經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)與小切口椎板間開窗髓核摘除術(shù)治療老年腰椎間盤突出癥近期效果比較

王淼鑫

鄭州市第十五人民醫(yī)院骨科 鄭州 450041

腰椎間盤突出癥(Lumbar disc herniation，LDH)是指在外力作用下發(fā)生退行性病變的腰椎間盤纖維環(huán)不同程度破裂、連同髓核及軟骨板(或單獨(dú))向外突出，導(dǎo)致竇椎神經(jīng)及神經(jīng)根受刺激或壓迫，從而引起腰腿疼痛、行走受限等癥狀的疾病[1]。對非手術(shù)治療3個(gè)月效果不佳的患者，建議實(shí)施髓核摘除術(shù)以解除對竇椎神經(jīng)及神經(jīng)根的刺激或壓迫[2]。小切口椎板間開窗髓核摘除術(shù)(Small incision interlaminar fenestration，SIIF)和經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)是臨床治療LDH的常用術(shù)式。本研究回顧性比較了我院2019-03—2020-05行PTED術(shù)與SIIF術(shù)治療的68例老年LDH患者的近期效果，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1一般資料納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均有程度不等的間歇性跛行、腰背痛，以及下肢放射性疼痛等癥狀，并經(jīng)脊柱MRI檢查確診[3]。(2)年齡>60歲，經(jīng)牽引、理療、按摩等非手術(shù)治療無效或復(fù)發(fā)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)脊柱感染性疾病、腫瘤、畸形，以及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者。(2)重要器官嚴(yán)重功能障礙，有相關(guān)手術(shù)禁忌證的患者。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)共納入68例老年LDH患者。依據(jù)不同手術(shù)方法分為PTED組(36例)和SIIF組(32例)。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2手術(shù)方法手術(shù)步驟均參考文獻(xiàn)[4-5]實(shí)施。(1)SIIF術(shù)：全麻，患者取俯臥過伸體位，C型臂X線機(jī)透視下以病變椎間隙為中心，于脊柱稍偏患側(cè)做4 cm縱切口。依次切開、分離，充分暴露椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和椎板間隙。咬除上位椎板部分下緣，行病變椎間隙開窗1.2 cm×1.5 cm。取出黃韌帶，用神經(jīng)拉鉤小心將神經(jīng)根及硬膜囊牽向內(nèi)側(cè)。清除突出髓核組織、部分碎裂纖維環(huán)，以及椎間松動(dòng)殘余髓核組織。松解神經(jīng)根以觀察到硬囊膜隨心跳搏動(dòng)為止。生理鹽水充分清洗創(chuàng)面，止血、放置引流管，縫合切口。PTED術(shù)：體位同SIIF術(shù)。依據(jù)影像學(xué)檢查確定的病變節(jié)段作為穿刺點(diǎn)，局部麻醉下以18號椎間盤穿刺針于上關(guān)節(jié)突外側(cè)刺入。C型臂X線機(jī)正位透視下穿刺至棘突正中央、側(cè)位透視穿刺至椎間隙中后1/3處。退出穿刺針，22號椎間盤造影針常規(guī)行椎間盤造影。C型臂X線機(jī)透視明確髓核組織造影形態(tài)、椎間盤組織形態(tài)變化、纖維環(huán)破裂程度等情況。置入導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲入皮膚處做約6 mm切口。沿導(dǎo)絲逐級擴(kuò)張建立手術(shù)通道，C型臂X線機(jī)透視下將工作套管置入椎間孔，正位到棘突中線前面，側(cè)位至椎間隙中后1/3處。固定工作套管，取出擴(kuò)張?zhí)坠?，連接顯像系統(tǒng)與吸引沖洗系統(tǒng)。置入椎間孔鏡，清理造影時(shí)藍(lán)染的病變髓核組織及脂肪組織，對神經(jīng)根減壓后取出工作套管，縫閉切口。

1.3觀察指標(biāo)和評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(1)切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥(硬脊膜損傷、切口血清腫)和住院時(shí)間。(2)術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月采用視覺模擬評分法(VAS)評價(jià)患者疼痛度[6]；采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)[7]評價(jià)功能障礙程度；采用JOA量表[8]評價(jià)患者的腰椎功能。術(shù)后6個(gè)月，采用Macnab評分標(biāo)準(zhǔn)[9]評價(jià)2組療效：腰腿疼痛完全消退，直腿抬高幅度>70°為優(yōu)。有輕微腰腿疼痛，基本不影響正常生活、工作，直腿抬高幅度30°～70°為良。腰腿疼痛有所改善，對正常生活、工作有一定影響，直腿抬高幅度<30°為可。腰腿疼痛無改善，活動(dòng)受限，嚴(yán)重影響正常生活、工作為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1患者的基線資料2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2切口長度等指標(biāo)PTED組的切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均顯著優(yōu)于SIIF組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。PTED組發(fā)生切口血清腫1例，并發(fā)癥發(fā)生率為2.78%；SIIF組發(fā)生硬脊膜損傷2例、切口血清腫4例，并發(fā)癥發(fā)生率為18.75%。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.680,P=0.031)。

表2 2組切口長度等指標(biāo)比較

2.3手術(shù)前后的VAS評分、ODI評分、JOA評分、SF-36評分術(shù)后3個(gè)月時(shí)2組患者的VAS評分、ODI評分、JOA評分均較術(shù)前改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但2組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 手術(shù)前后2組患者VAS評分、ODI評分、JOA評分、SF-36評分比較分)

2.4治療效果2組治療效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 2組治療效果比較

3 討論

對于癥狀較輕、病程較短的LDH患者，可采取包括臥床休息、佩戴腰圍逐步下床活動(dòng)、理療、應(yīng)用非甾體抗炎藥物，以及骨盆牽引等非手術(shù)方法治療。對于癥狀嚴(yán)重，頻繁復(fù)發(fā)、經(jīng)規(guī)范非手術(shù)治療無效，且癥狀逐漸加重而影響日常生活和工作等患者，需給予突入髓核摘除術(shù)，以有效改善預(yù)后[10]。

SIIF是治療LDH的有效術(shù)式，其通過后路椎板間隙入路，手術(shù)區(qū)域暴露充分，可同時(shí)切除病變髓核組織和進(jìn)行神經(jīng)減壓。但在充分暴露病變組織時(shí)，因需要過多剝離肌肉、筋膜等組織，以及需對神經(jīng)根及硬囊膜進(jìn)行牽拉，故切口較長、手術(shù)用時(shí)和出血量較多，而且神經(jīng)根損傷、硬囊膜破裂等并發(fā)癥發(fā)生率較高，不利于術(shù)后腰椎功能恢復(fù)[11]。

PTED是近年來快速發(fā)展的脊柱外科微創(chuàng)技術(shù)，其在局麻下通過工作通道施術(shù)，將擬切除的病變髓核組織染成藍(lán)色，在椎間孔鏡下可清晰辨認(rèn)和清除藍(lán)染的病變髓核組織，在有效解除神經(jīng)根受壓的同時(shí)，對椎旁肌肉、神經(jīng)、血管等組織的損傷較小，生物力學(xué)穩(wěn)定性及脊柱穩(wěn)定性更好，有利于腰椎功能恢復(fù)。因此，與SIIF比較，具有手術(shù)切口小、手術(shù)用時(shí)和出血量較少，而且神經(jīng)根損傷、硬囊膜破裂等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低等優(yōu)勢[12]。

本研究回顧性比較了我院近年來行PTED術(shù)與SIIF術(shù)治療的68例老年LDH患者的近期效果，結(jié)果顯示，術(shù)后2組患者的VAS評分、ODI評分、JOA評分均較術(shù)前顯著改善，而且近期總優(yōu)良率均達(dá)91%以上，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但PTED組的切口長度、并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)均顯著優(yōu)于SIIF組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，效果肯定。由于本研究樣本量較少，屬于回顧性研究，而且未進(jìn)行長期隨訪，故需進(jìn)一步開展前瞻性、大樣本的隨機(jī)對照研究，并進(jìn)行長期隨訪，為臨床提供更為可靠的依據(jù)。