膽囊后三角解剖入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療慢性結(jié)石性膽囊炎臨床價值研究

辛廣衛(wèi)

河南舞陽縣中心醫(yī)院普外科 舞陽 462400

膽囊結(jié)石為普外科的常見病和多發(fā)病。隨著我國人民生活水平的提高，其發(fā)病率逐漸增加。結(jié)石堵塞膽囊管或嵌頓于膽囊頸，結(jié)石直接損傷受壓處的膽囊黏膜等，使致病菌進入膽囊，可引發(fā)急性結(jié)石性膽囊炎；急性膽囊炎持續(xù)、反復(fù)發(fā)作進而導(dǎo)致慢性結(jié)石性膽囊炎，占慢性膽囊炎的90%以上；超聲檢查可顯示膽囊壁增厚、膽囊排空障礙，以及膽囊結(jié)石；流行病學(xué)顯示，70%的膽囊癌患者與膽囊結(jié)石有關(guān)。故一旦確診需行膽囊切除術(shù)[1-2]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)是治療膽囊良性疾病的 “金標準”[3]。本研究通過對75例慢性結(jié)石性膽囊炎患者的臨床資料進行分析，以探討膽囊后三角解剖入路對慢性結(jié)石性膽囊炎LC患者的臨床應(yīng)用價值。

1資料與方法[4-5]

1.1一般資料回顧性分析2017-07—2020-07在舞陽縣中心醫(yī)院行LC治療的75例慢性結(jié)石性膽囊炎患者的臨床資料。納入標準：(1)均依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、術(shù)前超聲檢查，以及術(shù)后病理學(xué)檢查確診。(2)均成功完成LC治療，臨床資料完整。排除標準：(1)存在重要臟器功能嚴重障礙、惡性腫瘤、精神疾病、血液系統(tǒng)疾病，以及免疫功能缺陷的患者。(2)具有LC或相關(guān)麻醉禁忌證的患者。根據(jù)膽囊三角解剖入路分為膽囊后三角入路組(38例)和膽囊前三角入路組(37例)。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1?；颊呔炇鹬橥鈺?。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法[6]全身麻醉，常規(guī)四孔法施術(shù)。膽囊后三角解剖入路組：向左上方牽拉反轉(zhuǎn)膽囊壺腹部，充分暴露膽囊后三角區(qū)，鈍性解剖膽囊后三角內(nèi)的膽囊動脈后支并夾閉、切斷。向下牽拉膽囊壺腹部，沿其邊緣切開膽囊前三角漿膜并與膽囊后三角貫通，充分暴露膽囊管及膽囊動脈，分別夾閉離斷，切除膽囊。小網(wǎng)膜孔留置引流管，于腋前線戳孔引出，逐層縫合切口。膽囊前三角入路組：采用經(jīng)膽囊前三角入路法完成LC。

1.3觀察指標(1)手術(shù)時間、術(shù)中出血量，以及術(shù)后腸功能恢復(fù)時間、并發(fā)癥(膽漏、切口感染、腹腔出血、腹腔感染)發(fā)生率、住院時間。(2)術(shù)前、術(shù)后24 h腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)創(chuàng)傷應(yīng)激指標水平。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)時間等指標膽囊后三角入路組手術(shù)時間、術(shù)中出血量，以及術(shù)后腸功能恢復(fù)時間和住院時間均短(少)于膽囊前三角入路組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組手術(shù)時間等指標比較

2.2并發(fā)癥膽囊后三角入路組的并發(fā)癥發(fā)生率低于膽囊前三角入路組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 并發(fā)癥發(fā)生率[n(%)]

2.3創(chuàng)傷應(yīng)激指標水平術(shù)前2組血清TNF-α、IL-6水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組術(shù)后24 h的血清TNF-α、IL-6水平均較術(shù)前升高，但膽囊后三角入路組的水平低于膽囊前三角入路組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組創(chuàng)傷應(yīng)激指標水平比較

3 討論

結(jié)石的長期刺激、膽囊炎的反復(fù)發(fā)作，不但使膽囊的形態(tài)發(fā)生變化，而且使膽囊失去儲存、濃縮膽汁的功能，甚至有癌變風險。故膽囊切除術(shù)為臨床治療慢性結(jié)石性膽囊炎最為有效的手段，LC為首選的手術(shù)方式，其成功的關(guān)鍵在于熟知膽囊三角的解剖結(jié)構(gòu)及其毗鄰關(guān)系[7-8]。

膽囊前三角是由膽囊管、肝總管和肝臟面下緣構(gòu)成的三角形結(jié)構(gòu)，其內(nèi)有膽囊動脈穿過，是LC常用的入路，雖效果顯著，但易受膽囊纖維化、患者體質(zhì)量，以及膽囊動脈等因素的影響，導(dǎo)致膽道損傷、出血、膽漏等并發(fā)癥發(fā)生率增加，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[9-10]。膽囊后三角是由膽囊后壁、膽囊管、肝右葉臟面構(gòu)成的三角形結(jié)構(gòu)，其頂端與膽囊前三角相通，其內(nèi)為疏松結(jié)締組織，出現(xiàn)血管及膽管的概率較小，易于進行解剖分離，作為解剖膽囊三角的入路，有利于降低膽管和血管損傷的風險[11]。收集近年來我院行LC治療的75例慢性結(jié)石性膽囊炎患者，對其臨床資料進行回顧性分析，結(jié)果顯示，膽囊后三角入路組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量，以及術(shù)后腸功能恢復(fù)時間、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間和術(shù)后24 h的血清TNF-α、IL-6水平等指標均顯著優(yōu)于膽囊前三角入路組。充分表明了膽囊后三角解剖入路LC的良好效果和安全性。分析其原因為[12-13]：(1)膽囊后三角操作空間大、其內(nèi)為疏松結(jié)締組織，而且穿過的膽管和血管較少，容易顯露術(shù)野，有利于精準進行解剖和分離。(2)慢性結(jié)石性膽囊炎引發(fā)膽囊的形態(tài)變化對膽囊后三角的影響較膽囊前三角小，在此區(qū)域內(nèi)解剖分離，有利于發(fā)現(xiàn)變異的膽囊動脈、副肝管，故安全性好。(3)手術(shù)可使機體產(chǎn)生創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，TNF-α、IL-6為臨床常用的創(chuàng)傷應(yīng)激指標。膽囊后三角解剖入路LC對機體創(chuàng)傷小，故所引發(fā)的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)更輕微。

由于慢性結(jié)石性膽囊炎引發(fā)的膽囊三角結(jié)構(gòu)變化會增加LC的難度，因此在行膽囊后三角解剖入路LC中應(yīng)注意[14]：(1)需緊靠膽囊壺腹部進行鈍性分離，完成膽囊管分離后，可用分離鉤鉤起脂肪及纖維組織，若確定有張力纖維組織為膽囊動脈后，應(yīng)進行游離、夾閉，以防大出血。(2)對腹腔粘連致密者可采用分離鉗分離，以避免銳性分離造成副損傷。術(shù)中發(fā)現(xiàn)有異常管道時，在確認為非變異的肝(膽)管后方可結(jié)扎、切斷。

綜上所述，膽囊后三角解剖入路LC治療慢性結(jié)石性膽囊炎，手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少、機體炎癥反應(yīng)較輕、安全性高，有助于促進患者康復(fù)。