應(yīng)用BK8838超聲探頭進(jìn)行超聲排糞造影對(duì)盆底疾病的輔助診斷價(jià)值分析*

張春霞，金黑鷹△，楊怡雯，葉曉瑞，王俊，劉建磊，楊陽(yáng)

1南京中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院肛腸科 江蘇南京210017

2南京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 江蘇南京210017

3D超聲是診斷盆底疾病的重要手段，Murad-Regadas等[1]于2008年發(fā)表了使用BK2050超聲探頭（B-K Medical，Herlev，Denmark）進(jìn)行動(dòng)態(tài)超聲排糞造影（echodefecography，EDF）檢查的報(bào)道，因其具有微創(chuàng)、價(jià)廉、耐受性好、避免射線暴露、顯示盆底結(jié)構(gòu)清晰等諸多優(yōu)點(diǎn)，被認(rèn)為是一種理想的檢查手段。目前臨床中開展的超聲排糞造影多是應(yīng)用BK2050探頭進(jìn)行操作[2-3]，但是我們?cè)谂R床操作中發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用BK2050探頭進(jìn)行EDF存在較難得到理想圖像、可重復(fù)性較差、難以較為準(zhǔn)確地反映盆底肌肉運(yùn)動(dòng)狀態(tài)等問(wèn)題。在本研究中我們應(yīng)用BK8838探頭（Endocavity 3D 8838）進(jìn)行EDF，總體上獲得了較為理想的結(jié)果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2018年11月至2020年11月就診于南京中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院肛腸科的137例盆底疾病患者為研究對(duì)象，根據(jù)羅馬Ⅳ相關(guān)內(nèi)容[4]，患者符合功能性便秘、功能性肛門直腸痛、肛門失禁相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并除外以下情況：（1）存在其他肛門直腸器質(zhì)性疾?。ㄈ绺亓选⒏刂苣撃[、肛瘺、直腸肛管腫瘤等）；（2）合并惡性腫瘤，嚴(yán)重內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，不耐受檢查；（3）妊娠期、哺乳期婦女；（4）長(zhǎng)期使用精神類藥物。納入患者中男性49例、女性88例，平均年齡（60.4±12.2）歲，118例存在功能性便秘癥狀，19例存在功能性肛門直腸痛癥狀，6例存在肛門失禁癥狀。所有患者均接受EDF，并同時(shí)接受肛管直腸壓力測(cè)定及X線排糞造影檢查，接受各檢查前簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 EDF檢查方法 檢查前清潔灌腸，排空直腸內(nèi)糞便。由醫(yī)師進(jìn)行直腸指診，然后向直腸內(nèi)注入50～100 mL超聲耦合劑。置入BK8838超聲探頭進(jìn)行檢查，對(duì)男性患者檢查時(shí)探頭上緣可達(dá)前列腺，女性患者可達(dá)子宮頸。掃描頻率設(shè)定為9～12 Hz。具體操作如下：

（1）靜態(tài)2D掃描：旋轉(zhuǎn)探頭觀察肛管直腸解剖結(jié)構(gòu)及其與周圍組織器官的關(guān)系，了解盆底肌結(jié)構(gòu)、有無(wú)回聲缺損，直腸黏膜有無(wú)褶皺樣改變，子宮直腸窩或膀胱直腸窩有無(wú)小腸及乙狀結(jié)腸疝入，女性子宮、陰道及男性前列腺的位置。囑女性患者做力排動(dòng)作，測(cè)量患者直腸前壁最高點(diǎn)與探頭的距離。

（2）動(dòng)態(tài)2D掃描：探頭依次放置在截石位12、3、6、9點(diǎn)位，貼緊腸壁和肛管，先標(biāo)記恥骨直腸肌位置，囑患者做力排動(dòng)作3次，并進(jìn)行錄像；動(dòng)態(tài)觀察雙側(cè)盆底肌、肛直角運(yùn)動(dòng)變化情況，直腸壁及其黏膜運(yùn)動(dòng)情況。

（3）靜態(tài)3D掃描（模式設(shè)置為逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)48 s）。線性超聲探頭位于12點(diǎn)位，圖像下緣以顯露出外括約肌皮下部為宜，3D成像后觀察橫斷面、矢狀面及冠狀面圖像（如圖1，ARA指肛直角，PR指恥骨直腸肌，EAS指肛門外括約肌，IAS指肛門內(nèi)括約肌，UN指子宮頸，PWV指陰道后壁）。觀察直腸黏膜是否有褶皺樣改變，子宮直腸窩或膀胱直腸窩有無(wú)小腸及乙狀結(jié)腸疝入，肛門內(nèi)外括約肌是否有缺損（如有，需要測(cè)量缺損的角度），測(cè)量恥骨直腸肌的厚度。

圖1 靜態(tài) 3 D掃描

（4）動(dòng)態(tài)3D掃描（模式設(shè)置為逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)48 s），線性超聲探頭位于12點(diǎn)位，靜息掃描6 s，然后囑患者以最大程度快速力排并維持12 s，再靜息掃描30 s，3D成像后觀察圖像。測(cè)量冠狀面靜息時(shí)（截石位9點(diǎn)位）與力排時(shí)（截石位3點(diǎn)位）恥骨直腸肌內(nèi)側(cè)緣與肛管垂線的夾角（肛直角α角）。如圖2。

圖2 動(dòng)態(tài) 3 D掃描

1.2.2 EDF結(jié)果判讀與描述 對(duì)EDF結(jié)果進(jìn)行判讀與描述的方法部分參照參考文獻(xiàn)[5-7]。

（1）盆底失弛緩：測(cè)量恥骨直腸肌內(nèi)側(cè)緣與肛管垂線的夾角，靜息時(shí)夾角與力排時(shí)夾角差值大于1°及以上（如圖2C所示則為α1-α2≥1°）。

（2）直腸前突：參照X線排糞造影中的直腸前突測(cè)量方法，測(cè)量直腸前側(cè)低回聲區(qū)的深度，即力排時(shí)直腸前壁最頂端與探頭的垂直距離（如圖3）。

（3）盆底疝：小腸、乙狀結(jié)腸等局限性疝入膀胱直腸窩或子宮直腸窩，壓迫直腸，圖像上可清晰看出疝入的腸管形態(tài)（如圖4，其中V指陰道、R指直腸）。

圖4 盆底疝

（4）直腸黏膜內(nèi)套疊：直腸黏膜呈手指樣褶皺樣（finger like shape）改變（如圖5）。

圖5 直腸黏膜內(nèi)套疊

（5）肛門括約肌缺損：根據(jù)括約肌缺損部位及角度描述括約肌缺損情況（如圖6，取截石位分析，缺損范圍約自4點(diǎn)位始至9點(diǎn)位，計(jì)154°）。

圖6 肛門內(nèi)括約肌缺損

1.2.3 X線排糞造影檢查方法及結(jié)果判讀 按照盧任華等[8-9]的檢查方法及結(jié)果判讀方法進(jìn)行。直腸前突（如圖7A的a箭頭所示）深度即力排時(shí)直腸前壁突出的最遠(yuǎn)點(diǎn)至直腸中線的距離；盆底失弛緩（如圖7A的b箭頭所示）在X線排糞造影表現(xiàn)為力排時(shí)肛直角不增大，或反而減??；直腸黏膜內(nèi)套疊（如圖7B）可表現(xiàn)為黏膜像上松弛的直腸黏膜脫垂斜行或齒狀突入腸腔；盆底疝（如圖7C）表現(xiàn)為力排時(shí)小腸和（或）乙狀結(jié)腸疝入膀胱直腸窩或子宮直腸窩。

圖7 X線排糞造影檢查結(jié)果示例

2 結(jié)果

在137例患者中：有116例在EDF診斷為盆底失弛緩，同時(shí)肛管直腸壓力測(cè)定結(jié)果支持該診斷，其中114例在X線排糞造影得出相同診斷；有38例在X線排糞造影與EDF均診斷為直腸前突；有3例在X線排糞造影與EDF均診斷為盆底疝。

有34例存在功能性便秘癥狀及4例存在功能性肛門直腸痛癥狀的患者在EDF診斷為直腸黏膜內(nèi)套疊，其中10例存在功能性便秘癥狀的患者在X線排糞造影得出相同診斷。

在6例存在肛門失禁癥狀的患者中，EDF提示5例肛門外括約肌缺損、1例肛門內(nèi)括約肌缺損，X線排糞造影則均未見(jiàn)明顯異常。

3 討論

Murad-Regadas SM團(tuán)隊(duì)[1-2]介紹了EDF的檢查方法，檢查應(yīng)用BK2050探頭進(jìn)行操作，此探頭頂端有一個(gè)旋轉(zhuǎn)的雙晶體，以90°平面、4～6圈/s的參數(shù)進(jìn)行徑向掃描，形成360°橫斷面掃描圖，在進(jìn)行3D模式掃描時(shí)，超聲雙晶體從頭端至尾端移動(dòng)，漸次完成不同部位的2D掃描，最后經(jīng)過(guò)數(shù)據(jù)整合，形成3D圖像，目前該團(tuán)隊(duì)也有相應(yīng)的應(yīng)用研究報(bào)道[1-3,10-14]。但我們?cè)诓僮鲿r(shí)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用BK2050探頭檢查在圖像成像質(zhì)量與實(shí)操效果方面仍有待改進(jìn)。

經(jīng)查閱文獻(xiàn)，我們發(fā)現(xiàn)應(yīng)用BK8838探頭相比BK2050/2052探頭對(duì)于肛門括約肌、肛提肌等盆底肌的成像更為精準(zhǔn)，可獲得較為理想的圖像[15]。BK8838探頭是可以360°旋轉(zhuǎn)的線性超聲探頭，當(dāng)進(jìn)行2D模式掃描時(shí)，可以獲得一個(gè)矢狀面（探頭對(duì)中12點(diǎn)或6點(diǎn)）或冠狀面圖像（探頭對(duì)中3點(diǎn)或9點(diǎn)）；囑患者做提肛或模擬排糞動(dòng)作時(shí)，可以動(dòng)態(tài)觀察盆底肌肉、直腸壁及直腸黏膜的運(yùn)動(dòng)等情況。該探頭同樣也內(nèi)置磁輪運(yùn)動(dòng)裝置，在進(jìn)行3D模式掃描時(shí)，磁輪運(yùn)動(dòng)裝置進(jìn)行360°旋轉(zhuǎn)，可以獲得3D圖像。為此，我們應(yīng)用BK8838探頭進(jìn)行了相應(yīng)的臨床實(shí)踐探討。

盆底失弛緩以盆底肌異常活動(dòng)導(dǎo)致的排糞困難為特征，表現(xiàn)為力排時(shí)肛門括約肌反常收縮，或無(wú)法松弛，或松弛不完全[16]，也稱盆底痙攣綜合征。盆底失弛緩是引起出口梗阻型便秘的重要原因，臨床常用肛管直腸壓力測(cè)定、X線排糞造影來(lái)評(píng)估，但肛管直腸壓力測(cè)定結(jié)果由于體位的原因，有一定的假陽(yáng)性可能，而X線排糞造影由于其輻射性，限制了在部分特定人群中的應(yīng)用。發(fā)生盆底疝時(shí)，疝入子宮直腸窩或者膀胱直腸窩的小腸或乙狀結(jié)腸壓迫直腸前壁及肛管上緣，從而造成排糞困難，也是引起出口梗阻型便秘的一個(gè)重要因素，X線排糞造影是診斷盆底疝的重要方法。對(duì)本組研究對(duì)象通過(guò)BK8838探頭進(jìn)行EDF，結(jié)果提示其在盆底失弛緩及盆底疝診斷方面與X線排糞造影診斷結(jié)果相符程度較高，可為臨床擬診為出口梗阻型便秘的患者增加一種診斷價(jià)值較高的輔助檢查選擇。

我們對(duì)X線排糞造影與EDF結(jié)果進(jìn)行記錄與分析后，根據(jù)本組38例直腸前突患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以X線排糞造影的測(cè)量值為自變量，EDF的測(cè)量值為因變量，進(jìn)行線性回歸分析，得出直線回歸方程y=0.188x+5.973（P<0.05）測(cè)算前突分度，共分為3度：輕度7.1～8.8 mm（取7～9 mm），中度9.0～11.6 mm（取9.1～12 mm），重度>11.8 mm（取>12 mm）。X線排糞造影是診斷直腸前突的“金標(biāo)準(zhǔn)”，而EDF可觀察到更加清晰的圖像，操作簡(jiǎn)單方便、可重復(fù)性強(qiáng)，參照X線排糞造影診斷標(biāo)準(zhǔn)制定EDF的相應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)可為直腸前突的又一診斷方法提供參考依據(jù)，但數(shù)據(jù)建立樣本較小，關(guān)于EDF對(duì)盆底疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)參考值需進(jìn)一步界定與完善。

直腸黏膜內(nèi)套疊是盆底松弛綜合征的表現(xiàn)，常常合并直腸前突、盆底失弛緩，X線排糞造影下表現(xiàn)為松弛的直腸黏膜脫垂斜行或齒狀突入腸腔，嚴(yán)重松弛的直腸黏膜脫垂可墜入直腸壺腹部并使之變窄呈細(xì)管狀，在EDF則表現(xiàn)為直腸黏膜呈現(xiàn)手指樣褶皺樣改變，在我們的研究中EDF檢出直腸黏膜內(nèi)套疊的患者例數(shù)較X線排糞造影多。此外，超聲對(duì)于肛門括約肌的解剖結(jié)構(gòu)及直腸壁層次顯示更加清晰，對(duì)本研究中6例存在肛門失禁癥狀的患者均提示有括約肌缺損，提示該檢查可為肛門失禁查因提供一定的客觀的影像依據(jù)，而X線排糞造影檢查則未能提供有力的影像學(xué)診斷支持。前述兩方面體現(xiàn)了EDF用于盆底疾病臨床輔助檢查的可行性與有效性。

基于本研究認(rèn)為，對(duì)盆底疾病患者以BK8838探頭進(jìn)行EDF所獲取圖像質(zhì)量理想，操作可重復(fù)性好，可良好反映盆底運(yùn)動(dòng)的動(dòng)態(tài)過(guò)程，具有較好的臨床應(yīng)用前景。