剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)的臨床價(jià)值分析

王娟芳

河南新鄉(xiāng)同盟醫(yī)院婦產(chǎn)科 獲嘉 453800

隨著我國(guó)兩孩生育政策的實(shí)施，產(chǎn)婦及其家屬和產(chǎn)科醫(yī)生均面臨剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)(trailoflaboraftercesarean,TOLAC)和重復(fù)剖宮產(chǎn)分娩方式的選擇[1-2]。實(shí)施TOLAC時(shí)，若胎盤附著于前次子宮切口瘢痕處，有可能引起子宮破裂而危及母嬰安全；若重復(fù)剖宮產(chǎn)，則可增加母嬰并發(fā)癥發(fā)生率[3]?；诖耍覀冮_(kāi)展了本項(xiàng)前瞻性研究，以探討TOLAC的可行性和安全性。

1 材料與方法

1.1一般資料本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)審批，納入2019-12—2020-10于我院分娩的144例足月妊娠產(chǎn)婦。產(chǎn)婦及其家屬均簽署知情同意書。均為單胎妊娠，無(wú)妊娠合并癥和凝血功能不全。將既往1次子宮下段剖宮產(chǎn)史、滿足TOLAC條件[4]行陰道試產(chǎn)的72例產(chǎn)婦作為觀察組：距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間為(4.21±0.53)a。前次剖宮產(chǎn)指征：21例羊水不足、14例妊娠合并癥、11例前置胎盤、15例臍帶繞頸、11例胎兒宮內(nèi)窘迫。將同期行陰道分娩的72例非瘢痕子宮產(chǎn)婦作為對(duì)照組：均無(wú)陰道分娩禁忌證。

1.2方法

1.2.1TOLAC的適應(yīng)證(1)既往1次子宮下段剖宮產(chǎn)史，未出現(xiàn)陰道出血、術(shù)后感染等并發(fā)癥。(2)足月妊娠且分娩為自然發(fā)動(dòng)。(3)無(wú)TOLAC的禁忌證[4]。(4)頭盆對(duì)稱、胎兒無(wú)宮內(nèi)窘迫，超聲檢查顯示子宮瘢痕厚度>3mm。

1.2.2 陰道分娩方法 產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)房后，密切監(jiān)測(cè)其血壓、脈搏等生命體征；記錄胎心、宮縮變化。靜脈滴注縮宮素，增強(qiáng)子宮收縮強(qiáng)度，以促進(jìn)宮頸口擴(kuò)張，縮短產(chǎn)程。對(duì)于TOLAC的產(chǎn)婦需密切關(guān)注子宮下半段壓痛強(qiáng)度，適當(dāng)放寬會(huì)陰側(cè)切、陰道助產(chǎn)指征。若試產(chǎn)4～6h后產(chǎn)程進(jìn)展不理想或繼發(fā)性宮縮乏力等，可考慮中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。

1.3觀察指標(biāo)(1)患者的基線資料。(2)分娩相關(guān)指標(biāo)：產(chǎn)程活躍期、總產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)程潛伏期、出血量和新生兒Apgar評(píng)分(總分10分，分?jǐn)?shù)越低窒息程度越高)。(3)分娩并發(fā)癥：尿潴留、產(chǎn)后出血、產(chǎn)后感染、新生兒窒息。(4)分娩結(jié)局：陰道分娩成功率和剖宮產(chǎn)率。

2 結(jié)果

2.1產(chǎn)婦的基線資料研究周期內(nèi)共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)婦144例。2組產(chǎn)婦的基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組產(chǎn)婦的基線資料比較

2.2分娩相關(guān)指標(biāo)2組產(chǎn)程活躍期、總產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)程潛伏期、出血量和新生兒Apgar評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組產(chǎn)婦分娩相關(guān)指標(biāo)比較

2.3分娩并發(fā)癥2組分娩并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組分娩并發(fā)癥比較[n(%)]

2.4分娩結(jié)局2組陰道分娩成功率和剖宮產(chǎn)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 2組分娩結(jié)局比較[n(%)]

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦分娩方式的選取已成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)[5]。瘢痕子宮對(duì)妊娠結(jié)局可產(chǎn)生較為不利影響，若瘢痕部位妊娠，還可危及母嬰生命安全。目前，臨床對(duì)于瘢痕子宮產(chǎn)婦分娩方式的選取尚存在爭(zhēng)議。由于有剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦及其家屬擔(dān)心陰道分娩會(huì)出現(xiàn)子宮瘢痕破裂，加之社會(huì)因素的影響，故一些產(chǎn)科醫(yī)生推薦或產(chǎn)婦及其家屬要求再次剖宮產(chǎn)分娩[6-7]。但與首次剖宮產(chǎn)比較，瘢痕子宮產(chǎn)婦再次剖宮產(chǎn)可明顯增加產(chǎn)后出血量，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增大術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，致使剖宮產(chǎn)安全性降低。而且相關(guān)研究顯示[8]，剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦若能滿足陰道分娩指征，且經(jīng)過(guò)詳細(xì)產(chǎn)前評(píng)估后，可進(jìn)行TOLAC，其成功率60%～70%，子宮破裂率<1%。本研究結(jié)果亦顯示，在嚴(yán)格掌握指征的前提下，觀察組TOLAC的產(chǎn)程活躍期、總產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)程潛伏期、出血量、新生兒Apgar評(píng)分，以及妊娠并發(fā)癥和陰道分娩成功率、剖宮產(chǎn)率與對(duì)照組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明TOLAC有助于避免重復(fù)剖宮產(chǎn)對(duì)產(chǎn)婦造成的二次損傷，減少分娩并發(fā)癥發(fā)生率，且對(duì)新生兒Apgar評(píng)分無(wú)影響，分析原因如下：(1)現(xiàn)代醫(yī)療水平的提高，超聲、胎心監(jiān)護(hù)儀等多種先進(jìn)儀器的使用，可幫助產(chǎn)科醫(yī)生準(zhǔn)確評(píng)估產(chǎn)婦的身體狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)分娩過(guò)程中存在的危險(xiǎn)因素，從而予以針對(duì)性處理措施，以降低陰道分娩風(fēng)險(xiǎn)，確保VBAC順利進(jìn)行[9-10]。(2)隨著剖宮產(chǎn)術(shù)手術(shù)方式、手術(shù)縫合材料的改進(jìn)，以及控制感染等措施的發(fā)展，進(jìn)一步減輕了手術(shù)對(duì)子宮損害，術(shù)后子宮切口愈合良好，可減少瘢痕組織生成，降低了TOLAC子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。故在上次剖宮產(chǎn)指征消失，且無(wú)新的剖宮產(chǎn)指征出現(xiàn)，應(yīng)首選TOLAC[11]。

但TOLAC仍具有一定風(fēng)險(xiǎn)和失敗率，故實(shí)施TOLAC時(shí)需注意：(1)本院需具備急診剖宮產(chǎn)的技術(shù)和條件。(2)產(chǎn)前需依據(jù)超聲檢查，評(píng)估子宮下段瘢痕的完整性和厚度。并結(jié)合分娩史，以及上次剖宮產(chǎn)的孕周、指征、時(shí)機(jī)、并發(fā)癥、子宮切口的類型和縫合方法等進(jìn)行分析，以確定是否可行TOLAC。(3)產(chǎn)婦入院后應(yīng)及時(shí)與產(chǎn)婦和其家屬溝通，說(shuō)明TOLAC的利與弊，取得同意后方可實(shí)施。(4)在TOLAC的過(guò)程中，需密切監(jiān)測(cè)胎心、宮縮狀況，關(guān)注子宮形態(tài)、羊水性狀和是否出現(xiàn)子宮下段疼痛等，記錄產(chǎn)程變化中產(chǎn)婦情緒波動(dòng)。若此期間出現(xiàn)異常征象，需快速啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，預(yù)防發(fā)生不良事件，確保母嬰安全。

綜上所述，在嚴(yán)格掌握指征的前提下，TOLAC有助于降低重復(fù)剖宮產(chǎn)率及母嬰并發(fā)癥，是安全可行的分娩方法。但在TOLAC過(guò)程中需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)產(chǎn)程，發(fā)現(xiàn)具有剖宮產(chǎn)指征時(shí)，應(yīng)迅速中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，以避免發(fā)生不良妊娠結(jié)局。