比較羅哌卡因與右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因腹橫肌平面阻滯用于肝部分切除患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果

程閃 付紅光 董鐵立

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科 鄭州 450014

腹橫肌平面阻滯(transversusabdominisplaneblock，TAPB)可通過阻斷該平面的感覺神經(jīng)而達(dá)到鎮(zhèn)痛效果[1]，但對(duì)于肝部分切除術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果并不十分滿意[2]。右美托咪定是一種新型α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，主要用于全身麻醉術(shù)后的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜[3-4]。本研究擬比較羅哌卡因與右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因TAPB用于肝部分切除患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果。

1 資料和方法

1.1一般資料本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，患者均簽署知情同意書。擇期行肝部分切除術(shù)的患者83例，性別不限，年齡28～66歲，體質(zhì)量46.0～89.5kg，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間>2h。排除重要臟器功能嚴(yán)重異常、凝血功能障礙、精神病史、藥物濫用史等患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，觀察組(42例)術(shù)后給予右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因TAPB鎮(zhèn)痛，對(duì)照組(41例)術(shù)后給予羅哌卡因TAPB鎮(zhèn)痛。

1.2鎮(zhèn)痛方法均在復(fù)合全身麻醉下完成手術(shù)，關(guān)腹前靜脈給予0.6mg/kg帕瑞昔布鈉。手術(shù)結(jié)束后實(shí)施TAPB[5]：將超聲探頭置于患者右側(cè)肋緣下劍突外側(cè)定位，探頭長軸與肋緣平行，找到腹直肌聲像。沿肋緣向外側(cè)移動(dòng)探頭找到腹橫肌，超聲顯示的淺層腹直肌和深層腹橫肌間隙即為上肋緣下腹橫肌平面。探頭繼續(xù)沿肋緣向外移動(dòng)，可見腹直肌消失，腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌聲像顯現(xiàn)，腹橫肌和腹內(nèi)斜肌間即為下肋緣下腹橫肌平面。在探頭內(nèi)側(cè)平面內(nèi)進(jìn)針，回抽無血、氣后給藥。觀察組：注入0.375%羅哌卡因30mL(耐樂品，AstraZenecaAB進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20140763)和0.5μg/kg右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090248)。上、下肋緣下腹橫肌平面分別給予20mL、10mL。對(duì)照組：給予相同劑量羅哌卡因。拔除氣管插管后，2組均復(fù)合PCIA鎮(zhèn)痛泵。配方：舒芬太尼2μg/kg，托烷司瓊10mg，用生理鹽水稀釋至100mL。負(fù)荷量為2mL，背景輸注量為2mL/h，自控劑量2mL/次，鎖定時(shí)間為15min。

1.3觀察指標(biāo)(1)分別于術(shù)后6h(T0)、12h(T1)、24h(T2)和48h(T3)采用視覺模擬疼痛(VAS)評(píng)分和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果：VAS總分為10分，得分越高說明疼痛越重。Ramsay總分為6分，1分為不安靜、煩躁，2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過度。(2)統(tǒng)計(jì)患者感覺阻滯維持時(shí)間、首次鎮(zhèn)痛泵按壓時(shí)間、術(shù)后24h內(nèi)有效按壓次數(shù)。(3)記錄術(shù)后肛門排氣時(shí)間、排便時(shí)間，以及惡心嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留和呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1一般資料和手術(shù)情況2組患者的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的一般資料比較

2.2術(shù)后VAS、Ramsay評(píng)分觀察組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組鎮(zhèn)靜效果均較為滿意，各時(shí)間點(diǎn)Ramsay評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)后VAS、Ramsay評(píng)分比較分)

2.3術(shù)后鎮(zhèn)痛及腸功能恢復(fù)效果觀察組感覺阻滯時(shí)間、首次鎮(zhèn)痛泵按壓時(shí)間均長于對(duì)照組，術(shù)后24 h內(nèi)有效按壓次數(shù)少于對(duì)照組，術(shù)后排氣時(shí)間和排便時(shí)間均短于對(duì)照組。以上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛及腸功能恢復(fù)效果比較

2.4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較2組均未發(fā)生尿潴留和呼吸抑制。觀察組術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐3例，并發(fā)癥發(fā)生率為7.14%；對(duì)照組發(fā)生惡心嘔吐4例、皮膚瘙癢1例，并發(fā)癥發(fā)生率為12.20%。2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.166，P=0.683)。

3 討論

肝部分切除術(shù)后導(dǎo)致的中重度疼痛會(huì)引發(fā)機(jī)體循環(huán)、呼吸、消化、免疫等系統(tǒng)病理生理改變，而影響患者術(shù)后康復(fù)。有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛可促進(jìn)患者早期活動(dòng)、腸道功能恢復(fù)，以及減少術(shù)后并發(fā)癥[6-7]。TAPB是在超聲引導(dǎo)下，將麻醉藥物注入到肋緣下腹橫肌平面，阻斷腹橫肌平面的感覺神經(jīng)對(duì)疼痛的傳導(dǎo)，達(dá)到減輕腹部術(shù)后疼痛的常用鎮(zhèn)痛方式[8]。

羅哌卡因是一種長效酰胺類局麻藥物，通過抑制機(jī)體神經(jīng)細(xì)胞鈉離子通道，阻斷腹橫肌平面相關(guān)神經(jīng)的興奮與傳導(dǎo)，使患者前腹部的皮膚、肌肉，以及壁層腹膜疼痛感覺減弱[9-10]，但對(duì)內(nèi)臟牽拉痛及術(shù)后肝臟創(chuàng)面愈合的炎性痛效果并不十分滿意，且其鎮(zhèn)痛時(shí)間較短。因此，需聯(lián)合應(yīng)用多種麻醉藥物[11]。

右美托咪定是一種α2腎上腺素受體麻醉藥物，其通過激活脊髓突觸前和突觸后α2受體，抑制脊髓水平上去甲腎上腺素能大量釋放和疼痛信號(hào)向中樞傳遞；還可增加乙酰膽堿的合成和釋放，進(jìn)而激活毒蕈堿型受體，有效調(diào)控痛覺信號(hào)，產(chǎn)生抗機(jī)械刺激作用[12-13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，感覺阻滯時(shí)間、首次鎮(zhèn)痛泵按壓時(shí)間明顯長于對(duì)照組，術(shù)后24 h內(nèi)有效按壓次數(shù)明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因TAPB對(duì)鎮(zhèn)痛效果可產(chǎn)生協(xié)同作用，能顯著延長肝部分切除患者鎮(zhèn)痛藥物的作用時(shí)間，有效減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量，不會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外，觀察組患者術(shù)后排氣時(shí)間、排便時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，亦說明右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因應(yīng)用于TAPB，可有效促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)[14]。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因用于TAPB，可延長肝部分切除患者感覺阻滯時(shí)間，有效減輕術(shù)后疼痛程度，有利于患者術(shù)后康復(fù)，安全性較高。