1%利多卡因星狀神經(jīng)節(jié)阻滯對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)和免疫反應(yīng)的影響

陳燕 顏莉麗 邱江江

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科 鄭州 450014

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)目前已成為治療膽囊良性疾病的 “金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。受全身麻醉、CO2氣腹、手術(shù)體位，以及插管和拔管的刺激，可引起圍麻醉期患者的血流動(dòng)力學(xué)變化。有研究表明，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯應(yīng)用于氣管插管全麻下婦科腔鏡手術(shù)及LC，可減輕氣管插管和拔管時(shí)的心血管應(yīng)激反應(yīng)[2-4]。本研究擬觀察麻醉誘導(dǎo)前30 min行1%利多卡因右側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯對(duì)LC患者血流動(dòng)力學(xué)和免疫反應(yīng)指標(biāo)的影響，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究已獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者或家屬簽署知情同意書。選取2019-06—2020-06在我院擇期行LC的患者60例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡49～70歲。無內(nèi)分泌系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)疾病，近期未服用激素。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組30例。

1.2方法患者入室后肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg，開通右上肢外周靜脈，面罩吸氧，4～5 L/min。監(jiān)測(cè)心電圖、脈搏血氧飽和度(SpO2)，以及收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)，1次/3 min。計(jì)算HR和SBP的乘積(RPP)，直至血壓測(cè)量值保持穩(wěn)定(連續(xù)測(cè)量3次收縮壓相差不超過10%)；計(jì)算3次測(cè)量值的平均值作為SBP、DBP、HR和RPP的基礎(chǔ)值?；颊呷⊙雠P位，稍伸展頸部。由麻醉科高年資醫(yī)生用7號(hào)針經(jīng)右側(cè)C6入路，直至C6橫突，固定針頭?；爻闊o腦脊液、無血液后，觀察組注入1%利多卡因10 mL，對(duì)照組注入生理鹽水10 mL。阻滯成功的標(biāo)志為阻滯側(cè)出現(xiàn)霍納氏綜合征。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯成功30 min后，加壓給氧，靜脈推注咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg和維庫溴銨0.15 mg/kg誘導(dǎo)。3～4 min后經(jīng)口明視氣管內(nèi)插管，連接麻醉機(jī)行輔助呼吸。麻醉維持：靜脈持續(xù)輸注丙泊酚6 mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼5 μg·kg-1·h-1，術(shù)中酌情間斷靜脈推注維庫溴銨維持肌松。開始縫皮時(shí)停止靜脈泵注丙泊酚和瑞芬太尼。手術(shù)結(jié)束后將患者送至恢復(fù)室行復(fù)蘇拔管。拔管前常規(guī)拮抗：新斯的明1 mg+阿托品0.5 mg、氟馬西尼0.5 mg靜脈滴注。拔管指征：患者意識(shí)清醒，自主呼吸恢復(fù)，呼吸潮氣量>8 mL/kg，呼吸空氣能維持SpO2>95%，吞咽反射恢復(fù)，頭能持續(xù)離枕5 s以上。拔管前、后清理呼吸道分泌物。

1.3觀察指標(biāo)(1)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯前(T0)、氣管插管時(shí)(T1)、氣腹建立后 (T2)、氣管拔管時(shí)(T3)、術(shù)后30 min(T4)時(shí)的SBP、DBP、HR和RPP。(2)分別在術(shù)前和術(shù)后24 h抽取靜脈血使用自動(dòng)化血液細(xì)胞分析儀測(cè)定WBC、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)；使用流式細(xì)胞儀直接免疫標(biāo)記法測(cè)定輔助性T細(xì)胞亞群CD3+、CD4+的水平；使用全自動(dòng)特定蛋白分析儀測(cè)定補(bǔ)體C3和C4。

2 結(jié)果

2.1一般資料2組患者的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.2不同時(shí)間點(diǎn)SBP、DBP、HR和RPP 觀察組患者T1、T2、T3時(shí)的SBP、HR和RPP明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.3免疫反應(yīng)指標(biāo)觀察組患者術(shù)后24 h的CD3+、CD4+、C3和C4水平高于對(duì)照組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 2組患者免疫反應(yīng)指標(biāo)比較

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，LC前30 min行右星狀神經(jīng)節(jié)阻滯可減輕患者由于氣腹、手術(shù)體位、全麻插管和拔管等操作造成的心血管應(yīng)激反應(yīng)，以及由此引起的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)波動(dòng)和手術(shù)創(chuàng)傷引起的炎癥反應(yīng)。

全身麻醉CO2氣腹下實(shí)施LC時(shí)，高腹壓和頭高左傾位均可影響患者的心血管功能；高碳酸血癥還可反射性引起交感神經(jīng)活性增強(qiáng)；而喉鏡置入及氣管插管時(shí)，對(duì)氣管黏膜、會(huì)厭感受器、舌根部肌肉深部感受器的刺激，均可引起交感神經(jīng)反射；同氣管插管比較，氣管拔管因?yàn)槭窃诼樽頊p淺，意識(shí)恢復(fù)下進(jìn)行，應(yīng)激反應(yīng)會(huì)更強(qiáng)烈持久，對(duì)交感神經(jīng)的刺激更為明顯[6-7]。

星狀神經(jīng)節(jié)是頸部交感神經(jīng)節(jié)，是由C3～7發(fā)出的頸下節(jié)和胸1交感神經(jīng)節(jié)融合而成，有時(shí)還包括了T2神經(jīng)節(jié)和頸中神經(jīng)節(jié)。其節(jié)后纖維廣泛分布在C3～T12節(jié)段的皮膚區(qū)域，在功能上屬于交感神經(jīng)節(jié)[8-9]。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯后對(duì)交感-腎上腺系統(tǒng)的興奮具有一定的抑制作用。交感神經(jīng)活性降低，因而能減輕氣腹以及插管、拔管時(shí)引起的心血管反應(yīng)[10-11]，而注射1%利多卡因亦能抑制機(jī)體交感神經(jīng)，減少脊髓背角神經(jīng)元的興奮性。本研究中，觀察組T1、T2、T3時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)明顯小于對(duì)照組，與上述研究結(jié)果相一致。

文獻(xiàn)報(bào)道，慢性疼痛患者星狀神經(jīng)節(jié)阻滯后機(jī)體的細(xì)胞、體液免疫功能均改善，具有調(diào)節(jié)全身的免疫系統(tǒng)的作用，提高免疫功能，減輕了免疫抑制，減少了術(shù)后炎癥反應(yīng)。本研究中觀察組患者術(shù)后24 h靜脈血的C3和C4明顯高于對(duì)照組，同樣支持此觀點(diǎn)。在癌癥患者的研究也表明星狀神經(jīng)節(jié)阻滯可以提高癌癥患者的免疫功能[12]。

綜上所述，1%利多卡因星狀神經(jīng)節(jié)阻滯用于氣管插管全麻下LC，能夠穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，降低插管、氣腹及拔管等操作造成的心血管應(yīng)激反應(yīng)，減輕患者的免疫反應(yīng)，對(duì)患者的內(nèi)環(huán)境具有良好的調(diào)控作用。