經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的效果觀察

張海濤

河南長垣市人民醫(yī)院普外科 長垣 453400

甲狀腺腺瘤和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(結(jié)甲腫)的單發(fā)結(jié)節(jié)是最常見的甲狀腺良性結(jié)節(jié)，多見于年輕的女性[1]。近年來隨著高分辨率超聲及細(xì)針穿刺活檢應(yīng)用于甲狀腺疾病的診斷和甲狀腺腫瘤的篩查，甲狀腺良性結(jié)節(jié)的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢[2]。因有引起甲亢和惡變的可能，故對于甲狀腺腺瘤或超聲掃查符合惡性結(jié)節(jié)征象的患者[3]，應(yīng)給予手術(shù)治療，患側(cè)腺葉切除是臨床最常用的術(shù)式。隨著微創(chuàng)理念的普及、內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，以及人們對美觀的要求，腔鏡甲狀腺手術(shù)因具有瘢痕隱蔽、美容效果好等優(yōu)勢，已逐漸應(yīng)用于甲狀腺良性及惡性結(jié)節(jié)的治療[4-5]。本研究通過對70例行手術(shù)的甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者的臨床資料進(jìn)行分析，以探討經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的效果。

1 材料與方法

1.1一般資料回顧性分析2018-12—2020-04在我院手術(shù)的70例甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前均經(jīng)超聲和術(shù)(中)后病理學(xué)檢查證實為甲狀腺良性結(jié)節(jié)。(2)結(jié)節(jié)位于單側(cè)，直徑<5cm。(3)甲狀腺功能正常，無頸部手術(shù)史，臨床和隨訪資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并循環(huán)、呼吸、神經(jīng)、血液、免疫等系統(tǒng)嚴(yán)重疾病。(2)惡性腫瘤患者。(3)繼發(fā)甲亢或存在相關(guān)手術(shù)禁忌證者。根據(jù)不同術(shù)式分為開放甲狀腺手術(shù)組(開放組)和經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)組(腔鏡組)，各35例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1?；颊呔炇鹬橥鈺?/p>

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法腔鏡組采用經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)[6-7]：氣管插管全身麻醉，患者取平臥位，墊高肩部，頭部適當(dāng)后仰，充分暴露頸部。胸骨左側(cè)乳頭水平做1.0 cm切口。分離棒分離皮下組織，置入10 mm Trocar，建立人工氣腹，壓力維持在7～8 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。置入腹腔鏡，鏡下于雙乳暈上方分別做1.0 cm和0.5 cm切口，依次置入10 mm和5 mm Trocar。置入超聲刀和無損傷鉗等手術(shù)器械。進(jìn)一步分離皮下間隙，沿兩側(cè)胸鎖乳突肌分離至環(huán)狀軟骨上緣。操作空間建立后，超聲刀剖開頸白線及患側(cè)甲狀腺外被膜后將峽部離斷。在由下極向上游離患側(cè)甲狀腺腺葉時,依次處理甲狀腺血管，將患側(cè)腺葉(含峽部)完整切除，注意保護喉返神經(jīng)及甲狀旁腺。將切除的組織行冰凍病理學(xué)檢查。徹底止血后，留置負(fù)壓引流管，縫合切口。開放組：經(jīng)頸前6～8 cm弧形切口完成患側(cè)腺葉(含峽部)切除手術(shù)。

1.3觀察項目(1)手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后第1天引流量。(2)術(shù)后并發(fā)癥及住院時間。(3)采用疼痛視覺模擬評分(VAS)評價術(shù)后24 h和48 h疼痛程度：[8]分值0～10分，得分越高表明疼痛強度越高。(4)術(shù)后3個月采用美容效果評分 (numericalscoresystem，NSS)[9]評價患者對美容效果的滿意度：以數(shù)字 0～10表示患者對美容效果的滿意程度，分值越高表示越滿意。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)時間、VAS評分等2組患者術(shù)后第1天引流量、術(shù)后住院時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。腔鏡組手術(shù)時間短于對照組，術(shù)中出血量少于開放組，術(shù)后24 h、48 h切口疼痛VAS評分低于開放組，術(shù)后3個月切口美容效果NSS評分高于開放組。以上差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2、表3。

表2 2組患者手術(shù)時間等指標(biāo)

表3 2組患者VAS、NSS評分比較分)

2.2并發(fā)癥2組患者并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 2組患者并發(fā)癥比較

3 討論

傳統(tǒng)開放性甲狀腺手術(shù)是通過頸前長6～8 cm弧形切口實施，其技術(shù)成熟，易于進(jìn)行操作，治療效果肯定。但手術(shù)切口愈合后在裸露的頸部往往遺留一條長長的瘢痕，尤其不符合年輕女性患者的美觀要求，給其心理及生活造成程度不等的壓力。腔鏡技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)，改變了傳統(tǒng)頸前弧形切口的方式，在患者雙側(cè)乳暈上緣做小切口，置入腔鏡實施手術(shù)，滿足了患者頸部無瘢痕的愿望，因此成為大多數(shù)患者的首選。

為探討經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的效果，本研究回顧性分析了近年來在我院接受手術(shù)的70例甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者的臨床資料。結(jié)果顯示：經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛強度，以及美容效果等指標(biāo)，均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)開放甲狀腺手術(shù)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。而且未發(fā)生永久性喉返神經(jīng)及甲狀腺旁損傷，與有關(guān)研究的結(jié)果基本一致[10]。分析其原因在于：(1)經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)切口位置低，術(shù)野暴露充分；通過腔鏡的放大效應(yīng)，術(shù)者可清楚辨認(rèn)出喉返神經(jīng)和甲狀旁腺等組織。有利于精準(zhǔn)操作，縮短了手術(shù)時間、減少了術(shù)中出血量和喉返神經(jīng)、甲狀旁腺受損的風(fēng)險，安全性好。(2)切口小而隱蔽，屬于頸部無瘢痕的腔鏡手術(shù)，故術(shù)后疼痛程度輕，美容效果更佳。

實施中應(yīng)注意：腔鏡手術(shù)空間較狹小，術(shù)中又無法用手直接觸摸，難以對較小的甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行探查、準(zhǔn)確定位，因此手術(shù)難度較大。不僅要求術(shù)者有嫻熟的操作技巧，同時還應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。對于甲狀腺結(jié)節(jié)較大者、甲狀腺惡性腫瘤、雙側(cè)甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)、繼發(fā)性甲亢、胸骨后甲狀腺腫，以及有頸部手術(shù)史等患者，首先應(yīng)保證手術(shù)效果，不能單純追求美觀而盲目追求腔鏡手術(shù)的成功率[11-12]。

綜上所述，對于有手術(shù)指征的甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者，腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)同樣具有良好的療效和安全性。但腔鏡手術(shù)具有操作精準(zhǔn)、術(shù)后疼痛較輕、美容效果好的優(yōu)勢。