標準大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的臨床效果

高向前

河南西華縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 西華 466600

重型顱腦損傷是指格拉斯哥昏迷評分量表(GCS)評分3～8分，傷后昏迷>6 h，或在傷后24 h內(nèi)意識惡化并昏迷>6 h[1]。系由巨大外力作用而導(dǎo)致，具有病情發(fā)展迅速、致殘率和病死率高的特點。需盡早實施手術(shù)降低顱內(nèi)壓、恢復(fù)腦組織的血流灌注，以改善患者的預(yù)后[2]。常用的術(shù)式有骨瓣開顱術(shù)、標準大骨瓣減壓術(shù)、控制性減壓術(shù)等[3]。本研究通過對96例行手術(shù)治療的重型顱腦損傷患者的臨床資料進行分析，以探討大骨瓣減壓術(shù)對重型顱腦損傷患者的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2017-01—2020-10我院行手術(shù)治療的96例重型顱腦損傷患者的臨床資料。納入標準：(1)均依據(jù)顱腦外傷史、臨床表現(xiàn)，以及頭顱CT、MRI檢查結(jié)果確診，并符合重型顱腦損傷的診斷標準[1]。(2)均由同一組醫(yī)生完成相關(guān)手術(shù)。排除標準：(1)嚴重心、肝、腎等重要器官功能不全，以及凝血功能障礙者。(2)臨床資料不全的患者。按不同手術(shù)方法分為2組，各48例。觀察組行標準大骨瓣減壓術(shù)，對照組行常規(guī)骨瓣開顱術(shù)。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1?；颊呔炇鹬橥鈺?/p>

表1 2組患者基線資料比較

1.2方法全麻，患者平臥，頭向健側(cè)偏轉(zhuǎn)45°。觀察組行標準大骨瓣減壓術(shù)：由顴弓上、耳屏前1 cm，自耳廓后上方越過頂結(jié)節(jié)，然后向前延伸至額中線，達前額部發(fā)際做切口。做12 cm×15 cm左右的額顳頂大骨瓣。放置探頭在骨窗邊緣檢測顱內(nèi)壓。咬除蝶骨嵴，充分顯露前顱窩、中顱窩。將硬腦膜呈放射狀剪開，清除顱內(nèi)血腫和失活的腦組織。減張縫合硬腦膜，放回并固定骨瓣，留置引流管，縫合切口。對照組行常規(guī)骨瓣開顱術(shù)：根據(jù)頭顱CT、MRI明確血腫、梗死位置，選擇額瓣開顱、顳頂瓣開顱或額顳瓣開顱。骨窗面積為6 cm×8 cm。徹底清除血腫并將壞死組織切除，止血、放置引流管、關(guān)顱。

1.3評價指標術(shù)前、術(shù)后第3天，分別采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)[5]評估患者的神經(jīng)功能缺損程度(分值為0～42分，評分越高提示神經(jīng)功能缺損越嚴重)；采用GCS[4]評估患者的昏迷程度(滿分15分，評分越低表示昏迷程度越嚴重)；采用顱內(nèi)壓監(jiān)護儀測定顱內(nèi)壓；采用全自動生化分析儀測定血清前白蛋白(PA)、髓鞘堿性蛋白(MBP)血清學(xué)指標水平。

2 結(jié)果

2.1 NIHSS、GCS評分及顱內(nèi)壓術(shù)前2組患者的NIHSS評分、GCS評分、顱內(nèi)壓差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第3天，2組患者的NIHSS評分、GCS評分、顱內(nèi)壓均優(yōu)于術(shù)前，其中觀察組患者的上述指標均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 術(shù)前、術(shù)后第3天 2組NIHSS、GCS評分，顱內(nèi)壓比較

2.2血清學(xué)指標術(shù)前2組患者的MBP、PA水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第3天，2組患者的PA、MBP水平均優(yōu)于術(shù)前，其中觀察組的PA、MBP水平優(yōu)于對照組。差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 術(shù)前、術(shù)后第3天 2組血清學(xué)指標比較

3 討論

顱腦受傷后患者的生命體征會出現(xiàn)明顯改變，心率逐漸減慢、血壓持續(xù)升高，以及意識感覺障礙、高熱、腦疝，嚴重危及患者的生命安全。手術(shù)是常用的治療手段，手術(shù)方式較多，常規(guī)骨瓣開顱術(shù)和大骨瓣減壓術(shù)可迅速降低顱內(nèi)壓，對降低病死率、改善患者預(yù)后意義重大，已成為臨床常用的兩種術(shù)式[6-7]。

為探討標準大骨瓣減壓術(shù)對重型顱腦損傷患者的臨床應(yīng)用價值，本研究對我院近年來行手術(shù)治療的96例重型顱腦損傷患者的臨床資料進行分析。結(jié)果顯示，術(shù)后第3天，2組患者的NIHSS評分、GCS評分、顱內(nèi)壓均優(yōu)于治療前，其中觀察組較對照組更具優(yōu)勢。分析其原因在于：(1)常規(guī)骨瓣開顱術(shù)雖然可以快速降低患者顱內(nèi)壓，也可以一定程度上清除顱內(nèi)壞死組織和血腫，促使腦血流恢復(fù)灌注，但因骨窗面積較小而致顱內(nèi)暴露不充分，對于廣泛性腦挫傷、腦水腫患者，常因無法完全清除血腫而導(dǎo)致減壓不充分，進而引起顱內(nèi)再出血。(2)迅速減壓容易導(dǎo)致腦膨出而形成腦疝，腦組織容易發(fā)生缺血性壞死，不利于預(yù)后[8]。(3)標準大骨瓣減壓術(shù)的骨窗范圍大，可充分暴露術(shù)野，有助于徹底清除血腫及壞死組織，并進行有效止血。(4)骨窗位置低，可充分減壓顳葉面，有利于復(fù)位腦疝；術(shù)野較大能最大程度避免手術(shù)操作損傷正常的腦組織，減壓效果較好，可促進血液回流，改善腦水腫，促進腦功能恢復(fù)[9]。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后第3天2組患者的血清MBP、PA水平均改善，其中觀察組的改善效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。分析其原因在于：(1)MBP由少突膠質(zhì)細胞分泌，具有維持并穩(wěn)定神經(jīng)系統(tǒng)髓鞘結(jié)構(gòu)及功能的作用；顱腦損傷后，血-腦屏障受損，MBP進入血液循環(huán)，神經(jīng)細胞壞死、脫髓鞘病變，故顱腦損傷后血清MBP水平增高。(2)顱腦損傷后會引起急性炎癥反應(yīng)，進一步損傷腦組織，致使腦組織代謝發(fā)生變化，PA水平降低。標準大骨瓣減壓術(shù)較常規(guī)骨瓣開顱術(shù)更利于改善腦水腫和修復(fù)血-腦屏障，故術(shù)后血清MBP水平明顯降低，PA水平顯著增高[10]。

綜上所述，標準大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷，可有效降低顱內(nèi)壓，改善神經(jīng)功能及患者預(yù)后，效果確切。