縱向醫(yī)療聯(lián)合體整合對(duì)社區(qū)健康服務(wù)的影響:以深圳市南山區(qū)醫(yī)療集團(tuán)為例

鄧芳菲，陳淵青

(1.南華大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，湖南 衡陽，421008；2.深圳市南山區(qū)醫(yī)療集團(tuán)總部，廣東 深圳，518000)

長期以來,我國區(qū)域優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源過度集中在大醫(yī)院，基層醫(yī)療資源嚴(yán)重閑置，區(qū)域醫(yī)療服務(wù)供給體系結(jié)構(gòu)不合理，由此引發(fā)的看病貴、看病難問題已經(jīng)成為當(dāng)今主要的社會(huì)矛盾和民生問題[1]。而公立醫(yī)院縱向醫(yī)療整合是優(yōu)化衛(wèi)生資源配置、提高衛(wèi)生資源的使用效率，緩解人民群眾看病貴、看病難問題的重要手段[2]?？v向醫(yī)療整合是由不同級(jí)別的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行聯(lián)合，其目的在于提高弱勢醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力和服務(wù)水平，實(shí)現(xiàn)大手拉小手、進(jìn)步一起走的目的[3]。深圳市深入貫徹落實(shí)健康中國戰(zhàn)略，探索建立“區(qū)域醫(yī)療中心+基層醫(yī)療集團(tuán)”為主體的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系[4]。由此，深圳市南山區(qū)于2017年7月成立南山醫(yī)療集團(tuán)，通過2年的籌備于2019年7月開始正式運(yùn)營。南山醫(yī)療集團(tuán)屬于縱向半緊密型醫(yī)療聯(lián)合體,由南山醫(yī)療集團(tuán)總部、華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院、蛇口人民醫(yī)院、南方科技大學(xué)醫(yī)院、南山區(qū)婦幼保健院、南山區(qū)慢性病院及區(qū)內(nèi)82個(gè)社區(qū)健康服務(wù)中心組成。南山區(qū)醫(yī)療集團(tuán)成立并正式運(yùn)行以來，采取了一系列的得力舉措，取得了較好的成效。本研究采用實(shí)證調(diào)査的方法，比較分析了南山區(qū)醫(yī)療集團(tuán)整合前后社區(qū)健康服務(wù)的運(yùn)行效果，以便為縱向醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行策略與績效管理等提供參考和借鑒，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)資料來源

通過查閱南山區(qū)醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)部資料，收集整理轄區(qū)內(nèi)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月報(bào)表、查閱分析HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)等方式，比較分析南山區(qū)醫(yī)療集團(tuán)整合前(2018年7月至12月)與整合后(2019年7月至12月)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的運(yùn)營效果，具體內(nèi)容包括集團(tuán)整合前后社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人力資源和門診醫(yī)療服務(wù)量、轄區(qū)居民健康建檔、慢性病管理、婦幼保健和預(yù)防接種及傳染病管理等。

1.2 居民對(duì)社區(qū)健康服務(wù)的滿意度調(diào)查

1.2.1 研究對(duì)象

采用分層隨機(jī)抽樣的方式，每家社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)查20～25人，于南山區(qū)醫(yī)療集團(tuán)整合前(2018年10月至12月)調(diào)查常住居民1 615人，整合后(2019年10月至12月)調(diào)查常住居民1 779人。調(diào)查對(duì)象中男性1 598人，女性1 796人，年齡18～75歲，兩組調(diào)查對(duì)象的性別、年齡、學(xué)歷、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)收入、健康狀況等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2.2 調(diào)查方法

在查閱文獻(xiàn)和咨詢專家的基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷。采用自制的調(diào)查問卷，采用現(xiàn)場一對(duì)一調(diào)查方式，訪問員在社區(qū)健康服務(wù)中心現(xiàn)場對(duì)接受過社區(qū)健康服務(wù)的顧客或居民進(jìn)行調(diào)查。問卷內(nèi)容包括調(diào)查對(duì)象的基本情況(性別、年齡、學(xué)歷、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)收入、健康狀況等)和對(duì)社區(qū)健康服務(wù)的滿意度。滿意度包含社區(qū)健康服務(wù)的易及性、舒適性、綜合性、經(jīng)濟(jì)性、有效性5大項(xiàng)目共18個(gè)條目和總體滿意度。滿意度分為不滿意、滿意和很滿意3個(gè)等級(jí)。

1.3 質(zhì)量控制

所有數(shù)據(jù)均通過雙人錄入與核對(duì)，調(diào)查員均進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)、統(tǒng)一指導(dǎo)語和解釋語。問卷填完后由調(diào)查員對(duì)調(diào)查內(nèi)容進(jìn)行檢查后及時(shí)收回，如有疑問重新詢問核實(shí)，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤及時(shí)更正，有遺漏項(xiàng)目及時(shí)填補(bǔ)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用EpiData 3.0軟件建立數(shù)據(jù)庫并錄入數(shù)據(jù)，應(yīng)用SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述和統(tǒng)計(jì)分析。通過計(jì)算增長率和采用χ2檢驗(yàn)比較整合前后社區(qū)健康服務(wù)的運(yùn)行效果，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 整合前后社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力資源狀況

深圳南山醫(yī)療集團(tuán)整合前社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共有工作人員268人，整合后增加至277人，增長率為3.36%，其中增長最多的是醫(yī)生。職稱結(jié)構(gòu)方面，高級(jí)職稱人數(shù)增加，初級(jí)職稱人數(shù)減少，結(jié)果詳見表1。

表1 南山區(qū)醫(yī)療集團(tuán)整合前后社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)員工職業(yè)和職稱構(gòu)成Table 1 Composition of vaccination and title of staff in community medical institutions before andafter the integration of Nanshan Medical Group

2.2 整合前后轄區(qū)居民健康管理

2.2.1 轄區(qū)居民健康建檔情況

整合后轄區(qū)居民健康建檔率總體增長0.82%，其中常住有戶籍人口建檔增長率高于常住非戶籍人口；0～3歲兒童和65歲及以上居民建檔率增長較快，但0～6歲兒童建檔率呈負(fù)增長，結(jié)果詳見表2。

表2 南山區(qū)醫(yī)療集團(tuán)整合前后轄區(qū)居民健康建檔情況Table 2 Health records of residents in Nanshan District before and after the integration of Nanshan Medical Group

2.2.2 轄區(qū)居民慢性病管理情況

整合后轄區(qū)居民高血壓、糖尿病及高危人群管理等各項(xiàng)指標(biāo)服務(wù)人數(shù)較整合前均有不同程度的增長，結(jié)果詳見表3。

2.2.3 轄區(qū)居民婦幼保健

整合后轄區(qū)居民嬰幼兒管理、孕產(chǎn)婦管理各項(xiàng)指標(biāo)的服務(wù)人次均較整合前有不同程度的增長，結(jié)果詳見表4。

2.2.4 轄區(qū)居民預(yù)防接種與傳染病

管理整合后轄區(qū)居民預(yù)防接種、入學(xué)入托查驗(yàn)證人次及肺結(jié)核社區(qū)治療人數(shù)均有所增長，但居住3個(gè)月以上兒童建證數(shù)和上報(bào)法定傳染病例數(shù)呈負(fù)增長，結(jié)果詳見表5。

表5 南山區(qū)醫(yī)療集團(tuán)整合前后預(yù)防接種與傳染病管理情況對(duì)比Table 5 Comparison of inoculation and infectious disease management before and after the integration of Nanshan Medical Group

2.2.5 轄區(qū)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)療服務(wù)量

整合后轄區(qū)內(nèi)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診總?cè)舜屋^整合前明顯提升，其中中醫(yī)診療人次提升更為明顯。雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出人次增長明顯，但其中疑似傳染病轉(zhuǎn)出人次減少。特別是社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出診人次和專家到社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展診療服務(wù)人數(shù)顯著提升，結(jié)果詳見表6。

表6 南山區(qū)醫(yī)療集團(tuán)整合前后社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)療服務(wù)量對(duì)比Table 6 Comparison of outpatient medical services in community medical institutions before and after the integration of Nanshan Medical Group

2.3 轄區(qū)居民對(duì)社區(qū)健康服務(wù)的滿意度調(diào)查

轄區(qū)居民對(duì)社區(qū)健康服務(wù)的滿意度除方便到達(dá)、服務(wù)價(jià)格和藥品價(jià)格3個(gè)條目整合前后無明顯改變外，其他15個(gè)條目整合后均明顯優(yōu)于整合前(P<0.01)，其中，以綜合性、舒適性、有效性和總體滿意度提高更為明顯，結(jié)果詳見表7。

表7 南山區(qū)醫(yī)療集團(tuán)整合前后轄區(qū)居民對(duì)社區(qū)健康服務(wù)的滿意度調(diào)查Table 7 Satisfaction survey of residents on community health services before and after the integration of Nanshan Medical Group

3 討論

南山區(qū)醫(yī)療集團(tuán)建立以來，根據(jù)差異化發(fā)展原則:公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)立足于“建高地”，打造高水平醫(yī)院，實(shí)現(xiàn)區(qū)域?qū)W科協(xié)作和資源共享；集團(tuán)總部管理轄區(qū)社康立足“強(qiáng)基層”，積極引導(dǎo)醫(yī)療資源下沉，提高社區(qū)健康服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)能力[5]。為了提升社區(qū)健康服務(wù)的服務(wù)品質(zhì)，集團(tuán)實(shí)施一體化精細(xì)化管理，并實(shí)行了“三個(gè)一百”工程：在南山區(qū)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立 100 個(gè)社區(qū)首席專家工作室；組織轄區(qū)內(nèi)三級(jí)醫(yī)院醫(yī)學(xué)專家來社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展診療服務(wù)；培養(yǎng) 100 名社區(qū)首席全科醫(yī)師和 100 名社區(qū)首席全科護(hù)士。從2019年7月起，隨著南山區(qū)醫(yī)療集團(tuán)的正式運(yùn)營，各種制度和措施逐步實(shí)施，區(qū)域內(nèi)社區(qū)健康服務(wù)水平與服務(wù)能力均有了較大提高。

本研究結(jié)果可以看出，與整合前比較，整合后社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員數(shù)量增加，人員和職稱結(jié)構(gòu)更優(yōu)化，中級(jí)職稱及高級(jí)職稱增長率為11.18%和28.57%，并引進(jìn)了數(shù)量較多的高水平人才，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出診人次和專家到社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展診療服務(wù)人數(shù)更是一個(gè)質(zhì)的飛躍，同時(shí)建立了暢通的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，這些措施明顯提高了基層社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療能力，使其門診醫(yī)療服務(wù)量和雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出人次明顯提升。同時(shí)，整合后社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)轄區(qū)居民健康管理的各方面指標(biāo)均較整合前有不同程度提升，并且上報(bào)法定傳染病例數(shù)和呈負(fù)增長，說明隨著社區(qū)健康管理取得的成效以及肺結(jié)核社區(qū)治療人數(shù)的增加，社區(qū)傳染病得到了一定的控制，但0～6歲兒童建檔率呈負(fù)增長，這可能是因?yàn)楸緟^(qū)域內(nèi)3～6歲兒童的流動(dòng)性增加而導(dǎo)致健康建檔率降低,說明要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)3～6歲兒童健康建檔管理。

居民對(duì)社區(qū)健康服務(wù)滿意度的現(xiàn)場調(diào)查結(jié)果顯示：整合后居民對(duì)社區(qū)健康服務(wù)所有條目的滿意度均在80%以上且有15個(gè)條目均優(yōu)于整合前，其中，滿意度中的綜合性、舒適性和有效性及總體滿意度提升明顯，說明南山區(qū)醫(yī)療集團(tuán)的縱向整合取得了較好的成效，并得到了廣大居民的認(rèn)可。但滿意度中方便到達(dá)、服務(wù)價(jià)格和藥品價(jià)格3個(gè)條目整合前后無明顯改變，分析其原因:深圳市作為我國的一線城市，一直以來具有較完善的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，2015年便有社區(qū)健康服務(wù)中心613家，政府鼓勵(lì)居民在社區(qū)健康服務(wù)機(jī)構(gòu)看病，并在經(jīng)費(fèi)上實(shí)施政策補(bǔ)貼[6]。因此，集團(tuán)整合后在沒有改變藥品和服務(wù)價(jià)格的前提下，滿意度提升不明顯。

本次調(diào)查中居民反映在社區(qū)健康服務(wù)中普遍還存在以下問題：服務(wù)項(xiàng)目欠齊全，晚上沒醫(yī)生值班，設(shè)施設(shè)備有所欠缺，如存在藥品不全、缺少X射線，CT，B超等檢查設(shè)備等；人員配備有欠缺，就醫(yī)等候時(shí)間長，特別是節(jié)假日和計(jì)劃免疫日更為明顯。這些問題均降低了社區(qū)健康服務(wù)的便利性和服務(wù)質(zhì)量，國家有必要進(jìn)一步加大對(duì)社區(qū)醫(yī)療的投入，并加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)療隊(duì)伍建設(shè)及加大社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品配備管理，以便為居民提供更為便利的優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生服務(wù)。