基于ICF-CY核心分類組合的康復(fù)治療方案對(duì)腦性癱瘓患兒日常生活能力影響的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究

楊磊 李三松 張廣宇 王明梅 陳功勛 朱登納

（鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南鄭州 450052）

腦性癱瘓（cerebral palsy）簡(jiǎn)稱腦癱，是一組持續(xù)存在的中樞性運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)發(fā)育障礙、活動(dòng)受限癥候群，這種癥候群是由于發(fā)育中的胎兒或嬰幼兒腦部非進(jìn)行性損傷所致［1］。腦癱常伴有智力障礙、癲癇、行為異常、精神障礙及聽(tīng)視覺(jué)、語(yǔ)言障礙等，功能障礙程度各不相同［2］，極大地影響患兒的日常生活和社會(huì)適應(yīng)能力。腦癱康復(fù)應(yīng)遵循早期干預(yù)和綜合康復(fù)治療原則［3］，完善的功能評(píng)估并以此制定綜合康復(fù)治療方案對(duì)提高腦癱康復(fù)療效具有重要的意義?！秶?guó)際功能、殘疾和健康分類（兒童與青少年版）》（International Classification of Functioning，Disability and Health，Children and Youth Version，ICF-CY）基于“生物-心理-社會(huì)”模式，為描述兒童的健康和功能狀況提供了全新的理論架構(gòu)［4-5］，為腦癱臨床科研、評(píng)估、干預(yù)及療效評(píng)價(jià)等方面的研究提供了新的方法［6-7］。腦癱ICF-CY核心分類組合的提出增加了ICF-CY在腦癱臨床康復(fù)中的實(shí)用性［8］。我們基于腦癱ICF-CY核心分類組合＜6歲組簡(jiǎn)明版［9-10］對(duì)2～6歲腦癱患兒進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果和ICF-CY理念制定康復(fù)治療方案，與傳統(tǒng)康復(fù)模式療效進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)其在提高患兒日常生活能力方面取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

前瞻性選取2018年2月至2019年2月于鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院兒童康復(fù)科住院治療的腦癱患兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合腦癱診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］；（2）年齡為2～6歲；（3）監(jiān)護(hù)人對(duì)研究方法知情同意，配合完成研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有遺傳代謝或神經(jīng)變性疾病等進(jìn)行性疾病所致的中樞性運(yùn)動(dòng)障礙患兒；（2）合并癲癇或嚴(yán)重智力障礙；（3）合并急性病、傳染病、惡性腫瘤和心臟病的患兒。本研究已通過(guò)鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（2019醫(yī)倫審字第55號(hào)）。

符合上述標(biāo)準(zhǔn)所有入選患兒共126例，入選患兒按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，因康復(fù)過(guò)程中合并重癥肺炎退出2例、家長(zhǎng)因個(gè)人原因中斷康復(fù)治療退出2例，最終共122例納入統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。其中觀察組63例，男41例、女22例，年齡2歲至5歲8個(gè)月，平均年齡（3.4±1.0）歲；對(duì)照組59例，男32例、女27例，年齡2歲1個(gè)月至5歲6個(gè)月，平均年齡（3.2±0.9）歲。兩組患兒在年齡、性別、粗大運(yùn)動(dòng)功能系統(tǒng)（Gross Motor Function Classification System，GMFCS）分級(jí)等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組間一般臨床資料

1.2 治療方法

觀察組應(yīng)用基于腦癱ICF-CY核心分類組合＜6歲簡(jiǎn)明版的康復(fù)治療方案對(duì)入組患兒進(jìn)行評(píng)估并制定康復(fù)計(jì)劃，實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練?？祻?fù)醫(yī)師、治療師及護(hù)士組成的康復(fù)小組依據(jù)腦癱ICF-CY核心分類組合＜6歲簡(jiǎn)明版從身體結(jié)構(gòu)、身體功能、活動(dòng)與參與、環(huán)境因素等4個(gè)方面評(píng)估患兒，該組合包括31個(gè)二級(jí)類目，類目賦值范圍為0～4和8～9，從0（沒(méi)有問(wèn)題/困難）到4（完全問(wèn)題/困難），8表示“未特指”，9表示“不適用”；“環(huán)境因素”中標(biāo)記“+”為有利因素，標(biāo)記“.”為阻礙因素［9-10］?？祻?fù)小組收集所需信息后對(duì)每項(xiàng)條目進(jìn)行賦值，完成基于ICF-CY的康復(fù)調(diào)查表［11］。評(píng)估完成后根據(jù)賦值結(jié)果明確靶干預(yù)點(diǎn)，制定康復(fù)計(jì)劃和近期目標(biāo)，討論和確定康復(fù)治療方案，選取具體的康復(fù)治療方法，在治療過(guò)程中根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整訓(xùn)練方案。具體治療方法包括：（1）身體結(jié)構(gòu)和功能：關(guān)節(jié)活動(dòng)和肌張力等運(yùn)動(dòng)功能選用以主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主的運(yùn)動(dòng)療法（關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練等）、限制-誘導(dǎo)療法、A型肉毒毒素注射、蠟療等［12-13］；視聽(tīng)力功能根據(jù)?？茩z查結(jié)果適配眼鏡、助聽(tīng)器等；痛覺(jué)及睡眠功能給予保持患兒舒適體位，在降低痙攣治療基礎(chǔ)上同時(shí)采用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激，通過(guò)調(diào)節(jié)刺激區(qū)域異常興奮性、改善腦血流和代謝等機(jī)制改善睡眠、減輕疼痛［14］。（2）活動(dòng)與參與：移動(dòng)能力選用步行訓(xùn)練、功能性移動(dòng)訓(xùn)練等；入廁、吃飯等日常生活和人際交往、參與游戲等方面選用語(yǔ)言治療、作業(yè)療法（包括日常生活能力訓(xùn)練、手作業(yè)及認(rèn)知作業(yè)治療等）、感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練、引導(dǎo)式教育訓(xùn)練、情景互動(dòng)治療、心理治療等；根據(jù)不同患兒的年齡、能力水平及治療情況需要設(shè)計(jì)綜合訓(xùn)練課程，如公共食堂集體就餐課，注重參與交往和社會(huì)適應(yīng)能力的提升。（3）環(huán)境因素：針對(duì)存在的阻礙因素進(jìn)行多類型的輔具適配和環(huán)境改造，包括異型柄勺叉、易握水杯等生活自助類輔具，輪椅和助行器等移乘類輔具，便攜式呼叫器等通訊交流類輔具；社會(huì)態(tài)度方面對(duì)患兒家庭成員、醫(yī)務(wù)人員和社會(huì)加強(qiáng)腦癱知識(shí)科普和康復(fù)理念宣教，開(kāi)設(shè)監(jiān)護(hù)人家庭康復(fù)課程，給予家庭康復(fù)理念宣教和技術(shù)指導(dǎo)，隨訪督促家庭康復(fù)的落實(shí)。選取的康復(fù)治療項(xiàng)目每日1次，每次30～40 min，每周5～6次；監(jiān)護(hù)人家庭康復(fù)課程每周2次，每次1 h，指導(dǎo)康復(fù)家庭訓(xùn)練融入整個(gè)康復(fù)過(guò)程中，注重提高生活自理和社會(huì)參與能力；輔具適配在患兒入院時(shí)即進(jìn)行并動(dòng)態(tài)調(diào)整。

對(duì)照組采用傳統(tǒng)康復(fù)模式進(jìn)行康復(fù)治療：（1）患兒康復(fù)前進(jìn)行常規(guī)康復(fù)評(píng)定，包括粗大運(yùn)動(dòng)功能、精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能、肌張力、認(rèn)知及語(yǔ)言、日常生活和社會(huì)適應(yīng)能力評(píng)估等；（2）康復(fù)醫(yī)師根據(jù)患兒病情結(jié)合評(píng)估結(jié)果制定康復(fù)計(jì)劃，包括運(yùn)動(dòng)療法（以Bobath療法、運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)技術(shù)等為主的神經(jīng)生理學(xué)療法，漸增阻力技術(shù)、關(guān)節(jié)活動(dòng)及松動(dòng)技術(shù)、平衡訓(xùn)練、核心穩(wěn)定性訓(xùn)練等生物力學(xué)療法）、作業(yè)療法、語(yǔ)言訓(xùn)練及物理因子治療、輔具適配等；（3）治療師根據(jù)康復(fù)計(jì)劃實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練。訓(xùn)練項(xiàng)目4～5項(xiàng)，每日1次，每次30～40 min，每周5～6次。兩組治療均為20 d為1個(gè)療程，療程結(jié)束休息10 d進(jìn)行下個(gè)療程治療，共康復(fù)治療3個(gè)療程。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

兩組患兒治療前及治療3個(gè)月后均進(jìn)行兒童功能獨(dú)立性評(píng)定量表（Functional Independence Measure for Children，WeeFIM）、嬰兒-初中生社會(huì)生活能力量表評(píng)定，根據(jù)分?jǐn)?shù)提高情況進(jìn)行療效評(píng)估。治療3個(gè)月后同時(shí)統(tǒng)計(jì)治療期間患兒環(huán)境因素干預(yù)情況。

（1）WeeFIM量表：適用于年齡6個(gè)月至18歲的功能殘疾和發(fā)育落后的兒童和青少年，評(píng)價(jià)包括運(yùn)動(dòng)功能（自理能力、括約肌控制、轉(zhuǎn)移、行走）和認(rèn)知功能（交流、社會(huì)認(rèn)知），共18個(gè)具體項(xiàng)目，每項(xiàng)評(píng)分為1～7分，從完全依賴至完全獨(dú)立，能較好地反映日常生活和社會(huì)適應(yīng)能力，具有較高的信度和效度［15］。

（2）嬰兒-初中生社會(huì)生活能力量表：包含獨(dú)立生活能力、運(yùn)動(dòng)能力、作業(yè)、交往、參加集體活動(dòng)及自我管理6個(gè)領(lǐng)域，共132項(xiàng)，能較好地反映兒童的社會(huì)生活能力，在國(guó)內(nèi)得到廣泛應(yīng)用［16］。評(píng)分根據(jù)原始分轉(zhuǎn)換為標(biāo)準(zhǔn)分，分值為5～12分，從極重度異常至優(yōu)秀，10分為正常。

（3）環(huán)境因素干預(yù)情況：包括輔具適配和環(huán)境改變。輔具適配包含矯形器（足部矯形器、踝足矯形器、膝踝足矯形器、偏癱上肢限制-誘導(dǎo)器）、其他類輔具（生活自助類輔具、輪椅和助行器等移乘類輔具、便攜式呼叫器和交流板等通訊交流類輔具）等。環(huán)境改變包括設(shè)施改造及監(jiān)護(hù)人家庭康復(fù)指導(dǎo)，每種環(huán)境干預(yù)措施單獨(dú)統(tǒng)計(jì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后對(duì)比采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分率（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后WeeFIM評(píng)分

兩組治療前WeeFIM評(píng)分（運(yùn)動(dòng)功能、認(rèn)知功能、總分）差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后觀察組WeeFIM運(yùn)動(dòng)功能、認(rèn)知功能評(píng)分及總分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組治療后WeeFIM運(yùn)動(dòng)功能、認(rèn)知功能評(píng)分及總分相比治療前均有提高（P＜0.001）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后WeeFIM評(píng)分的比較 （±s）

表2 兩組治療前后WeeFIM評(píng)分的比較 （±s）

組別 例數(shù) 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分 認(rèn)知功能評(píng)分 總分治療前 治療后t值P值 治療前 治療后t值P值 治療前 治療后t值P值對(duì)照組5940±1944±1914.856＜0.00120±721±711.192＜0.00160±2665±2611.777＜0.001觀察組6343±2052±1920.430＜0.00120±724±723.094＜0.00163±2676±2622.728＜0.001 t值0.6102.1820.5722.4680.6632.289 P值0.5430.0310.5680.0150.5090.024

2.2 兩組治療前后嬰兒-初中生社會(huì)生活能力評(píng)分

兩組治療前社會(huì)生活能力評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后觀察組評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組治療后社會(huì)生活能力評(píng)分相比治療前均有提高（P＜0.001）。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后嬰兒-初中生社會(huì)生活能力評(píng)分的比較 （±s，分）

表3 兩組治療前后嬰兒-初中生社會(huì)生活能力評(píng)分的比較 （±s，分）

組別 例數(shù) 治療前 治療后t值P值對(duì)照組596.9±0.97.8±1.311.627＜0.001觀察組637.1±0.88.3±1.116.733＜0.001 t值0.8692.436 P值0.3870.016

2.3 兩組環(huán)境因素干預(yù)情況

兩組患兒在矯形器適配方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在生活自助、移乘、交流類輔助器具適配，設(shè)施改造及家庭康復(fù)方面，觀察組干預(yù)比例均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后環(huán)境因素干預(yù)情況的比較 ［例（%）］

3 討論

本研究根據(jù)我院腦癱患兒年齡特點(diǎn)，基于ICF-CY核心分類組合＜6歲簡(jiǎn)明版進(jìn)行評(píng)估并制定綜合康復(fù)治療方案，我們發(fā)現(xiàn)治療后觀察組WeeFIM評(píng)分及社會(huì)生活能力評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，這說(shuō)明ICF-CY理念指導(dǎo)康復(fù)下的患兒在日常生活能力及社會(huì)適應(yīng)能力方面均較對(duì)照組得到更好的提高。同時(shí)我們發(fā)現(xiàn)，觀察組患兒環(huán)境因素干預(yù)情況好于對(duì)照組，在具體環(huán)境干預(yù)措施中，兩組矯形器適配方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在生活自助、移乘、交流類輔助器具適配、設(shè)施改造及家庭康復(fù)方面，觀察組的干預(yù)實(shí)施比例均顯著高于對(duì)照組。

運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)發(fā)育障礙、活動(dòng)受限是腦癱的最主要特點(diǎn)［1］，傳統(tǒng)腦癱康復(fù)模式多強(qiáng)調(diào)身體結(jié)構(gòu)和功能等生物學(xué)層面的康復(fù)，將康復(fù)評(píng)定及治療的重心傾向于諸如關(guān)節(jié)活動(dòng)度的改善、肌力的提升等運(yùn)動(dòng)功能方面，往往忽略患兒的日常生活能力、活動(dòng)和參與社會(huì)交往及所處環(huán)境因素的影響。比例隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，“生物-心理-社會(huì)”理念得到廣泛認(rèn)同，ICF-CY從身體結(jié)構(gòu)和功能、活動(dòng)和參與、環(huán)境因素等領(lǐng)域?yàn)闅埣矁和娴脑u(píng)估和指導(dǎo)康復(fù)治療提供了新的工具，為兒童康復(fù)的發(fā)展奠定了理論基礎(chǔ)［4-5］。由于ICF-CY類目繁多，在臨床應(yīng)用中過(guò)于繁瑣，國(guó)內(nèi)相關(guān)應(yīng)用研究較多單純根據(jù)ICF理念指導(dǎo)康復(fù)，較少應(yīng)用限定值，阻礙推廣應(yīng)用［5］，我們利用腦癱ICF-CY核心分類組合制定康復(fù)調(diào)查表，類目精簡(jiǎn)，康復(fù)團(tuán)隊(duì)根據(jù)限定值結(jié)果快速精準(zhǔn)明確靶干預(yù)點(diǎn)，確定康復(fù)目標(biāo)并制定具體康復(fù)治療方案，增加了臨床實(shí)用性。相比傳統(tǒng)腦癱康復(fù)治療模式，ICF-CY模式下的康復(fù)評(píng)定和治療更強(qiáng)調(diào)人的社會(huì)屬性［7］，康復(fù)的終極目標(biāo)是回歸家庭和社會(huì)，我們認(rèn)為在身體結(jié)構(gòu)和功能康復(fù)的基礎(chǔ)上綜合應(yīng)用“作業(yè)治療、語(yǔ)言治療、情景互動(dòng)治療、引導(dǎo)式教育訓(xùn)練”等方法，依據(jù)患兒的年齡、能力水平及治療需要設(shè)計(jì)綜合訓(xùn)練課程，注重參與交往和社會(huì)適應(yīng)能力的提升。同時(shí)ICF-CY中的環(huán)境因素在傳統(tǒng)康復(fù)評(píng)定中很少涉及，治療方案中往往忽視環(huán)境因素的影響。例如傳統(tǒng)康復(fù)中的輔具適配多注重異常姿勢(shì)的改善，故多單純選擇矯形器類輔具，而ICF-CY理念下的康復(fù)模式在兼顧姿勢(shì)改善的同時(shí)更多地使用生活自助、移乘、通訊交流類輔助器具，開(kāi)展家庭康復(fù)指導(dǎo)課程，以家庭為中心更好地提高患兒活動(dòng)與參與的能力。設(shè)施改造因醫(yī)院硬件條件所限較難實(shí)施，兩組實(shí)施率均不高，多應(yīng)用在指導(dǎo)家長(zhǎng)改造家庭設(shè)施。通過(guò)輔具適配、環(huán)境設(shè)施改造、注重家庭康復(fù)，減少阻礙因素，增加有利因素，結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練不僅使患兒的運(yùn)動(dòng)功能改善，更促進(jìn)患兒日常生活能力和社會(huì)適應(yīng)能力的提高，降低殘障程度，減輕照顧者協(xié)助，為早日完全回歸家庭和學(xué)校提供基礎(chǔ)。

綜上所述，ICF-CY為腦癱康復(fù)提供了新的康復(fù)思維模式，利用腦癱ICF-CY核心分類組合＜6歲簡(jiǎn)明版對(duì)2～6歲腦癱患兒進(jìn)行全面的功能水平評(píng)估，明確靶干預(yù)點(diǎn)并以此制定康復(fù)治療方案，注重環(huán)境因素在治療中的作用，更好地提高了患兒日常生活和社會(huì)適應(yīng)能力，達(dá)到了更好的康復(fù)治療效果，減輕了患兒的功能障礙。同時(shí)由于本研究觀察時(shí)間較短，其長(zhǎng)期效果需進(jìn)一步隨訪研究。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。