腹腔鏡聯(lián)合性腺激素釋放激素激動劑治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的臨床應(yīng)用價值

李俊華

河南開封市中醫(yī)藥學(xué)校附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科 開封 475000

子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis,EMT)簡稱內(nèi)異癥，76%的發(fā)生在25～45歲的生育期婦女。卵巢是最易被異位內(nèi)膜侵犯的部位之一，異位內(nèi)膜在卵巢皮質(zhì)內(nèi)生長，形成單個或多個囊腫，稱為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫[1]。對于藥物治療無效、生育功能未恢復(fù)，以及較大的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者應(yīng)首選手術(shù)治療。目前認為腹腔鏡確診、手術(shù)聯(lián)合藥物為EMT的 “金標(biāo)準(zhǔn)”療法[2]。本研究通過對78例行腹腔鏡手術(shù)治療的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者的臨床資料進行回顧性分析，以探討腹腔鏡聯(lián)合性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)對卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2017-10—2019-10我科行腹腔鏡手術(shù)治療的78例卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均依據(jù)癥狀和體征、影像學(xué)及腹腔鏡檢查確診為單側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，并符合相關(guān)手術(shù)指征[2]。(2)原發(fā)不孕且有生育要求。(3)無GnRH-a用藥及腹腔鏡手術(shù)的禁忌證。(4)入組前3個月無激素類藥物應(yīng)用史。排除：(1)嚴(yán)重肝腎功能不全及凝血功能障礙者。(2)免疫系統(tǒng)疾病。(3)臨床資料和隨訪資料不全。依據(jù)不同治療方法分為腹腔鏡組(腔鏡組)和腹腔鏡聯(lián)合GnRH-a皮下注射組(聯(lián)合組)，各39例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺?/p>

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法

1.2.1 腹腔鏡手術(shù)方法[3-4]于月經(jīng)結(jié)束后第3～5天施術(shù)。全麻，膀胱截石位。臍緣作1 cm切口，氣腹針穿刺建立氣腹，壓力12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。置入10 mm Trocar和腹腔鏡探查。常規(guī)三孔法分離盆腔粘連，根據(jù)腹腔鏡探查所見，實施囊腫壁部分切除術(shù)、囊腫剝除術(shù)、熱凝固術(shù)等，以保留卵巢的功能；并酌情疏通輸卵管。地塞米松聯(lián)合醋酸普瑞林沖洗盆腔，放置幾丁糖，結(jié)束手術(shù)。

1.2.2 GnRH-a用藥方法[5]聯(lián)合組患者于術(shù)后首次月經(jīng)來潮第1天GnRH-a3.75 mg皮下注射，1次/月，共6次。腔鏡組術(shù)后不聯(lián)合應(yīng)用GnRH-a。

1.3觀察指標(biāo)及療效評價(1)不良反應(yīng)(陰道干燥、潮熱多汗等)。(2)術(shù)后隨訪6個月，采用視覺模擬評分法(VAS)[6]評定術(shù)前及術(shù)后1、3、6個月的疼痛強度(總分10分。分值越高，疼痛越明顯)。(3)隨訪6個月時于月經(jīng)周期第3天清晨檢測雌二醇(E2)、黃體生成素(LH)、卵泡雌激素(FSH)水平,以及糖類抗原125(CA125)水平。(4)隨訪1 a統(tǒng)計復(fù)發(fā)率和妊娠率。

2 結(jié)果

2.1不良反應(yīng)聯(lián)合組不良反應(yīng)發(fā)生率低于腔鏡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組不良反應(yīng)比較[n(%)]

2.2疼痛程度術(shù)后2組各時點VAS評分均較術(shù)前改善，但聯(lián)合組的改善效果優(yōu)于腔鏡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組VAS評分比較分)

2.3復(fù)發(fā)率和妊娠率聯(lián)合組復(fù)發(fā)率為2.56%(1/39)，妊娠率為79.49%(31/39)。腔鏡組分別為15.38%(6/39)、54.17%(23/39)。差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為3.924、3.852，P值分別為0.048、0.050)。

2.4 E2、LH、FSH、CA125水平術(shù)后6個月聯(lián)合組的E2、LH、FSH、CA125水平均優(yōu)于腔鏡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組E2、LH、FSH、CA125水平比較

3 討論

關(guān)于異位子宮內(nèi)膜來源目前尚未完全闡明，除了有種植、體腔上皮化生及誘導(dǎo)三種學(xué)說外，還可能與遺傳、免疫、炎癥因素等有關(guān)。內(nèi)異癥的臨床表現(xiàn)因病變部位和大體病理不同而多種多樣，但癥狀特征與月經(jīng)周期密切相關(guān)。其中卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫是典型的卵巢型內(nèi)異癥，占盆腔內(nèi)異癥的38%左右[7]。下腹痛和痛經(jīng)是內(nèi)異癥的主要癥狀，粘連嚴(yán)重的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫疼痛并不明顯。但囊腫在經(jīng)期前后及腹壓驟升破裂時，可發(fā)生急性腹痛。此外，亦是引發(fā)不孕及月經(jīng)異常的主要誘因。卵巢異位囊腫較大時，婦科檢查可捫及與子宮粘連的腫塊。超聲檢查診斷卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的敏感性和特異性均在96%以上[1]。腹腔鏡檢查因可直視大體病理所述的典型形態(tài)，并對可疑病變行活檢，故是臨床公認的最佳診斷方法。

對于合并不孕或囊腫直徑≥4 cm的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者，腹腔鏡手術(shù)因具有切口小、微創(chuàng)、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，已取代了傳統(tǒng)開腹手術(shù)成為首選的術(shù)式[8]。手術(shù)的目的是祛除病灶、恢復(fù)盆腔的正常解剖結(jié)構(gòu)和有生育要求患者的生育功能。文獻資料顯示，腹腔鏡手術(shù)后近期復(fù)發(fā)率可高達10%，故術(shù)后應(yīng)輔助藥物治療并長期管理，防止復(fù)發(fā)。

本研究回顧性分析了近年來于我院行腹腔鏡手術(shù)治療的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者的臨床資料。結(jié)果顯示，行腹腔鏡聯(lián)合GnRH-a治療患者的不良反應(yīng)率、VAS評分、隨訪1 a的復(fù)發(fā)率和妊娠率，以及術(shù)后6個月內(nèi)隨訪時E2、LH、FSH、 CA125水平等指標(biāo)均優(yōu)于行單純腹腔鏡治療的患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。充分表明了腹腔鏡聯(lián)合GnRH-a治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫可有效改善患者的疼痛強度；降低不良反應(yīng)風(fēng)險；療效好而且妊娠率滿意。其原因主要在于：(1)E2、LH、FSH水平均能反映卵巢的儲備功能，其水平越低說明卵巢儲備能力越差[8]。而內(nèi)異癥屬于激素依賴性疾病， GnRH-a對激素的分泌與產(chǎn)生起到抑制作用，因此可促進內(nèi)膜異位病灶細胞的活性消失，促進病灶萎縮，從而提升治療效果。(2)CA125在內(nèi)異癥患者血清中可升高，而且與其嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，CA125水平的降低可表明GnRH-a的臨床價值。

在腹腔鏡卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫手術(shù)中，還需要注意保護好卵巢皮質(zhì)。對皮質(zhì)創(chuàng)面止血操作過程中，明確止血點后以縫合法止血，不宜使用大面積電凝止血法，以避免電凝對皮質(zhì)所產(chǎn)生的損傷[9-10]。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合GnRH-a治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，無嚴(yán)重不良反應(yīng)，有利于緩解患者的疼痛強度和降低性激素水平，而且具有復(fù)發(fā)率低和妊娠率高等優(yōu)勢。