基于賦能理論的延續(xù)護理對心臟永久起搏器植入患者肩關(guān)節(jié)功能和生存質(zhì)量的影響

劉 鳳，任 靜，羅 揚，陳語眉，徐 芬

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，四川瀘州 646000）

隨著電子科技和起搏技術(shù)的同步發(fā)展，心臟起搏器適用范圍不斷擴大，已從單純治療緩慢性心律失常發(fā)展到治療心力衰竭、惡性心律失常等領(lǐng)域。全球范圍內(nèi)，目前約有3百萬人植入起搏器，且每年約以15%的速度快速增長[1]。事實證明，心臟起搏器能提高患者存活率和生活質(zhì)量[2-3]，但時有發(fā)生的肩關(guān)節(jié)功能障礙[4]、負(fù)性情緒[5]等，又嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。植入起搏器僅僅是治療中的第一步，而出院后的有效管理才是關(guān)鍵[6]。研究[7]顯示，心臟起搏器植入患者對延續(xù)護理有強烈的需求，希望出院后能獲得持續(xù)的護理。有文獻(xiàn)[8]報道，延續(xù)護理能促進起搏器植入患者早期康復(fù)，減少并發(fā)癥。賦能理論打破了傳統(tǒng)的護患模式，倡導(dǎo)護患共同參與，通過激發(fā)患者潛能和內(nèi)在動力，促進患者建立自我控制、決策和主動改變影響健康行為[9]。本研究以賦能理論為依據(jù)對心臟起搏器植入患者實施延續(xù)護理，并探討其對肩關(guān)節(jié)功能和生存質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年9月至2019年10月，在西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科選取94 例接受心臟永久起搏器植入的患者，根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為對照組和干預(yù)組，患者不知曉分組情況，每組各47例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次行心臟永久起搏器植入術(shù)；②具有一定的理解能力及正常的溝通能力且無精神、意識障礙；③知情同意且自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的心身疾病，如抑郁、呼吸衰竭等；②肢體嚴(yán)重功能障礙者。樣本量估算：根據(jù)成組設(shè)計兩樣本均數(shù)比較樣本含量估計公式估算樣本量：n1=n2=2[（Zα/2+Zβ）σ/δ]2，文獻(xiàn)[10]指出，長期的隨訪和健康教育能改善慢性病患者健康狀況的效應(yīng)值δ/σ=0.74，假設(shè)α=0.05，β=0.1，考慮10%～20%的失訪率，確定最終樣本n1=n2=47。兩組患者一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），有可比性，見表1。本研究通過了西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院臨床試驗倫理委員會審批。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 方法

1.2.1對照組

實施常規(guī)化的延續(xù)護理，即起搏器相關(guān)知識的指導(dǎo)，包括起搏器設(shè)置頻率、有關(guān)參數(shù)、日常生活中的注意事項、病情監(jiān)測、康復(fù)指導(dǎo)等。出院當(dāng)日及出院后1 個月、3 個月、6 個月程控隨訪1 次，出院后1周、1個月、3個月、6個月微信隨訪交流1次，了解程控情況，并強化健康宣教。

1.2.2干預(yù)組

在對照組的基礎(chǔ)上，再給予以賦能理論為依據(jù)的延續(xù)護理。圍繞賦能理論的5 個步驟[11]，建立實施方案。①確立問題：根據(jù)患者當(dāng)前的狀態(tài)，護士列出可能存在的問題，并與患者進行開放式交流，期間記錄并分析患者的表達(dá)內(nèi)容，包括語言和非語言（表情、行為等），確立患者當(dāng)前的健康問題。如肩關(guān)節(jié)功能問題，表現(xiàn)為疼痛和功能障礙；②表達(dá)情感：營造舒適安靜的氛圍，開放式提問并引導(dǎo)患者說出自己對現(xiàn)存問題的想法和內(nèi)心感受，護士全程傾聽并積極應(yīng)答。如提問肩關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙的原因，患者回答導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙的原因是擔(dān)心起搏器電極脫落，術(shù)后對康復(fù)訓(xùn)練不重視；對于老年人而言，康復(fù)操步驟不容易被記??；③設(shè)立目標(biāo)：圍繞現(xiàn)存問題，護士鼓勵患者自主制訂目標(biāo)，而此目標(biāo)是患者自我認(rèn)同能達(dá)到的目標(biāo)，護士可以給出專業(yè)建議，但決定權(quán)在于患者。如緩解或消除不良情緒，能夠遵從步驟完成每天的康復(fù)訓(xùn)練計劃；④制訂計劃：患者參與，與護士共同商討并制訂解決措施，護士提出專業(yè)的、可行的方法供患者選擇。如觀看起搏器植入視頻，聽取預(yù)后良好的患者講述自身經(jīng)歷和感受；護士分解康復(fù)操步驟并制訂圖卡和拍攝視頻，供患者隨時觀看和學(xué)習(xí)；⑤效果評估：定期與患者交流，開放式詢問患者計劃實施情況和目標(biāo)達(dá)成情況，針對未達(dá)到的目標(biāo)，引導(dǎo)患者分析原因并提出解決方案，重新制訂新計劃。

1.3 觀察指標(biāo)

采用吳偉等[12]漢化的肩關(guān)節(jié)疼痛與功能障礙指數(shù)量表（shoulder pain and disability index，SPADI）和張代民等[13]研制的起搏器生存質(zhì)量量表（quality of life instrument for patients with pacemaker，QLIPP）評價不同時段（出院時、出院后1個月和6個月）患者肩關(guān)節(jié)功能和生存質(zhì)量的情況。SPADI 包含了疼痛和功能障礙2 個維度共13 條目，2 個維度重測信度為0.87～0.88，總量表重測信度為0.89。各條目采用視覺模擬評分法，從“無困難/無痛”到“非常困難/非常疼痛”計0～10 分，得分越低，肩關(guān)節(jié)功能越好。QLIPP包含了軀體功能、心理功能、社會功能和一般認(rèn)識4 個維度共34 條目，4 個維度Cronbach＇s α系數(shù)為0.823～0.893，重測信度為0.816～0.910，總量表重測信度為0.815。各條目采用5 級Likert 評分，從“根本沒有”到“非常明顯”正反向條目分別計分，得分越高，生存質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 24.0進行統(tǒng)計分析。采用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差、頻數(shù)進行統(tǒng)計描述；采用χ2檢驗或Fisher確切概率法、t檢驗進行統(tǒng)計推斷。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后肩關(guān)節(jié)功能評分比較

出院1個月和6個月，干預(yù)組肩關(guān)節(jié)功能及2維度評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.05），見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后肩關(guān)節(jié)功能評分比較（分，）

表2 兩組患者干預(yù)前后肩關(guān)節(jié)功能評分比較（分，）

2.2 兩組患者干預(yù)前后生存質(zhì)量評分比較

出院1個月和6個月，干預(yù)組生存質(zhì)量及4維度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后生存質(zhì)量評分比較（分，）

表3 兩組患者干預(yù)前后生存質(zhì)量評分比較（分，）

3 討論

3.1 改善患者肩關(guān)節(jié)功能，提高生存質(zhì)量

國內(nèi)外研究[14-15]顯示，起搏器植入患者由于術(shù)肢制動出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙的情形高達(dá)62%，且呈增加趨勢，老年患者尤其突出，嚴(yán)重影響日常生活能力。隨著起搏電極及植入技術(shù)的雙重持續(xù)改進，若電極定位并固定正確，小幅度的體位變動和肢體活動不會引起電極移位和脫落，相反，早期鍛煉還能避免發(fā)生肩關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙的風(fēng)險[16]。本研究常規(guī)化的延續(xù)護理中包含康復(fù)指導(dǎo)，鼓勵兩組患者均進行早期鍛煉，兩組患者肩關(guān)節(jié)功能皆有所改善，但干預(yù)組優(yōu)于對照組（P<0.05）。究其原因，干預(yù)組在賦能的過程中，首先從患者視角深度挖掘了發(fā)生肩關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙的原因：出于擔(dān)心，采取肢體制動的保守策略；受老年患者理解能力和記憶能力的影響?；诖耍狙芯恳詥栴}為導(dǎo)向，通過播放起搏器植入視頻，邀請預(yù)后良好的患者講述自身經(jīng)歷和感受，促進患者更深入的認(rèn)識起搏器，從而緩解負(fù)性情緒，提高對康復(fù)訓(xùn)練的重視度。再者，圖卡和視頻生動呈現(xiàn)了早期鍛煉全過程，滿足了老年患者的康復(fù)需求，有利于提高其依從性。本研究通過實施延續(xù)護理，借助微信平臺搭建與患者溝通交流的渠道，兩組患者生存質(zhì)量皆有所提高，但干預(yù)組顯著高于對照組（P<0.05），與相關(guān)研究[17]結(jié)論一致。通過反復(fù)提問和引導(dǎo)，賦能喚起了患者對起搏器術(shù)后管理的知覺，培養(yǎng)了自控感，提高了患者適應(yīng)起搏器的能力，進而幫助患者獲得高水平的生存質(zhì)量。

3.2 醫(yī)療改革和護理模式轉(zhuǎn)變的必然要求

近年來，為了滿足患者日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，醫(yī)療機構(gòu)不斷嘗試多種改革，主要表現(xiàn)在通過縮短平均住院日，以此提高醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量。但此舉措也衍生出了一些新的問題，縮短平均住院日，意味著患者出院時未完全康復(fù)，甚至可能遺留更多的問題，包括生理、心理、社會等方面。在全球竭力改進患者出院后安全和生活質(zhì)量的大環(huán)境下，延續(xù)護理成為了護理界的熱點話題之一[18]。延續(xù)護理豐富了護理內(nèi)涵，擴展了工作范圍，滿足了患者出院后的健康需求，是一種具有患者效益、經(jīng)濟效益和社會效益的護理模式。人口老齡化和起搏技術(shù)的大力發(fā)展導(dǎo)致心臟起搏器攜帶者數(shù)量快速攀升，患者與起搏器良好的契合極大程度上依賴出院后的有效管理，這無疑加重了延續(xù)護理的負(fù)擔(dān)。賦能是管理慢病的核心理念，是促進患者對疾病進行自我管理的有效策略[19]，文獻(xiàn)[20]證明，賦能可提高患者自我管理能力?；谫x能理論的延續(xù)護理是以“護士為主導(dǎo)”過渡到以“患者為主導(dǎo)”的過程，一方面解決了醫(yī)療改革遺留下的問題，另一方面緩解了延續(xù)護理負(fù)擔(dān)，最終達(dá)到患者自我管理疾病的目的。

4 結(jié)論

綜上所述，基于賦能理論的延續(xù)護理對心臟永久起搏器植入患者的肩關(guān)節(jié)功能和生存質(zhì)量有顯著的正向作用。賦能可將延續(xù)護理有關(guān)空間和時間的延續(xù)、信息的傳遞等思想落到實處。期待以后能進行多中心的研究和觀察。