解剖性肝癌切除術(shù)后患者早期復(fù)發(fā)影響因素的分析

周夢豪 鄧毅磊 趙龍栓

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽胰外科 鄭州 450052

原發(fā)性肝癌是目前我國第4位的常見惡性腫瘤及第3位的腫瘤致死病因。其中肝細(xì)胞癌(HCC)是最常見的原發(fā)性肝癌類型，占原發(fā)性肝癌的85%～90%[1]。手術(shù)切除及肝移植依然是主要的治療手段，但存在著術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[2]。影響術(shù)后早期復(fù)發(fā)(2 a內(nèi))的高危因素包括腫瘤直徑、腫瘤數(shù)量、腫瘤病理學(xué)分級(jí)及微血管浸潤(MVI)等[3]。本研究通過回顧性分析術(shù)后163例HCC患者病歷資料，以評(píng)估HCC解剖性切除術(shù)后患者早期復(fù)發(fā)的影響因素并分析HCC患者發(fā)生MVI的影響因素。

1 材料與方法

1.1一般資料回顧性分析2017-01—2017-12在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽胰外科行解剖性肝癌切除術(shù)的163例HCC患者的資料。男112例，女51例；年齡(53.99±0.81)歲。腫瘤直徑(5.62±0.27)cm。最大直徑≤5 cm 86例，>5 cm 77例。55例經(jīng)術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)存在MVI，108例無MVI。但最終獲得隨訪143例，其中MVI陽性50例、MVI陰性93例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前未行放療、化療、免疫治療、經(jīng)導(dǎo)管(肝)動(dòng)脈化學(xué)栓塞(TACE)等抗腫瘤治療。(2)術(shù)中肝癌行R0切除、采用解剖性肝癌切除術(shù)。(3)術(shù)后組織病理學(xué)檢查確診為HCC。(4)術(shù)前確診為乙型病毒性肝炎病毒感染或無肝炎病毒感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有其他惡性腫瘤史。(2)術(shù)前確診為丙型病毒性肝炎。(3)術(shù)前、術(shù)中證實(shí)存在周圍淋巴結(jié)侵犯，或肝外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或存在大血管癌栓。(4)臨床資料不完整。(5)術(shù)后因其他原因去世(非腫瘤復(fù)發(fā))。

1.2觀察指標(biāo)(1)患者基本信息：性別、年齡。(2)術(shù)前實(shí)驗(yàn)室血清指標(biāo)：白蛋白膽紅素(ALBI)比值、肝功能分級(jí)、是否患有乙型病毒性肝炎、乙型病毒性肝炎病毒定量、甲胎蛋白(AFP)。(3)腫瘤相關(guān)信息：腫瘤最大直徑、MVI、腫瘤數(shù)量、腫瘤分化情況。(4)術(shù)后預(yù)防性行經(jīng)導(dǎo)管(肝)動(dòng)脈化學(xué)栓塞(TACE)治療情況。(5)隨訪資料：術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月、18個(gè)月及24個(gè)月復(fù)查MRI、CT等檢查資料，以及AFP等檢驗(yàn)資料。

1.3隨訪入組患者采用門診就診或住院治療等方式進(jìn)行隨訪，了解患者術(shù)后生存及生活情況。于術(shù)后1個(gè)月開始隨訪，截止時(shí)間為2019-12-15。記錄內(nèi)容為患者生存、復(fù)發(fā)、死亡及失訪情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0軟件。采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較MVI陽性組及MVI陰性組術(shù)后早期復(fù)發(fā)情況。采用單因素及多因素logistic回歸模型分析HCC患者解剖學(xué)肝癌切除術(shù)后早期復(fù)發(fā)的影響因素。采用單因素及多因素COX生存分析的方法分析MVI陽性患者術(shù)后早期復(fù)發(fā)的影響因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HCC患者術(shù)后早期復(fù)發(fā)情況50例MVI陽性患者術(shù)后早期復(fù)發(fā)34例(68.00%)；93例MVI陰性患者術(shù)后早期復(fù)發(fā)29例(31.18%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 HCC患者早期復(fù)發(fā)影響因素分析單因素分析及多因素COX回歸分析顯示，MVI病史是HCC患者術(shù)后早期復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而乙肝病史、術(shù)前乙肝病毒定量≥2 000 Iu/mL、AFP≥400μg/L、腫瘤最大直徑>5 cm與解剖學(xué)肝癌切除術(shù)后患者早期復(fù)發(fā)無明顯關(guān)系。見表1。

表1 HCC術(shù)后患者早期復(fù)發(fā)的多因素COX回歸

2.3 HCC患者發(fā)生MVI的影響因素分析HCC患者M(jìn)VI單因素Logistic分析發(fā)現(xiàn),術(shù)前血清AFP≥400 μg/L、乙肝病毒定量≥2 000 Iu/mL,術(shù)后病理提示腫瘤為中低分化、腫瘤最大直徑>5 cm，與HCC患者的微脈管癌栓有關(guān)。進(jìn)一步多因素Logistic分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前血清AFP≥400 μg/L、乙肝病毒定量≥2 000 Iu/mL、腫瘤最大直徑>5 cm是HCC患者M(jìn)VI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

表2 HCC患者M(jìn)VI的影響因素分析

3 討論

MVI是預(yù)測HCC患者術(shù)后生存及早期復(fù)發(fā)最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]。對于HCC患者，MVI不僅是影響孤立大肝癌患者肝癌切除術(shù)后長期生存的危險(xiǎn)因素， 而且對于長達(dá)2 cm、3 cm、5 cm的孤立性小肝癌患者的長期總生存期(OS)及無進(jìn)展生存期(DFS)亦存在負(fù)面影響[5]。本研究顯示,MVI陽性患者術(shù)后2 a復(fù)發(fā)率為66%，明顯高于MVI陰性患者。有研究表明預(yù)防性介入治療[6]、介入治療聯(lián)合靶向治療[7]、放療[8]及靶向治療[9]、免疫治療[10]均有可能使病理診斷為原發(fā)性肝癌合并微脈管癌栓的患者獲益。

目前術(shù)后病理檢查是明確MVI的唯一手段。國內(nèi)有多種研究通過術(shù)前血清學(xué)、影像學(xué)、計(jì)算機(jī)算法等綜合評(píng)估并預(yù)測HCC患者M(jìn)VI的發(fā)生情況[11]，但并未達(dá)成共識(shí)。有研究表明術(shù)前血清AFP≥400 μg/L是HCC患者術(shù)后早期復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究發(fā)現(xiàn)MVI陽性是HCC患者術(shù)后早期復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而術(shù)前血清AFP≥400 μg/L是HCC患者發(fā)生MVI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

國內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前乙肝病毒定量>2 000 Iu/mL是伴有HBV感染的MVI陽性患者術(shù)后生存及早期復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]。本研究亦發(fā)現(xiàn)術(shù)前乙肝病毒定量高于2 000 Iu/mL是伴有HBV感染的HCC患者發(fā)生MVI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其原因可能在于當(dāng)乙肝病毒定量水平越高時(shí)，不僅會(huì)對肝臟組織損害越嚴(yán)重，而且也會(huì)對人體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生更大的抑制作用[13]，進(jìn)而使伴有HBV感染的HCC患者腫瘤細(xì)胞更易于向周圍發(fā)生微浸潤。

本研究發(fā)現(xiàn)腫瘤最大直徑>5 cm是HCC患者發(fā)生MVI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。HCC最常見的轉(zhuǎn)移途徑為經(jīng)肝內(nèi)血管發(fā)生肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，而肝癌細(xì)胞首先侵及的血管是分布于腫瘤周圍的微血管，形成微衛(wèi)星灶。腫瘤的直徑越大，對周圍血管的侵及范圍越大，形成微脈管癌栓的可能性越大。

總之，針對HCC并MVI陽性的患者需加強(qiáng)術(shù)后管理，在綜合評(píng)估患者病情后，可預(yù)防性行介入、靶向、免疫等綜合治療，使患者受益，盡量延長患者的生存期并提高其生活質(zhì)量。