抑郁癥狀在老年糖尿病患者衰弱與認(rèn)知功能之間的中介作用

王爽 祝筠

1山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院黨委辦公室，濟(jì)南 250021；2山東大學(xué)護(hù)理學(xué)院，濟(jì)南 250012

糖尿病是一種以血液中葡萄糖水平增高為特征的慢性代謝性疾病。目前，我國糖尿病患者約為1.144億，其中2型糖尿病約占90.0%〔1〕。研究證實(shí)，2型糖尿病會(huì)加速腦老化進(jìn)程，引起人類大腦及認(rèn)知功能退化〔2〕，為認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素，其發(fā)生認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)系數(shù)是正常人群的1.5～2.5倍〔3〕。衰弱是老年個(gè)體由于多個(gè)系統(tǒng)的生理改變導(dǎo)致的機(jī)體儲(chǔ)備下降，對(duì)應(yīng)激源抵御能力減弱的綜合征〔4〕，在糖尿病患者中發(fā)生率約為32.0%～48.0%〔5〕，可預(yù)測(cè)認(rèn)知功能下降〔6〕。有研究指出，情緒障礙等心理因素可能是衰弱與認(rèn)知功能相互聯(lián)系的中間變量〔7〕。抑郁是一種復(fù)雜的情緒障礙，存在抑郁癥狀的老年糖尿病患者學(xué)習(xí)能力、執(zhí)行功能衰退，認(rèn)知能力急劇下降〔8〕。本研究旨在探討老年糖尿病患者衰弱、抑郁癥狀、認(rèn)知功能間的關(guān)系，并分析抑郁癥狀在其中的作用，以期為提高老年糖尿病患者的認(rèn)知功能提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2018年12月至2019年3月，采用方便抽樣法選取內(nèi)分泌科2型糖尿病住院264例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合WHO 1999年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)〔9〕，②年齡≥60周歲，③意識(shí)清晰，語言溝通能力良好，④對(duì)診斷知情并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為阿爾茨海默病的患者，②有精神病史者，③有引起認(rèn)知功能下降的既往病史如頭顱外傷、顱內(nèi)腫瘤等，④無法完成調(diào)查所需要的身體功能測(cè)試。

1.2 研究方法

1.2.1測(cè)量工具 ①一般資料調(diào)查表：包括年齡、性別等社會(huì)人口學(xué)資料和病程、并發(fā)癥等疾病相關(guān)資料。②蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)：該量表Nasreddine等〔9〕于2004年編制，中文版于2006年由王煒等〔10〕引進(jìn)并翻譯修訂，包括視空間與執(zhí)行能力、命名、注意力、語言、抽象、記憶及延遲回憶、定向力7個(gè)領(lǐng)域，總分范圍為0～30分，得分越高，表明認(rèn)知功能越好。得分≥26分證明認(rèn)知功能正常，<26分證明存在認(rèn)知功能障礙。若患者受教育年限≤12，則總分加1分。該量表內(nèi)在一致性檢測(cè)α系數(shù)為0.83。③衰弱表型(FP)：FP由Freid等〔3〕基于“衰弱循環(huán)”理論提出，為A級(jí)證據(jù)推薦的老年人衰弱衡量標(biāo)準(zhǔn)〔11〕。包括不明原因的體重減輕、自訴疲乏、步行速度緩慢、握力弱和體力活動(dòng)少5個(gè)表型，總分0～5分，得分越高，衰弱越嚴(yán)重。得分≥3分時(shí)，患者被描述為衰弱。得分為1～2分時(shí)，患者處于衰弱前期〔12〕。本研究中，體力活動(dòng)的測(cè)量與原版工具不同，選用國際體力活動(dòng)問卷-短卷〔13〕，該問卷的信效度已得到檢驗(yàn)且被廣泛使用。④簡版老年抑郁量表(GDS-15)：該量表總分0～15分，得分越高，抑郁程度越嚴(yán)重。得分≥8分證明存在抑郁癥狀。該量表的內(nèi)部一致性檢測(cè)α系數(shù)為0.793。

1.2.2資料收集方法

在取得患者同意后進(jìn)行資料收集。研究者采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語，通過一對(duì)一詢問法評(píng)估患者的社會(huì)人口學(xué)資料、認(rèn)知功能、衰弱、抑郁狀況，最后由病例補(bǔ)充獲得疾病相關(guān)資料。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象一般資料情況分析

研究對(duì)象中男129例(48.9%)，女135例(51.1%)；平均年齡(67.93±6.34)歲，最大年齡為88歲；文化程度：小學(xué)及以下76例(28.8%)，初中65例(24.6%)，高中52例(19.7%)，大專及以上71例(26.9%)；婚姻狀況：已婚231例(87.5%)，離異或喪偶者33例(12.5%)；糖尿病病程：≥10年188例(71.2%)，<10年76例(28.8%)；有并發(fā)癥者185例(70.1%)；合并其他慢性疾病者204例(77.3%)。

2.2 老年糖尿病患者認(rèn)知功能、衰弱、抑郁癥狀狀況分析

研究對(duì)象認(rèn)知功能總分為15.0～30.0分，平均(23.00±4.26)分，認(rèn)知功能障礙的患者148例(56.1%)；衰弱得分為0～5.0分，平均(1.89±1.41)分，衰弱患者108例(40.9%)；抑郁癥狀得分為0～15.0分，平均(5.47±3.80)分，抑郁癥狀的患者95例(36.0%)。

2.3 老年糖尿病患者認(rèn)知功能、衰弱、抑郁癥狀得分相關(guān)分析

認(rèn)知功能與衰弱、抑郁癥狀呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.430，r=-0.398，P<0.001)；衰弱與抑郁癥狀呈顯著正相關(guān)(r=0.497，P<0.001)。

2.4抑郁癥狀在老年糖尿病患者衰弱與認(rèn)知功能間的中介作用

本研究以認(rèn)知功能為因變量，衰弱為自變量，抑郁癥狀為中介變量進(jìn)行模型構(gòu)建，采用最大似然法對(duì)模型的擬合指數(shù)進(jìn)行估計(jì)，擬合指數(shù)均符合要求，擬合度良好。見圖1。衰弱除了直接影響認(rèn)知功能外，還可以通過抑郁的中介作用間接影響認(rèn)知功能。抑郁癥狀在衰弱對(duì)認(rèn)知功能的影響中起部分中介作用，其中介效應(yīng)占總效應(yīng)的29.9%。經(jīng)Bootstrap檢驗(yàn)可得衰弱對(duì)認(rèn)知功能的直接效應(yīng)和間接效應(yīng)的95%置信區(qū)間均未包含0，且Z值均>1.96，驗(yàn)證了抑郁癥狀在衰弱與認(rèn)知功能間的中介作用，表明中介模型成立，見表1。

表1 抑郁癥狀的中介效應(yīng)檢驗(yàn)結(jié)果

圖1 衰弱、抑郁癥狀、認(rèn)知功能關(guān)系模型

3 討論

3.1 老年糖尿病患者認(rèn)知功能、衰弱、抑郁癥狀現(xiàn)狀分析

本研究結(jié)果顯示，老年糖尿病患者認(rèn)知功能總分為(23.00±4.26)分，認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率為56.1%，與宮娟〔13〕的研究結(jié)果基本一致。本研究結(jié)果低于公冶慧娟等〔14〕使用相同測(cè)量工具對(duì)社區(qū)老年人認(rèn)知功能的調(diào)查(27.28±1.30)分?？赡苁且?yàn)樘悄虿』颊哐撬匠掷m(xù)較高，血管彈性降低，腦部血流量減少，導(dǎo)致腦部結(jié)構(gòu)和功能被破壞。同時(shí)持續(xù)的慢性高血糖帶來的神經(jīng)元細(xì)胞損傷、低血糖、胰島素缺乏與抵抗會(huì)加劇患者的認(rèn)知功能障礙。有證據(jù)表明，與非2型糖尿病患者相比，2型糖尿病患者在處理速度、情景記憶、注意力控制、工作記憶和解決問題方面存在缺陷〔15,16〕。老年糖尿病患者衰弱的發(fā)生率為40.9%，與Perkisas等〔4〕的研究結(jié)果一致。本研究抑郁癥狀的患者占36.0%，與張煒〔17〕的研究結(jié)果大致相同，表明糖尿病患者的衰弱、心理狀況有待改善。

3.2 衰弱與抑郁癥狀對(duì)認(rèn)知功能的直接預(yù)測(cè)作用

在老年糖尿病患者中，衰弱與認(rèn)知功能呈負(fù)相關(guān)?？赡苁且?yàn)榛颊呱眢w衰弱，生理儲(chǔ)備減少，體重明顯減輕，這可能導(dǎo)致血糖水平正常，并導(dǎo)致糖尿病的過度消耗，從而增加患低血糖的風(fēng)險(xiǎn)〔18-20〕。而持續(xù)的葡萄糖供應(yīng)是大腦保持認(rèn)知功能主要的能量來源，長期或嚴(yán)重的低血糖可能導(dǎo)致永久性的神經(jīng)元損傷〔21〕。且衰弱與認(rèn)知功能障礙存在共同的發(fā)生機(jī)制，如炎性反應(yīng)〔22-23〕、相關(guān)激素水平失衡〔24-25〕等。情緒也可影響認(rèn)知功能，抑郁情緒常使老年人的精神活動(dòng)受到限制，缺乏計(jì)劃與目標(biāo)，往往會(huì)表現(xiàn)出精神遲滯、興趣減退、思維聯(lián)想困難、執(zhí)行功能降低、注意力及處理速度下降，且存在抑郁癥狀的糖尿病患者通過生理變化和行為變化增加了高血糖的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步導(dǎo)致患者的認(rèn)知能力下降。

3.3 抑郁癥狀在老年糖尿病患者衰弱與認(rèn)知功能間的中介作用

衰弱可負(fù)向預(yù)測(cè)認(rèn)知功能，還可以通過抑郁癥狀對(duì)認(rèn)知功能起間接的預(yù)測(cè)作用，表明抑郁癥狀為衰弱與認(rèn)知功能間重要的中介變量。衰弱是一種受疼痛、活動(dòng)和平衡問題、虛弱、耐力差等多因素影響的老年綜合征。衰弱的老年人可自我感知到身體由完全自理到完全不能自理的轉(zhuǎn)變過程，若反應(yīng)不良會(huì)產(chǎn)生抑郁〔25〕。而存在抑郁癥狀的患者與心態(tài)樂觀的患者相比精神活動(dòng)減少，心理壓力更大，更不能適應(yīng)衰弱帶來的身體機(jī)能的變化，從而導(dǎo)致患者血糖紊亂，認(rèn)知功能下降。因此，醫(yī)護(hù)人員不僅可以通過制定運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，實(shí)施多組分功能訓(xùn)練，改善機(jī)體的平衡能力，延緩機(jī)體的衰弱來提高老年糖尿病患者的認(rèn)知功能，還可以成立心理護(hù)理小組，定期對(duì)患者的心理狀況進(jìn)行疏導(dǎo)，對(duì)存在抑郁癥狀的患者及時(shí)治療，從而提高患者的認(rèn)知功能。

4 小結(jié)

老年糖尿病患者的認(rèn)知功能障礙是由多方面原因引起的，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)采取積極的措施改善患者的認(rèn)知功能。本文分析了衰弱對(duì)認(rèn)知功能的影響以及抑郁癥狀在衰弱與認(rèn)知功能間的中介作用，對(duì)提高患者認(rèn)知功能的措施提供了理論依據(jù)，但本研究是橫斷面研究且樣本有一定的局限性，今后還需要做進(jìn)一步研究。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突