腹腔鏡手術(shù)治療特發(fā)性大網(wǎng)膜節(jié)段性梗死1例*

艾常華 李 皓 王海鵬 陳 偉 朱襲嘉 韋文樺 唐 娟 廖作森

(桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院胃腸外科，桂林 541000)

特發(fā)性大網(wǎng)膜節(jié)段性梗死(idiopathic segmental greater omental infarction，ISGOI)是一種原因不明的大網(wǎng)膜急性血液循環(huán)障礙疾病[1]，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，極易誤診為急性闌尾炎等其他急腹癥[2]。本病很少見，我們以“idiopathic segmental greater omental infarction”為檢索詞在PubMed檢索出文獻僅64篇，絕大多數(shù)為1例報道。我院2020年9月收治1例ISGOI，報道如下。

1 臨床資料

患者男，30歲，因“右下腹痛10 h”于2020年9月10日13:48入院。入院前10 h無明顯誘因出現(xiàn)右下腹持續(xù)疼痛，不放射，能忍受，無嘔吐、腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛，無發(fā)熱。既往無高血壓、糖尿病、痛風(fēng)及腹部手術(shù)史，無藥物和食物過敏史，否認(rèn)發(fā)病前外傷、劇烈活動及暴飲暴食史。吸煙18年，20支/日。入院查體：體溫37.0 ℃，脈搏108次/min，呼吸20次/min，血壓121/85 mm Hg。肥胖體型(身高173 cm，體重93 kg，BMI=31)。腹壁皮下脂肪豐厚，中上腹及右下腹壓痛和肌緊張(+)、反跳痛(++)，下腹及左下腹壓痛(±)、反跳痛(+)。叩診無移動性濁音。腸鳴音弱，1次/min。血白細胞12.42×109/L[參考值(4～10)×109/L]，中性粒細胞百分比78.9%(參考值40%～75%)，C反應(yīng)蛋白25.27 mg/L(參考值0～10 mg/L)，血紅蛋白162 g/L(參考值130～175 g/L)。血生化：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶14.7 U/L(參考值4～10 U/L)，總膽紅素13.60 μmol/L(參考值2～20 μmol/L)，直接膽紅素5.30 μmol/L(參考值0.01～10 μmol/L)，血淀粉酶52.9 U/L(參考值20～110 U/L)。尿鏡檢白細胞、紅細胞陰性。腹部CT平掃：①闌尾位于盲腸后方，管徑約8 mm，其內(nèi)見小片狀致密影，其壁增厚，周圍脂肪間隙存在，考慮闌尾結(jié)石并慢性炎癥可能(圖1)；②右側(cè)大網(wǎng)膜區(qū)域脂肪間隙模糊(圖2、3)；③中腹部腸管輕度擴張。心電圖和胸部正側(cè)位平片檢查未見異常。初步診斷：①急性彌漫性腹膜炎；②急性闌尾炎？于當(dāng)日20:10在全麻下行腹腔鏡探查手術(shù)。

平臥位，臍上置10 mm trocar，左下腹及恥骨上偏左各置一5 mm trocar。腹腔鏡探查：腹盆腔見游離血性液體，量約50 ml；大網(wǎng)膜右下段呈暗紅色，水腫肥厚，形似餅塊，表面無膿苔，范圍約12 cm×12 cm，分界清楚，無扭轉(zhuǎn)，與周圍臟器和腹壁無明顯粘連(圖4)；闌尾體部和尖端與周圍小腸系膜致密粘連，漿膜明顯充血，根部為著，漿膜表面未見膿苔(圖5)；小腸、結(jié)腸及系膜未見缺血征象；肝、膽囊、胃及其他器官未見異常。術(shù)中診斷：①特發(fā)性大網(wǎng)膜節(jié)段性梗死；②闌尾炎。用超聲刀沿分界線切除梗死的大網(wǎng)膜，裝入標(biāo)本袋，經(jīng)臍部戳孔分次取出。以超聲刀離斷闌尾系膜，2-0可吸收線套扎闌尾根部，切除闌尾，取出標(biāo)本。生理鹽水清洗腹腔，盆腔置引流管(F14)一根，經(jīng)恥骨上戳孔引出固定?？p合切口。手術(shù)時間52 min。

術(shù)后行抗感染、補液及對癥治療。術(shù)后第1天盆腔引流管引出淡紅液體約30 ml，第2天引出淡黃清亮液體10 ml，予以拔管。術(shù)后第3天查血白細胞7.75×109/L，中性粒細胞百分比51.2%。血甘油三酯4.05 mmol/L(參考值0.9～2.5 mmol/L)，總膽固醇5.19 mmol/L(參考值3.6～6 mmol/L)。腹腔液體細菌培養(yǎng)：施氏葡萄球菌，糞腸球菌，無真菌生長。術(shù)后病理(圖6、7)：①部分大網(wǎng)膜組織內(nèi)血管廣泛擴張、充血并部分出血，局部血管內(nèi)可見血栓形成，灶區(qū)可見纖維素性滲出物及組織細胞增生，散在淋巴細胞、漿細胞及中性粒細胞浸潤，CD68組織細胞(+)，結(jié)合臨床病史，符合梗死組織形態(tài)改變；②闌尾漿膜慢性炎。術(shù)后體溫一直正常，恢復(fù)順利，術(shù)后第5天出院。術(shù)后5個月電話隨訪，精神、飲食及體力正常，無腹痛及其他不適。

圖1 CT平掃示闌尾根部形態(tài)無明顯異常 圖2 CT平掃示大網(wǎng)膜區(qū)域脂肪間隙模糊 圖3 CT平掃重建(矢狀位)示大網(wǎng)膜區(qū)域脂肪間隙模糊改變 圖4 術(shù)中見大網(wǎng)膜呈暗紅色，水腫肥厚，形似餅塊(黑箭頭)，腹腔游離血性積液(白箭頭)圖5 術(shù)中見闌尾充血，根部為著 圖6 鏡下見大網(wǎng)膜組織內(nèi)血管廣泛擴張、充血并部分出血，局部血管內(nèi)可見血栓形成，灶區(qū)可見纖維素性滲出物及組織細胞增生，散在淋巴細胞、漿細胞及中性粒細胞浸潤(HE染色 ×400) 圖7 鏡下見闌尾漿膜慢性炎(HE染色 ×400)

2 討論

由于ISGOI患病率極低，認(rèn)識和經(jīng)驗不足，且腹部癥狀和體征不典型，本例術(shù)前診斷并未考慮到該病，直到術(shù)中方才確診，所幸在腹腔鏡下處理甚為簡捷，術(shù)后恢復(fù)平順。我們從本例的診治過程體會到，ISGOI診斷困難，治療容易，預(yù)后良好，病因未明，結(jié)合文獻復(fù)習(xí)討論如下。

2.1 臨床表現(xiàn)

ISGOI多見于中青年肥胖男性，主要表現(xiàn)為右側(cè)腹持續(xù)疼痛，有壓痛，常有反跳痛和肌緊張，多數(shù)血白細胞計數(shù)中度升高，可有輕度發(fā)熱[1]。本例腹膜炎體征范圍較廣，與血液聚積于腸間、右髂窩及盆腔刺激腹膜有關(guān)；但程度較輕，考慮與就診時間早有關(guān)。

2.2 影像學(xué)檢查

對于ISGOI重癥病例，彩超和CT均可見不均質(zhì)團塊和腹腔積液。對于輕癥或早期病例，彩超診斷價值有限，CT是最佳的影像學(xué)診斷方法，其特征為結(jié)腸和前腹壁之間界限不清、不均勻的脂肪密度病變，呈三角形或橢圓形[3]。本例術(shù)前閱CT片并結(jié)合臨床，獲得以下信息：①結(jié)腸與腹壁之間脂肪條索影較明顯，CT值-12～-86 HU，未發(fā)現(xiàn)明顯腫塊和積液；②闌尾的影像改變與較廣泛的腹膜炎體征不一致；③可排除胃腸穿孔、急性胰腺炎、膽囊炎、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊等急腹癥。這些信息不僅對ISGOI的診斷和鑒別診斷有重要意義，而且對決定是否手術(shù)也有至關(guān)重要的作用。

2.3 診斷和鑒別診斷

根據(jù)右腹持續(xù)隱痛、腹膜炎體征及腹部CT表現(xiàn)，并排除急性闌尾炎、急性胰腺炎、急性膽囊炎和胃腸穿孔等疾病，應(yīng)考慮ISGOI。ISGOI腹痛無轉(zhuǎn)移性特點，腹部CT平掃闌尾無增粗，闌尾周圍脂肪清晰，可與急性闌尾炎鑒別；ISGOI血淀粉酶不增高，腹部CT平掃胰腺無水腫，周圍清晰，可與急性胰腺炎鑒別；ISGOI腹痛不放射至右肩背，腹部CT平掃膽囊壁無水腫，其內(nèi)無結(jié)石，可與急性膽囊炎鑒別；ISGOI板狀腹征象不明顯，腹部CT平掃腹腔內(nèi)無游離氣體，可與胃腸穿孔鑒別。但因ISGOI罕見，臨床表現(xiàn)不典型，很少能在術(shù)前明確診斷。較常見的情形是擬診為急性闌尾炎，剖腹探查術(shù)中首先發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)淡紅血性液體，疑為出血壞死性胰腺炎，抽取送檢淀粉酶正常，然后向上延長切口，方才見大網(wǎng)膜梗死[4]。腹腔鏡探查視野廣，術(shù)中診斷簡單快捷，明顯優(yōu)于剖腹手術(shù)。

2.4 治療

Gupta等[5]認(rèn)為ISGOI是自限性疾病，對于經(jīng)影像學(xué)確診的病例，可采取保守治療。但也有作者認(rèn)為保守治療療程長[6]，且存在復(fù)發(fā)[7]或并發(fā)大網(wǎng)膜膿腫的可能性[8]。我們認(rèn)為，大塊梗死組織留存腹腔，易因壞死物機化和腹腔血液刺激引起腹腔嚴(yán)重粘連，或因繼發(fā)細菌感染導(dǎo)致腹腔膿腫。手術(shù)治療ISGOI的效果立竿見影，且麻醉和手術(shù)技術(shù)成熟，從風(fēng)險獲益比來看，手術(shù)治療顯著優(yōu)于保守治療。本例術(shù)中見闌尾明顯充血，與周圍粘連，一并切除，亦是權(quán)衡利弊后的選擇。與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有以下顯著優(yōu)勢：①腹壁創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕，切口感染、切口疝等并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快[9]；②視野開闊，可全面探查上腹、下腹和盆腔；③可聯(lián)合其他手術(shù)，操作方便。因此，腹腔鏡手術(shù)可作為ISGOI的首選治療方案[10]。

2.5 病理和發(fā)病機制[1]

特發(fā)性大網(wǎng)膜節(jié)段性梗死區(qū)的直徑2～20 cm，邊界清楚，肉眼見受累的大網(wǎng)膜出血、水腫和壞死，腹腔內(nèi)可見血性液體，病理可見出血性梗死、網(wǎng)膜靜脈血栓形成和炎癥細胞浸潤。根據(jù)病理推測發(fā)病機制為大網(wǎng)膜靜脈血栓形成，血液回流受阻，表現(xiàn)為組織水腫和嚴(yán)重淤血；血液從淤血的毛細血管漏出，表現(xiàn)為組織暗紅，腹腔血性滲液；動脈回流隨之停止，表現(xiàn)為梗死；梗死后并發(fā)炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為炎細胞浸潤。

2.6 病因

本病原因不明，可能與以下因素造成大網(wǎng)膜靜脈內(nèi)膜損傷有關(guān)。①解剖及胚胎發(fā)育因素：大網(wǎng)膜右下段肥厚，活動度大，且與其他部分的連接菲薄纖細，重力或活動易牽扯靜脈；網(wǎng)膜靜脈蜿蜒迂曲，易淤血；網(wǎng)膜血管結(jié)構(gòu)異常。②易患因素：如打噴嚏、咳嗽、舉重物、飽餐、腸蠕動過強，可導(dǎo)致網(wǎng)膜靜脈受損[1,11]。我們將其形象化為“枝葉模型”，大網(wǎng)膜血管好比樹枝，大網(wǎng)膜游離緣好比樹葉，大網(wǎng)膜右側(cè)中段特別纖薄，而其右側(cè)下段特別肥大，意味著枝細葉重，如有易患因素即可能出現(xiàn)枝壞葉死。本例存在嗜煙和高甘油三酯血癥，這2種因素對血管的損傷以及與該病的關(guān)系值得進一步研究。本例腹腔液體細菌培養(yǎng)陽性，能否作為腹腔繼發(fā)感染的證據(jù)，其意義及原因亦值得探索。

總之，對于ISGOI這一罕見的急腹癥，要注意血液性腹膜炎的體征，辨識其CT影像改變，應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)探查和手術(shù)，方能在較短的時間以較小的損傷獲得較明確的診斷和較好的治療效果。