T形子宮的診治研究進展*

龔瀅欣 陳麗梅 綜述 隋 龍 審校

(復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院宮頸科，上海 200011)

子宮畸形是導致不良生育結(jié)局如不孕、流產(chǎn)的重要因素之一，T形子宮為其中少見的一種[1]。多因胎兒期己烯雌酚(diethylstilbestrol,DES)宮內(nèi)暴露或?qū)m腔粘連等后天因素所致。T形子宮的宮腔狹小，不孕率明顯高于正常子宮。三維超聲常用于子宮畸形的診斷及分型，宮腔鏡子宮畸形矯形術(shù)可顯著改善T形子宮患者的生育結(jié)局[2,3]。本文就T形子宮的子宮畸形分類、病因、診斷及治療相關(guān)文獻報道作一綜述。

1 T形子宮的形態(tài)特點

國際上有幾種子宮畸形分類標準，不同分類方法對T形子宮的定義也有細微差異[4]。T形子宮為1977年Kaufman等[5]首次報道，輸卵管間質(zhì)部及峽部增寬，宮腔內(nèi)形成縮窄帶使宮腔下2/3部分狹窄，致宮腔呈“T”字形改變。1988年美國生育協(xié)會(American Fertility Society，AFS)苗勒管畸形分類[6]將DES相關(guān)子宮畸形單列為Ⅶ類，以宮腔不規(guī)則、發(fā)育不全為特征。多項研究將T形子宮宮腔鏡下特點歸納為子宮發(fā)育不全，宮底呈拱形，子宮近端節(jié)段縮窄環(huán)[2,7]。2013年歐洲人類生殖與胚胎學會(European Society of Human Reproduction and Embryology，ESHRE)和歐洲婦科內(nèi)鏡協(xié)會(European Society for Gynaecological Endoscopy，ESGE)分型[8]將T形子宮歸類為U1型子宮，即子宮輪廓正常但宮腔形狀異常(無中隔)，將T形子宮描述為側(cè)壁增厚，宮腔狹窄呈“T”形，宮體/宮頸≈2/1。Ducellier-Azzola等[9]總結(jié)20余年臨床經(jīng)驗，認為T形子宮是因子宮側(cè)壁肌層過度增厚形成收縮環(huán)，導致子宮畸形及發(fā)育不全，而宮腔容積幾乎沒有變化，診斷需通過子宮輸卵管造影、三維超聲或?qū)m腔鏡檢查確定。以上觀點均將子宮側(cè)壁肌層增厚及宮腔內(nèi)縮窄環(huán)形成作為T形子宮形成的重要因素。2020年Ludwin等[10]提出的先天性子宮畸形專家標準(Congenital Uterine Malformation by Experts，CUME)中T形子宮診斷標準摒棄子宮壁厚度等宮腔特征測量，僅通過側(cè)壁縮窄程度確立診斷。

T形子宮在子宮畸形分類標準的不統(tǒng)一，是由于對其病因還未完全了解，對T形子宮的定義尚未達成共識。1988年AFS分類標準根據(jù)T形子宮病因分類，但目前DES已廢除使用，其宮內(nèi)暴露危險因素已基本消除，此分類標準已與當前情況不符。2013年ESHRE/ESGE分型將T形子宮與幼稚子宮比較，將其描述為側(cè)壁增厚導致宮腔形狀異常而子宮輪廓不變，較好地描述了T形子宮的形態(tài)特點。子宮側(cè)壁肌層增厚形成收縮環(huán)，導致宮腔狹窄，形狀呈“T”形，是多數(shù)學者對T形子宮形態(tài)特點的描述。

2 T形子宮的病因

T形子宮最早為DES宮內(nèi)暴露所致的先天性畸形，而后發(fā)現(xiàn)部分T形子宮患者無DES宮內(nèi)暴露史，而因?qū)m腔粘連等后天因素而導致子宮形態(tài)繼發(fā)性改變。

2.1 原發(fā)性T形子宮

Kaufman等[5]將T形子宮的高危因素描述為：DES宮內(nèi)暴露史及明顯宮頸陰道解剖學改變。T形子宮的影像學改變與DES暴露的劑量及用藥時間無相關(guān)性，畸形改變相關(guān)生殖道為苗勒管系統(tǒng)來源，其畸形發(fā)展自孕8～12周始[11]。DES是一種人工合成的非甾體雌激素，與類固醇類雌激素不同，外源性雌激素更穩(wěn)定且能在脂肪及組織中累積，長期留存于體內(nèi)。DES在1940～1970年曾被作為防止流產(chǎn)及早產(chǎn)的藥物廣泛應用，據(jù)估計有超過200萬女性接受DES宮內(nèi)暴露[12]。而后觀察到胚胎早期有宮內(nèi)DES暴露的女性成年后出現(xiàn)透明細胞腺癌、子宮畸形、子宮內(nèi)膜異位癥、異位妊娠及不育的風險增加，DES于1971年被美國食品藥品監(jiān)督管理局(Food and Drug Administration,FDA)禁用[13]。盡管孕期已不再使用DES，暴露于其他外源性雌激素仍可能影響胎兒正常發(fā)育。

2.2 繼發(fā)性T形子宮

繼發(fā)性T形子宮可由宮腔粘連、生殖道結(jié)核、子宮腺肌病等引起。各種原因致子宮內(nèi)膜及部分肌層嚴重損傷，宮腔瘢痕粘連內(nèi)聚，致宮腔T形改變，也稱縮窄型宮腔形態(tài)異常?？梢罁?jù)宮腔鏡結(jié)果將宮腔粘連分為5級，其中Ⅳ～Ⅴ級重度宮腔粘連患者三維超聲宮腔冠狀切面呈T形子宮表現(xiàn)[14]。生殖道結(jié)核可使子宮內(nèi)膜發(fā)生干酪樣壞死與潰瘍，導致宮腔粘連，宮腔瘢痕形成。結(jié)核所致T形子宮與DES暴露引起的T形子宮的形態(tài)特征不同：DES子宮的特征性表現(xiàn)為宮腔呈T形，具有多個狹窄帶，宮腔小，宮頸管狹窄，輸卵管通常正常；結(jié)核致T形子宮，宮腔輪廓不規(guī)則，宮腔小，輸卵管峽部常阻塞[15]。子宮腺肌病也會導致宮腔改變，子宮壁漏斗狀改變，宮腔形態(tài)變?yōu)門形[16]。

3 T形子宮的診斷

隨著技術(shù)的進步，對子宮畸形的診斷越來越方便與準確，常規(guī)婦科檢查、子宮輸卵管造影(hysterosalpingography，HSG)、宮腔聲學造影(sonohysterography，SHG)、超聲、MRI等可對其進行初步診斷，宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡檢查可確診部分診斷不明確的畸形。T形子宮患者多伴有原發(fā)性不孕、復發(fā)性流產(chǎn)與<30周早產(chǎn)史[17]。目前對T形子宮的診斷尚無明確標準，多憑借影像學和臨床醫(yī)生的經(jīng)驗性診斷。

3.1 超聲檢查

二維超聲可顯示平面圖像，三維超聲可通過立體成像技術(shù)直觀顯示畸形子宮的輪廓，因其高識別率及診斷一致率廣泛用于子宮畸形的診斷，是T形子宮的首選診斷方法[3]。高鳳云等[18]總結(jié)T形子宮的三維超聲定量診斷標準為：宮腔底部平直，呈“T”字形，內(nèi)膜粗細不一，子宮外形均勻隆起或平坦。Neal等[19]認為T形子宮的宮腔長度及表面積較正常子宮小，輸卵管間徑增加，子宮峽部橫徑減小，側(cè)壁厚度增加。CUME[10]對T形子宮的診斷標準：①側(cè)壁內(nèi)縮深度≥7 mm；②側(cè)壁內(nèi)縮角≤130°；③T角≤40°(圖1)。并根據(jù)標準符合條數(shù)分為正常子宮(符合≤1項)、臨界T形子宮(符合2項)、T形子宮(3項均符合)。這種診斷方式摒棄了采用子宮壁厚度等宮腔特征測量為標準的方式，因?qū)m腔形狀及畸形程度通常與宮壁厚度無關(guān)。

圖1 CUME T形子宮診斷標準：①側(cè)壁內(nèi)縮深度≥7 mm；②側(cè)壁內(nèi)縮角≤130°；③T角≤40°側(cè)壁內(nèi)縮深度：子宮壁內(nèi)縮最深點a至連接宮腔最遠點b與最近點c虛線的距離側(cè)壁內(nèi)縮角：子宮壁內(nèi)縮最深點a與其周內(nèi)膜/肌層交界構(gòu)成的角T角：宮腔最外側(cè)點b，宮腔對側(cè)最遠點d，同側(cè)側(cè)壁內(nèi)縮最深點a三點構(gòu)成的角

3.2 子宮輸卵管造影

子宮輸卵管造影曾為診斷T形子宮的首選方法，表現(xiàn)為子宮壁內(nèi)陷，子宮下2/3部分狹窄致子宮內(nèi)膜腔呈“T”形改變。通過宮頸管將造影劑(碘劑)注入宮腔，在X線或超聲下可動態(tài)觀察宮腔形態(tài)及雙側(cè)輸卵管走行，但子宮輸卵管造影無法顯示子宮輪廓，且為一種有創(chuàng)性檢查，多用于評估不孕患者輸卵管通暢性。因子宮畸形，子宮輸卵管造影常有困難，可因?qū)m頸發(fā)育不良致子宮導管置入困難，或因?qū)m腔狹小水囊無法擴張固定而滑脫。

3.3 宮腔聲學造影

宮腔聲學造影是經(jīng)宮頸注入無菌造影劑進行宮腔超聲檢查，其最主要目的是獲取比常規(guī)經(jīng)陰道超聲更清晰的宮腔情況，也可用以檢查輸卵管的通暢性。其較二維超聲能更清楚地顯示宮腔形態(tài)，但因需向?qū)m腔內(nèi)注入液體，患者有不適感，且可能導致宮腔形狀改變而影響診斷，引起假陰性結(jié)果。妊娠及盆腔炎性病變導致的盆腔感染或無法解釋的盆腔壓痛為子宮輸卵管造影及宮腔聲學造影禁忌。

3.4 MRI

MRI提供客觀、可靠的生殖器及腹腔三維影像，可捕捉多平面影像，使子宮底影像可視化，宮腔長軸影像顯示子宮形態(tài)及子宮壁增厚或凹陷情況，與子宮輸卵管造影有較好的一致性。T2加權(quán)像可分辨子宮內(nèi)膜(高密度)及肌層(中等密度)，展示子宮輪廓、宮底及子宮長度。T形子宮的MRI表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜腔狹小，子宮腔形狀呈“T”形，可見局部內(nèi)膜狹窄及縮窄環(huán)。

3.5 宮腔鏡

宮腔鏡可提供陰道、宮頸管、宮腔及輸卵管口的圖像，可直接客觀評估宮頸管及宮腔情況，從而可進行T形子宮與幼稚子宮的鑒別診斷，但其無法對子宮壁厚度及子宮外形進行評價。T形子宮宮腔鏡下表現(xiàn)為，宮底部呈弓形，雙側(cè)宮角深，宮腔上段狹窄、中下段呈圓筒形[20]。作為一種微創(chuàng)診治技術(shù)，宮腔鏡可評估無性生活女性生殖道畸形情況，常用于子宮畸形的整復治療。

Grimbizis等[21]報道各種方法診斷子宮畸形的準確度依次為三維超聲97.6%，宮腔聲學造影96.5%，子宮輸卵管造影86.9%，二維超聲86.6%，MRI診斷子宮畸形的準確度高于90%，但其區(qū)分子宮畸形分類的準確度僅有85.8%。子宮輸卵管造影能直觀顯示宮腔形狀，曾為診斷T形子宮的首選檢查方式，但為有創(chuàng)檢查，接受射線且有一定宮腔感染的風險。與之類似，宮腔聲學造影雖無射線暴露，但同樣需宮腔注射造影劑，且受二維超聲檢查限制。三維超聲的發(fā)展彌補了二維超聲缺乏冠狀面顯示的不足，其診斷子宮畸形的靈敏度與特異度均令人滿意，且無創(chuàng)、方便，與宮、腹腔鏡聯(lián)合診斷結(jié)果有高度一致性，現(xiàn)已成為診斷T形子宮最方便、準確的方法[20,22]。

4 T形子宮的治療

T形子宮治療目的是促進生育，而非對其畸形的完全矯治，治療方法根據(jù)患者的年齡、生育能力及需求、畸形程度、宮腔其他情況等進行個體化選擇。

4.1 治療指征

可順利生育且無臨床癥狀的T形子宮可不予治療。對于合并不孕，尤其在宮腔深度<4 cm時，常合并其他不孕因素，子宮矯形并非首選。但當出現(xiàn)原因不明的輔助生殖失敗、原因不明的反復流產(chǎn)、宮腔見明顯縮窄環(huán)并為唯一不孕因素且其他治療方法失敗時，可考慮進行手術(shù)治療[23]。

4.2 治療方法

傳統(tǒng)開腹手術(shù)創(chuàng)傷大，效果差，現(xiàn)已基本不用。宮腔鏡不僅是T形子宮的重要診斷手段，也是主要的治療方法。宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)已成為診治子宮畸形首選的外科手段。

宮腔鏡下子宮壁切開是T形子宮矯形的主要術(shù)式。術(shù)前需通過三維超聲評估雙側(cè)宮角間距、宮腔長度、子宮側(cè)壁的厚度及正常肌層至子宮漿膜層深度。在宮腔鏡直視下，用電極垂直于子宮側(cè)壁自雙側(cè)宮角至子宮峽部做自上而下漸淺的切口，深度<5～7 mm，切除子宮側(cè)壁增厚的肌層，直至宮腔整復為對稱的倒三角形。術(shù)后序貫應用雌孕激素2個月，術(shù)后2個月復查宮腔鏡[17,20]。

4.3 治療效果

宮腔鏡整復治療能明顯改善T形子宮患者的生育情況。Giacomucci等[2]報道復發(fā)性流產(chǎn)的T形子宮患者的足月妊娠率自術(shù)前5.5%增加至66.7%。Fernandez等[17]對97例T形子宮整復術(shù)后進行平均39個月(18～80個月)隨訪，其中40例(41%)有不孕因素，術(shù)后48例(49.5%)妊娠57次，手術(shù)至受孕平均時間10.5月，活產(chǎn)率63.2%(36/57)，剖宮產(chǎn)率53%(19/36)，10例(21%)行宮頸環(huán)扎術(shù)(宮頸機能不全5例，晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)史5例)，繼發(fā)性不孕早期流產(chǎn)率從78.2%降至26.9%，94%宮腔解剖學形態(tài)恢復正常。Ducellier-Azzola等[9]對112例T形子宮整復術(shù)長達24年的隨訪研究顯示，術(shù)后早期自發(fā)性流產(chǎn)率自78.3%降低至22%，足月妊娠率自25%增加至80%，活產(chǎn)率自2.5%升高至60%，剖宮產(chǎn)率為60%。

4.4 注意事項

T形子宮矯形手術(shù)對患者的生育結(jié)局有很大的改善，但需把握好手術(shù)的適應證。術(shù)后宮腔容積擴大，血供改善，需進行雌孕激素序貫治療以促進內(nèi)膜修復，還需定期行宮腔鏡檢查，評估整復情況及有無并發(fā)癥如宮腔粘連等。DES相關(guān)T形子宮因子宮發(fā)育不良，常伴有宮頸機能不全或無宮頸機能，為提高生育率，在行矯形術(shù)后還應注重宮頸機能問題，可行預防性宮頸環(huán)扎術(shù)。

5 小結(jié)

T形子宮是一種較罕見的子宮畸形，國際分類標準及定義也不盡相同，目前對于T形子宮的診斷是基于影像學的證據(jù)，多憑借三維超聲影像進行診斷，尚無公認的標準。臨床上還需要結(jié)合患者具體情況如不孕或反復流產(chǎn)或早產(chǎn)史，結(jié)合影像學證據(jù)，排除其他原因所導致的不良妊娠結(jié)局后才能做出診斷，并給予治療和臨床管理。