右美托咪定復(fù)合芬太尼對高血壓腦出血患者應(yīng)激和神經(jīng)功能的影響*

趙廣平，史 炯，程晶晶，陳永學(xué)

邯鄲市中心醫(yī)院 麻醉科(邯鄲 056008)

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是高血壓的主要危重并發(fā)癥，患者血壓控制較差，血壓波動(dòng)劇烈或情緒激動(dòng)等誘因下，造成腦內(nèi)小動(dòng)脈病變血管發(fā)生破裂、出血，引起頭痛、嘔吐、意識模糊障礙和肢體偏癱等癥狀表現(xiàn)，若診治不及時(shí)，隨病情迅速進(jìn)展，腦組織缺血性損傷、水腫進(jìn)一步加重，易導(dǎo)致患者殘疾和死亡。CT立體定向血腫清除術(shù)是急診HICH的常用有效術(shù)式，但考慮患者病情特點(diǎn)和手術(shù)部位的特殊性，手術(shù)麻醉管理難度較高，科學(xué)的麻醉管理是患者手術(shù)順利進(jìn)行、減輕手術(shù)應(yīng)激和促進(jìn)預(yù)后改善的重要保障。目前臨床多使用丙泊酚復(fù)合芬太尼進(jìn)行麻醉，其中丙泊酚起效迅速，藥物不良反應(yīng)少，手術(shù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果和腦神經(jīng)保護(hù)作用良好，但丙泊酚對心血管系統(tǒng)有抑制作用，持續(xù)或過量靜注易引起術(shù)中血壓下降、循環(huán)抑制等不良反應(yīng)，不利于維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可能增加腦組織手術(shù)應(yīng)激損傷，不利于術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)[1-2]。右美托咪定(dexmedetomidine，Dex)是一種新型α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，鎮(zhèn)靜作用良好，在顱腦手術(shù)應(yīng)用中，能抑制交感神經(jīng)活性、降低血漿皮質(zhì)醇(cortisol，Cor)濃度和保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞等作用，多與芬太尼復(fù)合使用[3]。目前關(guān)于Dex復(fù)合芬太尼在急診HICH患者術(shù)中的應(yīng)用報(bào)道偏少，與丙泊酚復(fù)合芬太尼比較，是否具備明確優(yōu)勢需進(jìn)一步論證。據(jù)此，本研究探討不同麻醉方案對患者應(yīng)激和術(shù)后神經(jīng)功能的影響，以期為臨床提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年1月至2020年5月邯鄲市中心醫(yī)院收治的116例HICH住院患者為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為Dex組和對照組，各58例。HICH患者納入標(biāo)準(zhǔn)： 1)高血壓史，入院經(jīng)顱腦CT或MRI檢查，提示幕上腦出血，符合1995年全國第4次腦血管病學(xué)會(huì)會(huì)議HICH診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，均為首次腦發(fā)作，年齡<80歲； 2)發(fā)病至入院間隔時(shí)間<24 h，影像學(xué)檢查無腦疝； 3)患者和家屬對研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)： 1)接受保守治療； 2)合并器質(zhì)性疾病、其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、凝血功能異常、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物長期服用或依賴史、精神障礙性或神經(jīng)性疾??； 3)拒絕配合研究者。兩組HICH患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)，具有可比性。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法

接受急診CT立體定向顱腫抽吸術(shù)，同組神經(jīng)外科醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)。術(shù)前30 min肌注0.5 mg阿托品，入手術(shù)室后建立靜脈通道，監(jiān)測心率(heart rate，HR)、舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)、收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)等生命體征。平衡液10 mL/kg·h靜滴，面罩吸氧3 mL/min。芬太尼1 μg/kg靜注，對照組靜注丙泊酚6 mg/kg·h，Dex組給予Dex 2 μg/kg·h靜注。待患者呼吸平穩(wěn)后，放置頭部定向儀框架，用無菌巾包裹頭架，送至CT室進(jìn)行術(shù)前CT掃描定位，返回手術(shù)室。鉆孔處局麻后，依據(jù)CT立體定向確定的手術(shù)靶點(diǎn)，進(jìn)行顱內(nèi)血腫抽吸術(shù)。對照組術(shù)中給予丙泊酚3 mg/kg·h靜注維持麻醉，Dex組給予Dex 0.5 μg/kg·h靜注維持麻醉，術(shù)畢停止給藥。術(shù)中密切觀察患者呼吸、HR、血壓等體征變化和有無體動(dòng)，酌情調(diào)整藥物用量、輸注速率等對癥處理，術(shù)后密切監(jiān)護(hù)和處理均相同。

1.3 觀察指標(biāo)

將入手術(shù)室時(shí)、放置頭架前、放置頭架后、鉆孔時(shí)和術(shù)后2 h分別記為T0、T1、T2、T3、T4，監(jiān)測T0～T4時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)，包括HR、DBP、SBP、MAP；麻醉前和術(shù)后24 h檢測血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron specific enolase，NSE)和進(jìn)行蒙特利爾認(rèn)知評估量表(Montreal cognitive assessment scale，MoCA)評分，NSE采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫法檢測，試劑盒購于上海藥巢生物工程有限公司，MoCA量表總分30分，≥26分為正常，得分越低表示認(rèn)知障礙愈嚴(yán)重。記錄圍術(shù)期躁動(dòng)、血壓或心率異常、咳嗽、惡心嘔吐等常見麻醉不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定性資料以例數(shù)(%)描述，組間比較行2檢驗(yàn)；滿足正態(tài)分布的定量資料以描述，兩組比較行t檢驗(yàn)，同組不同時(shí)點(diǎn)行重復(fù)測量方差檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α除特別說明外均設(shè)定為0.05。

2 結(jié)果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)變化比較

兩組間T0時(shí)點(diǎn)各指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，對照組T2時(shí)點(diǎn)與T1時(shí)點(diǎn)比較，HR明顯升高，DBP、SBP、MAP均明顯升高(P<0.05)，Dex組T2與T1時(shí)點(diǎn)HR、DBP、SBP、MAP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Dex組T3～T4時(shí)點(diǎn)HR、DBP、SBP、MAP變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與對照組T3時(shí)點(diǎn)比較，Dex組HR低于對照組，DBP、SBP、MAP高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組T4時(shí)點(diǎn)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

表2 兩組圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)比較

2.2 圍術(shù)期麻醉不良反應(yīng)比較

Dex組術(shù)中低血壓、躁動(dòng)、心率加快發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，高血壓、心率過緩和術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表3)。

表3 兩組圍術(shù)期麻醉不良反應(yīng)比較[ n(%)，n=58]

2.3 血清NSE水平和MoCA評分比較

兩組術(shù)前血清NSE水平、MoCA評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后24 h血清NSE水平均明顯下降，MoCA評分明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與對照組術(shù)后24 h比較，Dex組血清NSE水平更低，MoCA評分更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表4)。

表4 兩組手術(shù)前后血清NSE水平和MoCA評分比較

3 討論

HICH是神經(jīng)科和急診科的常見危重癥，病情嚴(yán)重者致殘致死風(fēng)險(xiǎn)較高。CT立體定向顱內(nèi)血腫抽吸術(shù)是HICH的首選術(shù)式，能迅速清除血腫和降低顱內(nèi)壓，保護(hù)腦功能，該術(shù)式在本院開展成熟，血腫抽吸清除技術(shù)完善。HICH患者顱內(nèi)出血、水腫和顱內(nèi)壓升高，會(huì)引起腦組織缺血缺氧損傷，而且氣管插管和手術(shù)鉆孔抽吸血腫等操作，易引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)和血流動(dòng)力波動(dòng)變化，加劇腦神經(jīng)功能損傷，增加顱內(nèi)再出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[5]，同時(shí)增加圍術(shù)期麻醉藥物使用量。此外HICH患者術(shù)前需要在頭部安裝定向儀框架，頭架與頭部矢狀線對齊，頭架基底面和顱基底線平行，為術(shù)前CT定位掃描做準(zhǔn)備，但此操作會(huì)增加氣管插管的難度，若發(fā)生呼吸道不暢或呼吸抑制，不便開展托下頜加壓面罩給氧等處理。因此手術(shù)期間良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜麻醉方案，不僅對維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、確保手術(shù)順利進(jìn)行至關(guān)重要，且有助于減輕腦組織應(yīng)激損傷和改善腦內(nèi)環(huán)境，減少術(shù)后認(rèn)知障礙發(fā)生[6]。

丙泊酚是目前最常用的靜脈鎮(zhèn)痛麻醉藥物，靜注給藥后起效快，能迅速抑制中樞神經(jīng)，減輕疼痛應(yīng)激和降低顱內(nèi)壓。有研究[7-8]指出，丙泊酚能抑制炎性因子表達(dá)和清除氧自由基，減輕腦組織應(yīng)激損傷。與芬太尼復(fù)合使用，能增益鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用。但丙泊酚多通過靜脈持續(xù)或靶控輸注給藥，藥物濃度根據(jù)麻醉醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)制定，術(shù)中無法根據(jù)手術(shù)刺激強(qiáng)度及時(shí)改變，易出現(xiàn)麻醉深度不足或麻醉深度過深的情況，增加術(shù)中躁動(dòng)、低血壓、心率過緩/加快、嗆咳等麻醉不良反應(yīng)，影響手術(shù)麻醉效果和安全性，增加患者手術(shù)痛苦。為確保手術(shù)滿意的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，可能會(huì)增加丙泊酚藥物使用量，但臨床發(fā)現(xiàn)，丙泊酚符合芬太尼持續(xù)靜注或過量時(shí)，易導(dǎo)致呼吸、循環(huán)抑制和心血管應(yīng)激，因此術(shù)中需密切觀察患者生命體征和體動(dòng)表現(xiàn)，酌情調(diào)整用量。Dex近年來在神經(jīng)外科的應(yīng)用陸續(xù)增多，作為一種高選擇性α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，對α2-腎上腺素受體的親和力是可樂定的8倍，見效快，半衰期約2 h，術(shù)后易喚醒，對患者呼吸無影響，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果有明顯劑量效應(yīng)和天花板效應(yīng)。本研究根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)推薦，Dex給予Dex 0.5μg/kg·h靜脈維持麻醉，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果良好，不良反應(yīng)小。Dex能抑制交感神經(jīng)活性，阻止神經(jīng)對疼痛信號的傳導(dǎo)[9]，減輕術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，且術(shù)后蘇醒質(zhì)量高。

本研究比較了Dex與丙泊酚復(fù)合芬太尼的麻醉效果差異，兩組患者麻醉誘導(dǎo)后，T1時(shí)點(diǎn)HR、DBP、SBP、MAP均有下降，體征逐漸穩(wěn)定。放置頭架屬于有創(chuàng)應(yīng)激操作，對照組T2時(shí)點(diǎn)HR、DBP、SBP、MAP均明顯升高，而Dex組放置頭架前后HR、DBP、SBP、MAP均無明顯波動(dòng)，表明Dex用于麻醉誘導(dǎo)期的效果優(yōu)于丙泊酚，具有穩(wěn)定血壓、心率等體征，尤其適合高血壓病患者。Dex組T3～T4時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)無明顯波動(dòng)，表明Dex組的術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)更加平穩(wěn)，Dex用于麻醉維持期的效果較好，與Meta報(bào)道結(jié)論[10]一致。對照組T3時(shí)點(diǎn)DBP、SBP、MAP明顯低于Dex組，可能與麻醉深度過深，術(shù)中出現(xiàn)低血壓較多有關(guān)，丙泊酚與芬太尼聯(lián)合使用時(shí)會(huì)增加循環(huán)呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)，麻醉不良反應(yīng)增多。由上可知，即便在放置頭架和鉆孔、血腫抽吸等應(yīng)激操作下，Dex也能充分抑制機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，維持圍術(shù)期穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，效果優(yōu)于丙泊酚，與研究[11]結(jié)果相符。NSE是反映腦神經(jīng)損傷程度的常用指標(biāo)，MoCA評分是評估神經(jīng)認(rèn)知功能的常用工具。本研究進(jìn)一步觀察術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)情況，與對照組比較，Dex組術(shù)后24 h血清NSE水平更低，MoCA評分明顯更高，表明Dex的腦神經(jīng)保護(hù)作用優(yōu)于丙泊酚。有報(bào)道[12-13]指出，Dex的腦保護(hù)作用與抑制炎性因子釋放、減輕氧化應(yīng)激損傷、促進(jìn)血腫消失和改善圍術(shù)期腦氧供需平衡等機(jī)制有關(guān)。有研究[14]發(fā)現(xiàn)，Dex能調(diào)節(jié)海馬神經(jīng)元缺氧復(fù)氧損傷時(shí)的神經(jīng)元活力，減輕神經(jīng)元線粒體超微結(jié)構(gòu)破壞和抑制其凋亡，發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用。本研究還顯示，Dex組術(shù)中低血壓、躁動(dòng)、心率加快發(fā)生率明顯少于對照組，表明Dex能減少HICH患者圍術(shù)期麻醉不良反應(yīng)，這與Dex維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、減輕手術(shù)應(yīng)激和抑制皮質(zhì)醇Cor釋放等作用有關(guān)[15]。

綜上所述，Dex復(fù)合芬太尼鎮(zhèn)靜效果滿意，能維持HICH手術(shù)患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減輕術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)，且不良反應(yīng)少，是理想安全的麻醉方案。