多學科團隊合作加速康復外科理念護理對小兒腹股溝疝術后疼痛及康復的影響

王艷艷 陳淑惠 林志瓊 白曉燕

解放軍陸軍第七十三集團軍醫(yī)院麻醉科，廈門 361000

腹股溝疝是兒科常見疾病，是各種原因引起體內(nèi)組織臟器經(jīng)腹股溝區(qū)向體表突出，持續(xù)發(fā)展會引起腸梗阻、腸壞死等多種嚴重并發(fā)癥［1-2］。外科手術是治愈腹股溝疝的唯一方法，可有效促使突出組織臟器回納，修補腹股溝區(qū)缺損［3］。但手術具有侵襲性，術后疼痛、并發(fā)癥等難以避免，且腹股溝疝患兒年齡較小，手術耐受性差，給臨床護理提出更高要求。多學科團隊（multi-disciplinary team，MDT）合作加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念護理將MDT合作模式與ERAS理念相結合，以循證醫(yī)學為指導，由多學科專業(yè)人才參與，提升護理決策的科學性及針對性［4-5］?；诖?，本研究在腹股溝疝患兒圍術期采取MDT合作ERAS理念護理，分析其應用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2016年9月至2018年6月收治的腹股溝疝患兒200例，采用隨機數(shù)字表法分為兩組，每組100例。對照組男65例，女35例；年齡范圍為2～11歲，年齡（6.90±1.99）歲；病變部位：左側43例，右側57例。觀察組男66例，女34例；年齡范圍為2～11歲，年齡（6.22±1.97）歲；病變部位：左側44例，右側56例。兩組患兒一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

1.2 入選標準（1）納入標準：符合《諸福棠實用兒科學（第8版）》［6］腹股溝疝診斷標準；均具有手術指征；年齡小于14歲；患兒家屬簽訂知情同意書。（2）排除標準：合并腹部手術史者；合并重要器官原發(fā)性病變者；存在精神、智力、交流障礙者；資料不全或拒絕參與者。

1.3 方法 對照組采取常規(guī)外科護理：術前幫助患兒完成檢查，做好手術準備，術前指導患者做好手術準備，常規(guī)禁食（術前10 h）、禁水（術前4 h），術中控制溫度（25℃），充分補液，配合醫(yī)生完成手術，術后遵醫(yī)囑進行預防感染、鎮(zhèn)痛用藥，哭鬧者給予安撫或肢體制動，排氣后允許經(jīng)口進食，鼓勵患兒盡早活動，但不強求，持續(xù)干預至出院。觀察組實施MDT合作ERAS理念護理：（1）建立多學科護理小組，成員包括兒科護理人員、兒科醫(yī)生、麻醉師、兒童心理咨詢師、營養(yǎng)師，兒科護士長負責工作協(xié)調(diào)，各學科專業(yè)醫(yī)生負責專業(yè)評估、指導，小組共同完成圍術期護理。（2）ERAS護理循證，以“加速康復”“腹股溝疝”為關鍵詞搜索資料，分析腹股溝疝患兒圍術期護理問題，并從資料中尋找解決問題的支持證據(jù)，據(jù)此制定加速康復護理方案。（3）護理方法。①術前。由專業(yè)的兒童心理咨詢師與患兒溝通，分析患兒性格特點，做出心理評估，給予心理支持指導；采用語言安撫、肢體撫觸等方法緩解患兒負面情緒，年齡較小（7歲以下）患兒用玩具、動畫片進行注意力轉(zhuǎn)移，年齡較大者采用兒童語言介紹疾病、手術及護理等，糾正其錯誤認知，激發(fā)治療信心；術前縮短禁食時間（術前6 h），術前2 h給予患兒飲用150 ml左右無渣果汁，然后禁飲；術前15 min調(diào)高手術室溫度至27℃，濕度45%～60%，進入手術室后下調(diào)至25℃。②術中。麻醉前麻醉師與患兒交流，進行語言安撫，其他人員配合轉(zhuǎn)移患兒注意力；手術臺鋪保溫毯，對輸液、沖洗液進行加溫，根據(jù)術中出血、時間限制性補液，確保術中補液量低于1 000 ml。③術后。麻醉蘇醒前做好體位監(jiān)測，確保頭偏向一側，麻醉蘇醒后立即鼓勵患兒，告知其手術順利；術后持續(xù)藥物鎮(zhèn)痛，由麻醉師進行疼痛評估，規(guī)范術后鎮(zhèn)痛用藥方案，選擇三陰交、足三里等鎮(zhèn)痛穴位按壓，年齡低者通過講故事、唱兒歌等轉(zhuǎn)移疼痛注意力；術后3～4 h給予患者飲用溫水，無咳嗆后隔2～3 h可給予流質(zhì)、無渣飲食，營養(yǎng)師根據(jù)患兒營養(yǎng)狀況、年齡、術后情況進行營養(yǎng)評估，確定飲食種類及營養(yǎng)攝入配比，腸蠕動后轉(zhuǎn)為半流質(zhì)，排氣后轉(zhuǎn)為軟食，之后逐漸恢復正常飲食；術后4～6 h輔助患兒進行創(chuàng)傷關節(jié)活動及按摩，每隔4 h進行1次，術后12 h左右輔助患兒床邊坐起，耐受后可進行早期床上肢體訓練及肌肉拉伸，術后16～18 h床邊坐起活動，并嘗試下床站立，耐受后下床活動，確?；顒訒r無疼痛加劇表現(xiàn)，活動時家長從旁輔助，做好情緒安撫。

1.4 評價標準 比較兩組患兒術后疼痛、康復情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。（1）于術后不同階段采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）［7］評價疼痛程度，由2名護理人員分別根據(jù)患兒表情判斷疼痛程度，不同表情分別對應0～10分，0分為無痛，評分越高則疼痛越嚴重，完成后計算平均值。（2）護理人員記錄兩組患兒術后下床活動、肛門排氣、住院時間。（3）護理人員記錄兩組患兒蘇醒期躁動、惡心嘔吐、滲血并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計分析軟件，計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患兒術后疼痛比較 兩組患兒術后4 h VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后48 h兩組VAS評分均低于同組術后4 h，且觀察組VAS評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.001），具體見表1。

表1 兩組腹股溝疝患兒術后VAS評分比較（分，±s）

表1 兩組腹股溝疝患兒術后VAS評分比較（分，±s）

注：對照組采取常規(guī)外科護理，觀察組采取多學科團隊合作加速康復外科理念護理；VAS為視覺模擬評分法

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)100 100術后4 h 4.75±0.67 4.71±0.72 0.407 0.685術后48 h 2.88±0.63 2.15±0.54 8.798＜0.001 t值20.333 28.444 P值＜0.001＜0.001

2.2 兩組患兒康復情況比較 觀察組患兒術后下床活動、肛門排氣、住院時間均短于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.001），詳見表2。

表2 兩組腹股溝疝患兒康復情況比較（±s）

表2 兩組腹股溝疝患兒康復情況比較（±s）

注：對照組采取常規(guī)外科護理，觀察組采取多學科團隊合作加速康復外科理念護理

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)100 100下床活動時間（h）25.02±6.19 17.83±5.25 8.858＜0.001肛門排氣時間（h）27.47±5.04 22.12±3.98 8.331＜0.001住院時間（d）4.08±0.87 3.21±0.59 8.276＜0.001

2.3 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患兒并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.916，P=0.027），見表3。

表3 兩組腹股溝疝患兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討 論

腹腔鏡手術是目前治療腹股溝疝常用手術，較傳統(tǒng)外科手術微創(chuàng)性更高，可減少手術創(chuàng)傷，降低并發(fā)癥發(fā)生風險［8-9］。然而腹股溝疝患兒年齡較小，圍術期極易出現(xiàn)哭鬧等情況，從而導致并發(fā)癥的發(fā)生，影響術后康復。

常規(guī)外科護理主要是遵照醫(yī)囑指導及手術類型進行干預，且護理方案多由醫(yī)生個人決定，缺乏靈活性、專業(yè)性［10］。本研究結果顯示，觀察組術后48 h的VAS評分低于對照組，下床活動、肛門排氣及住院時間均短于對照組，并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，表明MDT合作ERAS理念護理在腹股溝疝手術患兒中具有較高的應用價值。MDT合作ERAS理念護理在循證醫(yī)學指導的基礎上，由多學科專業(yè)人員參與護理方案的制定及專業(yè)指導，提升圍術期護理的專業(yè)性、科學性、規(guī)范性［11］。腹股溝疝患兒年齡較小，情緒控制能力及手術耐受性差，難以積極配合治療及護理，影響術后康復。在患兒圍術期由專業(yè)兒童心理咨詢師負責心理評估，并根據(jù)患兒年齡采取具有針對性的心理、情緒干預，能夠減輕圍術期心理應激，保障手術及護理工作的開展，進而減少手術創(chuàng)傷、降低術后滲血等發(fā)生風險。疼痛是手術的典型表現(xiàn)，也是造成患兒不良情緒的主要原因［12］。臨床由麻醉師負責鎮(zhèn)痛用藥，配合穴位按摩、注意力轉(zhuǎn)移等綜合鎮(zhèn)痛方法，有利于減輕患兒疼痛程度，促進術后康復。為保障手術的順利開展，術前、術后均需進行禁食，但常規(guī)術前、術后禁食時間過長，不利于術后腸道功能的恢復［13］。ERAS理念強調(diào)縮短術前禁食、禁飲時間，要求術前給予飲用高糖飲品，不僅可避免饑餓引起的負面情緒，還可提高腸道耐受性，為手術開展提供良好的營養(yǎng)基礎；配合術后早期進食，由營養(yǎng)師進行膳食調(diào)控則可刺激胃腸道蠕動，縮短排氣時間，盡早改善患兒營養(yǎng)狀況，加速各功能的恢復，降低并發(fā)癥發(fā)生風險。術中限制性補液、綜合保溫則可避免大量補液及低體溫對基礎代謝、凝血、免疫、腸道功能等造成的影響，可進一步縮短腸麻痹進程，減少術后蘇醒期躁動、惡心嘔吐等的發(fā)生。早期活動是ERAS理念的重要內(nèi)容，術后早期下床活動能夠通過重力作用促進胃腸蠕動，改善全身代謝循環(huán)，加速術后各功能恢復，縮短住院時間［14］。歐陽劍波等［15］在腹股溝疝圍術期采取MDT合作ERAS理念，有效減輕術后疼痛，促進術后康復，提升護理滿意度。此結果與本研究相似，進一步證明MDT合作ERAS理念在腹股溝疝圍術期護理中的應用價值。然而MDT合作與ERAS理念聯(lián)合應用相關報道較少，缺乏核心文獻支持，臨床應進一步深入研究，為促進腹股溝疝患兒康復提供更專業(yè)的指導。

綜上所述，在腹股溝疝患兒圍術期采取MDT合作ERAS理念護理，能夠減輕術后疼痛，縮短康復進程，減少并發(fā)癥的發(fā)生。