經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)治療良性前列腺增生癥臨床價(jià)值研究

徐超凡

河南內(nèi)黃縣中醫(yī)院泌尿外科 內(nèi)黃 456350

良性前列腺增生(BPH)是好發(fā)于中老年患者的一種泌尿系梗阻性疾病，隨著人口老齡化程度的加速，BPH的發(fā)病率日漸提高，嚴(yán)重影響了患者的日常生活。對(duì)保守干預(yù)無(wú)效或出現(xiàn)程度較重的下尿路梗阻等患者，需實(shí)施手術(shù)以顯著改善癥狀和患者日常生活質(zhì)量[1]。本研究通過(guò)對(duì)80例行手術(shù)治療的BPH患者的臨床資料進(jìn)行分析，以探討經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)(HoLEP)的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2017-11—2019-09我院行手術(shù)治療的80例BPH患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前經(jīng)直腸指診、血清前列腺特異抗原、尿動(dòng)力學(xué)、超聲等檢查確診并經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)。(2)均符合相關(guān)手術(shù)治療指征，均為同一位資深術(shù)者成功完成手術(shù)。(3)隨訪資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并心、腦等重要臟器嚴(yán)重病變者。(2)前列腺癌患者。(3)合并尿道嚴(yán)重狹窄、神經(jīng)源性膀胱等疾病患者。根據(jù)不同術(shù)式分為HoLEP組和經(jīng)尿道前列腺電切組(TURP組)，每組40例。2組患者的基線(xiàn)資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者的基線(xiàn)資料比較

1.2方法選擇腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉，患者取膀胱截石位。TURP組：采用德國(guó)Storz電切鏡，電切功率120W，電凝功率60～80W。5%葡萄糖或4%甘露醇為沖洗液。直視下經(jīng)尿道置入電切鏡，觀察尿道、精阜、前列腺大小情況，以及膀胱內(nèi)有無(wú)結(jié)石、腫瘤等。以精阜為標(biāo)志找到前列腺包膜，經(jīng)膀胱頸5點(diǎn)及7點(diǎn)位置開(kāi)始切割直至精阜上緣，深度達(dá)前列腺外科包膜。然后對(duì)增生的前列腺組織實(shí)施順行或逆行環(huán)狀切除，依次修整前列腺尖部和前列腺窩創(chuàng)面，對(duì)出血點(diǎn)予以電凝止血。以Elic沖洗器沖洗出前列腺組織碎片并及時(shí)送病理檢查。HoLEP組：以生理鹽水作為沖洗液，采用科醫(yī)人公司Holmium100W系統(tǒng)(550um鈥激光光纖、100W鈥激光發(fā)生器)。置入F26鈥激光內(nèi)鏡，觀察前列腺、膀胱頸、精阜，以及輸尿管開(kāi)口情況。置入鈥激光光纖，設(shè)置能量1.5～2J、頻率40～50Hz、功率80～100W。準(zhǔn)確定位精阜后，在其兩側(cè)5、7點(diǎn)至膀胱頸處切開(kāi)至前列腺包膜。然后沿前列腺包膜與增生腺體之間的間隙，將前列腺中葉及兩側(cè)葉順著前列腺外科包膜自外向內(nèi)完整剜除并推入膀胱。創(chuàng)面徹底止血。粉碎并吸出推入膀胱內(nèi)的前列腺組織。2組患者術(shù)后均放置F20～22三腔氣囊尿管，持續(xù)膀胱沖洗[2-3]。

1.3觀察指標(biāo)(1)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、前列腺切除量，以及術(shù)后血紅蛋白(Hb)下降值、留置尿管時(shí)間、住院時(shí)間。(2)術(shù)后并發(fā)癥。(3)術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月時(shí)前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)、最大尿流量(Qmax)及殘余尿量(RUV)，以及生活質(zhì)量評(píng)分(QOL)。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)HoLEP組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于TURP組、術(shù)后Hb下降值術(shù)后留置尿管時(shí)間、住院時(shí)間均短(少)于TURP組，前列腺切除量多于TURP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)比較

2.2并發(fā)癥情況HoLEP組患者術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于TURP組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.3手術(shù)前后的QOL、IPSS、Qmax及RUV2組患者術(shù)后均獲得隨訪6～10個(gè)月。術(shù)前2組QOL、IPSS、Qmax、RUV差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后6個(gè)月時(shí)2組患者的QOL、IPSS、Qmax、RUV均優(yōu)于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者治療前后IPSS、Qmax、QOL及RUV比較

3 討論

尿急、尿頻、進(jìn)行性排尿困難、夜尿次數(shù)多等為BPH臨床的主要表現(xiàn)，晚期可出現(xiàn)尿潴留和尿失禁，對(duì)其生活質(zhì)量造成較大影響。與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比，TURP具有微創(chuàng)性好、患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短，臨床癥狀緩解顯著等優(yōu)勢(shì)，成為治療BPH的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但由于老年患者常伴有糖尿病、高血壓、心肺疾病等基礎(chǔ)病變，而且隨著年齡增長(zhǎng)，大質(zhì)量的前列腺也隨之增多，導(dǎo)致TURP手術(shù)時(shí)間相應(yīng)延長(zhǎng)。此外，TURP術(shù)中使用的電切液是非電解質(zhì)，術(shù)中創(chuàng)面靜脈竇開(kāi)放，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，術(shù)中出血量越多，影響了腺體切除效果，增加了二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)；還可提高術(shù)后尿道狹窄、繼發(fā)性出血、電切綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生率。

近年來(lái)隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)、HoLEP等多種經(jīng)尿道前列腺激光手術(shù)作為T(mén)URP的替代術(shù)式，因具有能完全切除增生的腺體、更輕的手術(shù)創(chuàng)傷程度、更高的安全性和更少的并發(fā)癥等優(yōu)勢(shì)，逐漸被越來(lái)越多的患者和泌尿外科醫(yī)師接受和應(yīng)用[5-6]。其中HoLEP的優(yōu)勢(shì)為：(1)鈥激光熱損傷區(qū)域小，切割過(guò)程中可產(chǎn)生3～4mm的組織凝固層，基本實(shí)現(xiàn)了無(wú)血切割，不僅進(jìn)一步降低了術(shù)中出血量，同時(shí)還利于在更為清晰的視野下進(jìn)行操作，腺體剜除后能夠保證外科包膜的光整度和良好的收縮，維持了外科包膜的完整性。(2)避免了TURP切割慢、需反復(fù)止血、難以切到外科包膜面等不足，手術(shù)安全性高。(3)采用生理鹽水作為沖洗介質(zhì)，有助于減少組織對(duì)沖洗液的過(guò)量吸收而加重循環(huán)負(fù)荷等風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境影響小，可減少電切綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于合并心腦血管意外、肺部疾病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，以及服用抗凝藥物的高?；颊吒鼮檫m合[7]。(4)鈥激光可同時(shí)完成碎石，因此對(duì)于合并膀胱結(jié)石的患者，可以一并完成結(jié)石的治療，擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)證范圍。

本研究結(jié)果顯示：對(duì)BPH患者，TURP和HoLEP均有可靠的近期治療效果。但HoLEP手術(shù)創(chuàng)傷更小，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間更短，適應(yīng)證更為廣泛，手術(shù)安全性更高。我們的體會(huì)是：(1)與TURP相比，HoLEP學(xué)習(xí)曲線(xiàn)較長(zhǎng)，且對(duì)操作者的技巧要求更高。術(shù)者需在有豐富腔鏡操作經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師指導(dǎo)下增加手術(shù)例數(shù)，熟練掌握此項(xiàng)技術(shù)。且隨著術(shù)者技能和經(jīng)驗(yàn)的提高、完善及積累，能夠逐漸縮短HoLEP手術(shù)的時(shí)間[8]。(2)術(shù)中盡量使用鈥激光完成對(duì)前列腺尖部的手術(shù)操作。進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)括約肌的保護(hù)措施[2]。(3)本次研究屬于回顧性分析，存在未進(jìn)行前列腺體積分組設(shè)計(jì)、隨訪時(shí)間短等缺點(diǎn)。故結(jié)論仍需更大樣本量、多中心、高質(zhì)量的前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，在臨床BPH的治療中應(yīng)用TURP和HoLEP均有較好的近期效果。但后者手術(shù)創(chuàng)傷更小，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間更短。