左主支氣管裂傷漏診經(jīng)氣管鏡介入治療1例報(bào)告

張六伢 石新云 韓曉亮 袁順達(dá)

(紹興文理學(xué)院附屬醫(yī)院心胸外科，紹興 312000)

氣管支氣管損傷是指暴力撞擊后氣管支氣管受外力擠壓造成橫向或縱向損傷而體表皮膚完整，損傷部位可見于頸段氣管、胸段氣管或支氣管。發(fā)生機(jī)制可能是胸廓突然受壓，前后徑減小，橫徑增大，兩肺被壓向后外側(cè)而產(chǎn)生剪切作用，致隆突處形成巨大張力，同時(shí)受傷時(shí)聲門緊閉使氣道內(nèi)壓力驟然升高，超過氣道的彈性承受范圍而使氣道內(nèi)膜撕裂，多見于距隆突2.5 cm的范圍內(nèi)，左主支氣管損傷多見于距隆突2.5 cm處，右主支氣管損傷多見于距隆突0.5 cm處[1]，屬重癥胸部外傷,部分患者因癥狀不明顯而延誤診斷。氣管支氣管損傷原則上應(yīng)手術(shù)治療，手術(shù)方式包括氣管修補(bǔ)、斷端吻合、氣管袖式切除、肺葉切除等，胸腔鏡下手術(shù)困難，常規(guī)開放手術(shù)創(chuàng)傷大，嚴(yán)重影響患者肺功能及生活質(zhì)量。氣管鏡下介入治療氣管支氣管損傷的報(bào)道較少, 2019年11月我們收治1例左主支氣管裂傷，早期漏診，后經(jīng)氣管鏡介入治療獲得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

男，46歲。建筑工地叉車工。2019年11月5日因工作失誤胸部被重物擠壓在方向盤上，當(dāng)即面色青紫，不能自行移動(dòng)，經(jīng)120送入我院急診外科就診。入院時(shí)痛苦面容，呼吸急促，胸悶、氣急明顯，咳嗽時(shí)痰中帶血絲。查體胸廓擠壓征陽性，左側(cè)胸部壓痛明顯，左側(cè)叩診呈鼓音，聽診呼吸音明顯減弱，心電監(jiān)護(hù)：心率120次/min，SpO290%，血壓102/65 mm Hg，呼吸頻率24次/min。胸部CT示左側(cè)血?dú)庑?、縱隔氣腫，肺挫傷，左側(cè)多發(fā)性肋骨骨折，前胸部、背部軟組織挫傷。胸外科會診后收入住院，經(jīng)胸腔閉式引流、氣管鏡吸痰、保守治療16 d后出院(圖1～4)。出院后1.5月患者再發(fā)胸悶、氣促住院。胸部CT提示左全肺不張，氣管鏡示左主支氣管肉芽增生，氣道完全阻塞(圖5、6)?；仡櫡治龅?次住院期間胸部CT及氣管鏡，當(dāng)時(shí)左主支氣管已有較小肉芽組織結(jié)節(jié)，但漏診而以治愈出院。再次住院經(jīng)多學(xué)科會診(multi disciplinary team，MDT)建議全麻氣管鏡下介入治療。選擇保留自主呼吸的靜脈麻醉，常規(guī)氣管鏡探查后，氬離子束凝固術(shù)燒灼左主支氣管內(nèi)增生阻塞的肉芽，注意判斷氣管腔走行方向，避免燒灼到氣道以外，再通氣道內(nèi)徑約0.8 cm，吸凈遠(yuǎn)端氣道內(nèi)的痰液，迅速置入16 mm×30 mm鎳鈦記憶合金覆膜支架于狹窄處[南京微創(chuàng)醫(yī)療器械有限公司，批文號：國食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2008第3461016號(更)]，調(diào)整支架位置，觀察支架膨脹程度，再次吸痰并觀察有無出血，操作結(jié)束后退出氣管鏡，操作時(shí)間5 min(圖7)。麻醉清醒后返回病房，立即拍床邊胸片觀察支架位置。支架置入術(shù)后3 d出院。出院后每2周門診氣管鏡檢查支架位置并吸痰(圖8、9)，支架置入4個(gè)月后取出而獲痊愈(圖10～12)。

2 討論

胸部鈍性創(chuàng)傷致氣管支氣管損傷的發(fā)生機(jī)制尚不十分清楚，可能與胸部的擠壓致氣管被壓于脊柱、聲門關(guān)閉時(shí)呼吸道膨脹、氣管支氣管突然向外側(cè)伸展產(chǎn)生剪切力等有關(guān)。早期診斷較困難，Kiser等[2]報(bào)道25%～68%的患者存在延誤診斷，損傷多發(fā)生在氣管及主支氣管，典型的撕裂是環(huán)形或不完全性的，完全離斷主要發(fā)生在左右主支氣管，氣管極少見。臨床癥狀取決于氣管撕裂的位置、大小，血管是否撕破和縱隔胸膜是否完整。氣管或支氣管撕裂而縱隔胸膜完整，主要產(chǎn)生縱隔和頸部皮下氣腫；縱隔胸膜撕裂就會出現(xiàn)氣胸，通常是張力性氣胸或持續(xù)漏氣的氣胸，有些病例并不表現(xiàn)急性大量漏氣，而是表現(xiàn)為隱匿性病程，其支氣管破口周圍軟組織起到支撐作用，使支氣管在一段時(shí)間內(nèi)保持通暢，特別是左主支氣管，右主支氣管周圍因缺乏有效軟組織支持[3]而更易產(chǎn)生臨床癥狀。支氣管撕裂均合并不同程度的出血，大出血時(shí)會有大咯血癥狀，能來到急診室的患者，大多數(shù)支氣管出血已停止。本例入院前后均有痰中帶血絲，應(yīng)當(dāng)考慮到氣管支氣管損傷的可能性，尤其是我們甚至疏忽氣管鏡下見到的肉芽增生，經(jīng)驗(yàn)不足。胸部損傷后出現(xiàn)咯血癥狀不容忽視，即使當(dāng)時(shí)檢查無氣管支氣管損傷的依據(jù)，氣管鏡檢查也是非常必要的。

圖1 外傷時(shí)胸部CT，經(jīng)胸腔閉式引流病情未見緩解 圖2、3 外傷后4 d胸部CT左肺完全實(shí)變，左主支氣管見痰栓影，縱隔左移，縱隔氣腫消失，下午氣管鏡吸痰、沖洗治療，但漏診少量增生的肉芽 圖4 外傷后半個(gè)月胸部CT左肺完全復(fù)張，左氣管內(nèi)肉芽增生仍被疏忽，漏診，患者于次日出院 圖5、6 外傷后2個(gè)月胸部CT及氣管鏡檢查左肺完全不張實(shí)變，縱隔左移，左主支氣管內(nèi)肉芽增生完全阻塞管腔，對比圖3、4明確左主支氣管裂傷診斷 圖7 氣管鏡下介入治療，氬離子束凝固術(shù)燒灼增生阻塞的肉芽，置入支氣管金屬覆膜支架 圖8、9 支架置入后每2周來門診行氣管鏡檢查，吸痰，保持氣道通暢 圖10～12 支架置入4個(gè)月后取出，查胸部CT示左肺完全復(fù)張，左主支氣管內(nèi)肉芽增生消失

本例第1次住院經(jīng)胸腔閉式引流、氣管鏡吸痰及保守治療后治愈出院，但左主支氣管裂傷漏診，1.5月后因左全肺不張實(shí)變而再次住院，氣管鏡發(fā)現(xiàn)左主支氣管內(nèi)肉芽增生阻塞管腔，此時(shí)才明確左主支氣管裂傷的診斷。經(jīng)氣管鏡下燒灼增生阻塞的肉芽，置入支氣管金屬覆膜內(nèi)支架4個(gè)月后取出而獲得痊愈。隨訪3個(gè)月無左主支氣管及肺部異常。本例病程歷時(shí)6個(gè)月，氣管鏡檢查共10次，其中前2次檢查缺乏經(jīng)驗(yàn)漏診，支架置入后吸痰6次，均無支架移位及阻塞性肺炎。

氣管支氣管損傷在臨床工作中尚未引起胸外科醫(yī)師的足夠重視，常常由于醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足，僅診斷血?dú)庑鼗蚰绦匝囟诱`診斷[4]。胸部X線檢查 “垂肺征”是典型影像學(xué)特征[5]，表現(xiàn)為肺被壓縮并向心膈角區(qū)下垂，但并非所有的患者均有此征象。CT檢查直接征象主要表現(xiàn)為氣管支氣管的連續(xù)性中斷，或氣管內(nèi)壁的不整齊，周圍軟組織水腫增厚；間接征象表現(xiàn)為縱隔氣腫，血?dú)庑?，肺不張?shí)變等。隨著螺旋CT容積掃描三維重建技術(shù)的發(fā)展，其較X線及普通CT具有更好的組織結(jié)構(gòu)分辨率，螺旋CT后處理成像可多方位準(zhǔn)確顯示氣管、支氣管損傷的部位、形態(tài)、范圍，通過多平面重建、容積重建、CT仿真支氣管鏡成像為臨床制定治療方案提供重要依據(jù)[6]。CT診斷支氣管破裂的陽性率大于氣管鏡檢查，尤其適用于危重傷員不宜行內(nèi)鏡檢查時(shí)[7]，因此，胸外科醫(yī)師要加大對影像學(xué)知識的學(xué)習(xí)和應(yīng)用。

氣管支氣管損傷原則上應(yīng)采取手術(shù)治療，因臨床表現(xiàn)復(fù)雜，病情進(jìn)展快且兇險(xiǎn)，常可危及生命，早期明確診斷并采取積極有效的手術(shù)治療是降低死亡率，減少并發(fā)癥，提高治愈率的關(guān)鍵[8]，除非有絕對的保守治療指征，手術(shù)是絕大多數(shù)患者的首選，且手術(shù)時(shí)機(jī)越早越好[9]。手術(shù)方式一般包括修補(bǔ)、對端吻合、袖式切除、肺葉切除等，多數(shù)患者可通過修補(bǔ)或?qū)Χ宋呛汐@得治愈，少數(shù)患者因伴有嚴(yán)重的肺挫裂傷需肺葉切除或全肺切除。對無明顯呼吸困難，經(jīng)纖維支氣管鏡證實(shí)氣管支氣管損傷<1 cm者，采取閉式引流、皮下切開排氣及抗感染治療多能治愈，嚴(yán)重的氣管支氣管損傷早期手術(shù)治療是首選方法。單純裂傷可間斷縫合修補(bǔ)，完全斷裂需行端-端吻合，有時(shí)可能因肺裂傷嚴(yán)重，氣管修補(bǔ)及端-端吻合困難，需行肺葉切除術(shù)。手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，對于需手術(shù)治療的患者在48 h內(nèi)手術(shù)，此時(shí)縱隔氣腫使組織間隙疏松，支氣管斷端水腫輕，手術(shù)更易獲得滿意效果[10]。主支氣管損傷手術(shù)，左側(cè)較右側(cè)手術(shù)明顯困難，右肺動(dòng)靜脈均位于右主支氣管前方，而左主支氣管則夾在動(dòng)靜脈之間，術(shù)中需充分游離肺門結(jié)構(gòu)，絲線牽引動(dòng)靜脈有利于暴露，對于支氣管損傷嚴(yán)重的病例，為避免肺葉或全肺切除，可將左主支氣管與右側(cè)中間支氣管吻合[11]。

支氣管損傷保守治療后往往因肉芽增生而出現(xiàn)阻塞性全肺不張，肉芽增生屬良性病變，較結(jié)核、腫瘤引起的阻塞性病變有良好的預(yù)后，支氣管鏡下支架置入治療結(jié)核、腫瘤引起的阻塞具有良好的效果，操作簡單，安全有效，能明顯改善患者肺功能及生活質(zhì)量[12～14]，可見，支氣管損傷后出現(xiàn)的肉芽增生經(jīng)氣管鏡治療可獲得良好效果。氣管內(nèi)肉芽、結(jié)核及腫瘤介入治療的方法有冷凍、微波、氬氣刀及支架置入等[15],需要按照不同的病理類型選擇不同的介入治療方法。本例由于是外傷引起的肉芽增生，術(shù)中選擇氬氣刀燒灼增生的肉芽，再通氣道后置入金屬覆膜支架，由于擔(dān)心支架長期在體內(nèi)會導(dǎo)致肉芽增生、支架移位及黏液潴留[16],我們囑患者每2周門診行氣管鏡檢查了解支架位置，避免支架因肉芽增生而固定，同時(shí)吸痰沖洗避免肺部感染。4個(gè)月后考慮支氣管腔成形，肉芽腔內(nèi)生長停止而取出支架，復(fù)查胸部CT患肺完全復(fù)張，患者獲得良好的預(yù)后。

本例我們體會如下：① 胸部擠壓的重癥胸外傷患者，當(dāng)出現(xiàn)痰中帶血絲或咯血應(yīng)考慮到氣管支氣管損傷的可能性，在條件準(zhǔn)許的情況下盡早行氣管鏡檢查了解損傷情況并指導(dǎo)治療。②重癥胸部外傷致氣胸患者，經(jīng)胸腔閉式引流后肺組織仍然進(jìn)展實(shí)變，氣管支氣管損傷的可能性比較大，可積極氣管鏡吸痰檢查，判斷氣管支氣管是否損傷及損傷情況。③對重癥胸部外傷患者必須仔細(xì)閱片，注重CT窗寬、窗位的調(diào)節(jié)，詳細(xì)評估氣管支氣管的連續(xù)性及腔內(nèi)變化，可能的情況下盡量完成支氣管樹的三維重建。④若氣管及支氣管離斷或重度撕裂，早期手術(shù)治療可獲得良好預(yù)后，左側(cè)較右側(cè)手術(shù)難度大。⑤支氣管確切撕裂，住院密切觀察生命體征穩(wěn)定，延期肉芽增生后行氣管鏡下介入治療可能比手術(shù)治療更為合適。⑥氣管鏡介入操作下，由于瘢痕增生阻塞支氣管，操作中尤其注意判斷支氣管走行方向，注意燒灼深度，避免損傷支氣管外血管。⑦對不能排除支氣管損傷的患者，注意出院宣教，避免后期因并發(fā)癥而產(chǎn)生糾紛。

綜上，對重癥胸部外傷患者應(yīng)注重影像閱片能力的提高，當(dāng)懷疑氣管支氣管損傷，盡早氣管鏡檢查了解損傷情況以便指導(dǎo)治療，氣管鏡介入是治療支氣管裂傷延期肉芽增生的有效方法，可能比手術(shù)治療更合適，但有待于收集更多的臨床病例進(jìn)行研究。