chǎn)核資工作。國(guó)家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員李衛(wèi)平指出，“上海申康作為國(guó)有資產(chǎn)出資人，建立專職處室，對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行清產(chǎn)核資；強(qiáng)化公立醫(yī)院預(yù)算管理，建立績(jī)效考核制度；推進(jìn)醫(yī)院信息化聯(lián)網(wǎng)。這些工作實(shí)際上也是衛(wèi)生部門過去一直想做但沒有做成的工作”。

部分醫(yī)院管理者反饋，理事會(huì)和上海申康的辦事效率都非常高，理事長(zhǎng)召集會(huì)議，政府主要部門重要領(lǐng)導(dǎo)到齊，議而能決，很多原本需要跨部門協(xié)調(diào)的問題在理事會(huì)上就能迅速解決。

上海申康作為國(guó)有資產(chǎn)出資人，建立專職處室，對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行清產(chǎn)核資；強(qiáng)化公立醫(yī)院預(yù)算管理，建立績(jī)效考核制度；推進(jìn)醫(yī)院信息化聯(lián)網(wǎng)。這些工作實(shí)際上也是衛(wèi)生部門過去一直想做但沒有做成的。

治理改革試點(diǎn)擴(kuò)大

上海申康醫(yī)院發(fā)展中心自2005年建立以后，受到政府和業(yè)界廣泛關(guān)注，成為公立醫(yī)院“管辦分離”改革的一種模式。由于國(guó)資委在當(dāng)時(shí)也屬于新成立的部門，很多業(yè)內(nèi)人士形象地稱之為“醫(yī)療國(guó)資委”。到了新醫(yī)改時(shí)期，越來(lái)越多的城市推進(jìn)類似探索。

2 政府舉辦的大中型公立醫(yī)院經(jīng)過二三十年的快速發(fā)展，在醫(yī)療服務(wù)體系中的主導(dǎo)地位和優(yōu)勢(shì)地位持續(xù)強(qiáng)化。

2009年11月，成都市政府批準(zhǔn)成立醫(yī)院管理局，該局與成都市衛(wèi)生局相互獨(dú)立，并接管衛(wèi)生局所屬20家市級(jí)醫(yī)院。這一新設(shè)機(jī)構(gòu)，由成都市政府授權(quán)舉辦和管理市屬公立醫(yī)院、國(guó)有醫(yī)院；代表政府履行出資人職責(zé)，行使投融資決策權(quán)、資產(chǎn)處置權(quán)、院長(zhǎng)選聘權(quán)；負(fù)責(zé)醫(yī)院業(yè)績(jī)考核和國(guó)有資產(chǎn)監(jiān)督，與上海申康職能基本相通。但與上海不同的是，成都市醫(yī)管局的性質(zhì)為行政機(jī)構(gòu)，而非事業(yè)單位。

2011年7月，北京市醫(yī)院管理局成立。與上海、成都不同的是，北京市醫(yī)管局名義上還是衛(wèi)生局的二級(jí)局。不過，北京市衛(wèi)生局和醫(yī)管局的主要領(lǐng)導(dǎo)交叉任職，明顯又不同于一般意義上的二級(jí)局。

時(shí)任北京市衛(wèi)生局黨委書記、北京市醫(yī)管局局長(zhǎng)方來(lái)英多次強(qiáng)調(diào)，北京辦醫(yī)主體格局非常多元，形成所謂“八路大軍”辦醫(yī)局面。他多次在公開場(chǎng)合都提到，希望北京市醫(yī)管局能夠引導(dǎo)市級(jí)醫(yī)院協(xié)同發(fā)展；引導(dǎo)市級(jí)醫(yī)院在運(yùn)行管理上展開一些探索。

作為國(guó)內(nèi)兩大醫(yī)療中心，上海、北京雙雙推進(jìn)“管辦分離”改革。黃二丹指出，“北京、上海等城市，市級(jí)公立醫(yī)院數(shù)量比較多，管理相關(guān)的基礎(chǔ)業(yè)務(wù)項(xiàng)目比較多，工作量也比較大，設(shè)立專門管理機(jī)構(gòu)也是很有必要的。而且，北京、上海等城市辦醫(yī)主體非常多元，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境比較激烈。市級(jí)醫(yī)院擰成一股繩，資源共享，抱團(tuán)發(fā)展，也需要專門的協(xié)調(diào)管理機(jī)構(gòu)”。

2005年之后的十多年間，在眾多公立醫(yī)院治理改革試點(diǎn)中，黃二丹指出，上海、北京可以代表兩種不同模式。

一些地市，跟上海一樣，將本地“醫(yī)療國(guó)資委”設(shè)置為事業(yè)單位，往往命名為“醫(yī)院管理中心”。比如無(wú)錫市2005年成立醫(yī)院管理中心，深圳市2013年成立公立醫(yī)院管理中心。

也有一些地方，跟成都、北京類似，將“醫(yī)療國(guó)資委”設(shè)置為行政機(jī)構(gòu)，往往命名為“醫(yī)院管理局”。比如，2010年成立的洛陽(yáng)市醫(yī)院管理局。

除了上海、北京代表的兩種不同模式，一些地區(qū)選擇在醫(yī)療集團(tuán)、醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)院內(nèi)部設(shè)立理事會(huì)，引入外部治理，探索建立法人治理結(jié)構(gòu)，探索實(shí)現(xiàn)“政事分開”。

作為試點(diǎn)城市之一，鎮(zhèn)江并未在衛(wèi)生行政部門之外設(shè)立“醫(yī)療國(guó)資委”，而是將當(dāng)?shù)毓⑨t(yī)院整合兩個(gè)醫(yī)療集團(tuán)。作為鎮(zhèn)江改革方案設(shè)計(jì)者，鎮(zhèn)江高等?？茖W(xué)校黨委書記、鎮(zhèn)江市衛(wèi)生健康委原主任林楓補(bǔ)充，政府是公立醫(yī)院的出資人，委托衛(wèi)生行政部門履行出資人職責(zé)并建立集團(tuán)法人治理結(jié)構(gòu)，負(fù)責(zé)組建集團(tuán)理事會(huì)；理事會(huì)是集團(tuán)的決策機(jī)構(gòu)，對(duì)出資人負(fù)責(zé)，行使集團(tuán)發(fā)展、運(yùn)營(yíng)的決策權(quán)，聘任集團(tuán)管理層。

同時(shí)，理事會(huì)設(shè)理事長(zhǎng)和理事，理事長(zhǎng)由市政府副秘書長(zhǎng)兼任，理事由政府相關(guān)部門人員、醫(yī)院代表、獨(dú)立理事組成，并由代表出資人的市衛(wèi)生局聘任。醫(yī)療集團(tuán)在管理上實(shí)行理事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的集團(tuán)院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，集團(tuán)院長(zhǎng)為集團(tuán)的法人代表，由理事會(huì)任命并對(duì)理事會(huì)負(fù)責(zé)。

醫(yī)院治理焦點(diǎn)調(diào)整

公立醫(yī)院改革，甚至公立醫(yī)院治理改革，前一階段更關(guān)注的是發(fā)展問題，希望調(diào)動(dòng)管理層和員工積極性。

進(jìn)入21世紀(jì)，隨著基本醫(yī)保建立和擴(kuò)容，醫(yī)?；鹧杆俪蔀獒t(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的最大支付方，逐漸成為公立醫(yī)院的最大收入來(lái)源。跟大部分發(fā)達(dá)國(guó)家一樣，醫(yī)療保障投入增加，在減輕患者看病負(fù)擔(dān)的同時(shí)，也推動(dòng)了醫(yī)療需求快速釋放，自然也帶動(dòng)了公立醫(yī)院快速發(fā)展。

“政府提出‘預(yù)算包干、定額補(bǔ)助’，鼓勵(lì)醫(yī)院自謀生路，最初可能是控制財(cái)政支出膨脹。但是長(zhǎng)期來(lái)看，這對(duì)大中型醫(yī)院發(fā)展是更有利的。這些醫(yī)院不僅有更多專業(yè)人才，也有較好的設(shè)備條件，逐步在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中做大做強(qiáng)?！崩钚l(wèi)平教授指出。

過去二三十年間，政府舉辦的大中型公立醫(yī)院，床位數(shù)、員工數(shù)、服務(wù)規(guī)模上都在不斷增長(zhǎng)，在醫(yī)療服務(wù)體系中的主導(dǎo)地位和優(yōu)勢(shì)地位持續(xù)強(qiáng)化。同時(shí)，越來(lái)越多的管理者指出，國(guó)內(nèi)大中型公立醫(yī)院醫(yī)療水平和醫(yī)療環(huán)境逐漸跟國(guó)際接軌；新興醫(yī)療技術(shù)和專利藥品在國(guó)內(nèi)的臨床應(yīng)用，也正在跟發(fā)達(dá)國(guó)家同步。

在這樣的背景下，一些新的問題也逐漸暴露出來(lái)，患者就醫(yī)直奔大中型醫(yī)院，分級(jí)診療體系仍不完善；按項(xiàng)目收付費(fèi)的激勵(lì)機(jī)制，醫(yī)療服務(wù)、藥品耗材濫用比較嚴(yán)重，“以藥養(yǎng)醫(yī)”依然存在；“看病貴”焦慮有所緩解，但是大病返貧現(xiàn)象依然存在。

另外一個(gè)嚴(yán)重的問題就是，公立醫(yī)院快速成長(zhǎng)的同時(shí)，運(yùn)行效率卻偏低。2021年3月，國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布的三級(jí)公立醫(yī)院2019年績(jī)效考核結(jié)果顯示，全國(guó)三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療盈余率平均值僅為3%，中位數(shù)更是低至1.69%；同時(shí)，39.04%三級(jí)醫(yī)院2019年的資產(chǎn)負(fù)債率大于50%。

而且，多元化服務(wù)主體和競(jìng)爭(zhēng)性市場(chǎng)建設(shè)并不成功，沒能實(shí)現(xiàn)以市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)來(lái)倒逼公立醫(yī)院改革。在江蘇宿遷之后，國(guó)內(nèi)少數(shù)地市曾推出大規(guī)模公立醫(yī)院改制，但是整體上公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革范圍和幅度并不大。同時(shí)，被寄予厚望的民營(yíng)醫(yī)療體系，沒有能夠做大做強(qiáng)，甚至反而出現(xiàn)口碑聲譽(yù)極差的“莆田系”。

這樣一系列問題，成為新時(shí)代醫(yī)療改革的基本問題，也是新形勢(shì)下改革的基本出發(fā)點(diǎn)。

圖1 三級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療盈余率（2017—2019年）

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和生活水平提升，中國(guó)的衛(wèi)生總費(fèi)用2019年達(dá)到6.52萬(wàn)億元，在GDP中的占比超過6.6%。未來(lái)，衛(wèi)生總費(fèi)用還將持續(xù)增長(zhǎng)，其在GDP中的占比還將會(huì)逐步升高，逐漸逼近發(fā)達(dá)國(guó)家的水平?；踞t(yī)?；鹁褪沁@一龐大花費(fèi)的關(guān)鍵一環(huán)。在穩(wěn)步提升患者醫(yī)保待遇的同時(shí)，維持醫(yī)?；痖L(zhǎng)期可持續(xù)性也成為一個(gè)重大課題。

在寄望醫(yī)保支付改革推進(jìn)的同時(shí)，決策層和社會(huì)都關(guān)注著公立醫(yī)院改革，尤其是公立醫(yī)院治理改革和現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)推進(jìn)情況。

“公立醫(yī)院運(yùn)行發(fā)展，必須符合政府舉辦公立醫(yī)院的初衷，符合其公益性定位?！绷謼魈貏e強(qiáng)調(diào)，政府既要向公立醫(yī)院管理層放權(quán)，同時(shí)也要使公立醫(yī)院運(yùn)行符合公眾利益。

公立醫(yī)院治理新變

2015年新一輪機(jī)構(gòu)改革中，一部分試點(diǎn)城市的醫(yī)管局、醫(yī)管中心被取消，管理職能和人員編制又都回歸衛(wèi)生部門。到了2019年，北京市醫(yī)管局調(diào)整設(shè)置為市醫(yī)院管理中心，作為市衛(wèi)生健康委歸口管理的事業(yè)單位，機(jī)構(gòu)規(guī)格也調(diào)整為副局級(jí)。

盡管“醫(yī)療國(guó)資委”改革看似有所退潮，但是一部分大中城市依然保留事業(yè)單位性質(zhì)的醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)，比如上海、北京、東莞、中山等。而且，一部分省份衛(wèi)生健康委，則設(shè)立省屬公立醫(yī)院管理中心。

過去相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)期，公立醫(yī)院改革都受到國(guó)企改革的影響。到了新醫(yī)改時(shí)期，公立醫(yī)院內(nèi)外環(huán)境完全不同，早已形成一整套其運(yùn)行的制度框架，改革探索也逐漸有所調(diào)整。2010年頒布《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，被認(rèn)為是“改革開放后第一份專門針對(duì)公立醫(yī)院改革的政策文件”。業(yè)內(nèi)人士指出，公立醫(yī)院改革開始探索符合行業(yè)規(guī)律的路徑。

“管辦分開改革，建立醫(yī)管機(jī)構(gòu)，原本希望能夠起到筑巢引鳳效果，將分散在不同部門權(quán)力集中起來(lái)，解決九龍治水問題，最終導(dǎo)向公立醫(yī)院法人治理?！秉S二丹指出，醫(yī)管局、醫(yī)管中心的建立，往往只是從衛(wèi)生部門剝離一部分權(quán)力，再?gòu)尼t(yī)院管理層剝離一部分權(quán)力，后續(xù)實(shí)際上也沒能從財(cái)政、物價(jià)、人事等部門獲得新的權(quán)力來(lái)源。

最后的結(jié)果就是，醫(yī)管部門只是“給公立醫(yī)院多了一個(gè)婆婆，給衛(wèi)生健康委樹了一個(gè)對(duì)手”。在一些地方，衛(wèi)生部門和醫(yī)管部門相互埋怨，到了非常公開的地步。林楓指出，“不僅沒有解決‘管辦不分’和‘政事不分’，還出現(xiàn)了‘政政不分’”。

1 2010年頒布《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，是“改革開放后第一個(gè)專門公立醫(yī)院改革政策文件”。

2 患者就醫(yī)直奔三甲醫(yī)院，導(dǎo)致大型醫(yī)院門庭若市，分級(jí)診療體系建設(shè)被提上議事日程。

即使是理事會(huì)治理模式，也一直面臨著理事會(huì)成員遴選、履職能力等問題，決策、監(jiān)督也往往容易流于形式，更像是管理層的咨詢機(jī)構(gòu)。

“醫(yī)?；I資、支付改革還在探索中，政府財(cái)政投入考核機(jī)制也不完善，政府和醫(yī)院權(quán)責(zé)關(guān)系一時(shí)之間也難以理順”。黃二丹指出，公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)改革的重點(diǎn)是理順政府和醫(yī)院的關(guān)系，業(yè)內(nèi)人士過去希望以治理結(jié)構(gòu)來(lái)帶動(dòng)醫(yī)院運(yùn)行環(huán)境、運(yùn)行機(jī)制的變革。實(shí)際上，“如果運(yùn)行環(huán)境和運(yùn)行機(jī)制不確定，公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)也難以理順”。

最后，隨著三大基本醫(yī)保制度整合的推進(jìn)，醫(yī)改的關(guān)注點(diǎn)日益轉(zhuǎn)向理順提供方與購(gòu)買方的關(guān)系，轉(zhuǎn)向醫(yī)療服務(wù)提供與醫(yī)保部門的博弈機(jī)制建設(shè)。實(shí)際上，早在醫(yī)保整合醞釀階段，提供方就明確希望強(qiáng)化自身與“超級(jí)醫(yī)保局”的議價(jià)能力。

也就是在這一輪公立醫(yī)院改革探索中，“現(xiàn)代醫(yī)院管理制度”首次在政府文件中出現(xiàn)，具體時(shí)間是在2011年。

2016年全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上，習(xí)近平總書記首次提出推進(jìn)包括“現(xiàn)代醫(yī)院管理制度”在內(nèi)的五項(xiàng)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)。在隨后數(shù)年，現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的政策框架逐步成型，提出“權(quán)責(zé)清晰、管理科學(xué)、治理完善、運(yùn)行高效、監(jiān)督有力”的要求。

盡管部分地區(qū)公立醫(yī)院治理探索有所調(diào)整，但是這一輪的探索也確實(shí)留下相當(dāng)多的經(jīng)驗(yàn)。上海申康和北京醫(yī)管局，推動(dòng)醫(yī)院績(jī)效考核，不斷完善考核指標(biāo)體系，持續(xù)優(yōu)化信息化支撐，給三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效國(guó)考落地提供了實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

同時(shí)，兩家機(jī)構(gòu)自成立之日起，就持續(xù)強(qiáng)化所屬公立醫(yī)院預(yù)決算管理。李衛(wèi)平介紹，北京市醫(yī)管中心每年都將醫(yī)院年度預(yù)算報(bào)表和本部門預(yù)算報(bào)表匯總之后，外包給第三方會(huì)計(jì)師事務(wù)所進(jìn)行審計(jì)。

“隨著預(yù)算約束強(qiáng)化，大型項(xiàng)目都需要在規(guī)劃中提前列出，沒有列入規(guī)劃的項(xiàng)目，未來(lái)很可能無(wú)法輕易通過審核?！崩钚l(wèi)平指出，這也是當(dāng)前公立醫(yī)院治理改革中正在強(qiáng)化的外部監(jiān)管方向之一。

同時(shí)，新時(shí)代的治理探索，也有過去試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的積淀。比如，在一部分試點(diǎn)地區(qū)，探索建立由政府負(fù)責(zé)同志牽頭，政府有關(guān)部門、部分人大代表和政協(xié)委員，以及其他利益相關(guān)方組成的公立醫(yī)院管理委員會(huì)，履行政府辦醫(yī)職能。這跟上海申康理事會(huì)略有幾分形似。

“現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)，堅(jiān)持黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，將黨組織建設(shè)延伸到科室。公立醫(yī)院運(yùn)行，最終要符合政府舉辦公立醫(yī)院的公共利益。黨委也是可以代表舉辦者進(jìn)行管理決策，而并非單純只是醫(yī)院內(nèi)部黨委；執(zhí)行則更多交給院長(zhǎng)，類似于國(guó)企的董事會(huì)與總經(jīng)理?！绷謼髦赋?。

過去，治理改革探索是整體推進(jìn)的，未來(lái)可能走向分類探索。區(qū)縣醫(yī)院由于縣鄉(xiāng)一體化和醫(yī)共體建設(shè)，必然要建立符合自身特點(diǎn)的管理體制，一些地方已經(jīng)在探索醫(yī)共體理事會(huì)治理。同時(shí)，大學(xué)附屬醫(yī)院是目前國(guó)內(nèi)醫(yī)療服務(wù)體系中的主導(dǎo)者，其產(chǎn)權(quán)、撥款、人事任命牽涉不同層級(jí)政府和不同部門，未來(lái)也將是治理改革探索的一個(gè)亮點(diǎn)。