紅外熱成像評(píng)估臨時(shí)脊髓電刺激治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛效果的臨床價(jià)值

王晶晶 馬民玉

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)部疼痛科 鄭州 450052

帶狀皰疹后神經(jīng)痛(postherpetic neuralgia, PHN)是帶狀皰疹(herpes zoster,HZ)最常見(jiàn)的并發(fā)癥，被定義為皮疹愈合后持續(xù)一個(gè)月及以上的疼痛[1]。我國(guó)HZ的患病率為7.7%，其中29.8%發(fā)展為PHN[2]。年齡是PHN的危險(xiǎn)因素之一，60歲及以上的HZ患者65%發(fā)展為PHN[1]，治療的難度也隨年齡的增長(zhǎng)而增加。疼痛是一種多維感受，一般靠患者的主觀描述。紅外熱成像是利用紅外熱像儀攝取人體發(fā)散的紅外輻射能，動(dòng)態(tài)觀察溫度的變化[3]。有研究發(fā)現(xiàn)，HZ患側(cè)溫度高于對(duì)側(cè)，且兩側(cè)溫差越大發(fā)展為PHN的可能性越大，但疼痛程度與溫度之間無(wú)相關(guān)性[4]。

脊髓電刺激(spinal cord stimulation, SCS)用于治療多種慢性疼痛性疾病，如腰椎術(shù)后疼痛綜合征[5]、糖尿病周圍神經(jīng)病變[6]、PHN等。有文獻(xiàn)表明，臨時(shí)脊髓電刺激(temporary spinal cord stimulation, tSCS)用于PHN的療效顯著，優(yōu)于常用的背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻術(shù)[7]。本文回顧性分析了紅外熱成像掃描觀察PHN患者行tSCS治療前后病變部位溫度變化特點(diǎn)，以探討tSCS治療的局部效應(yīng)，以及能否用紅外熱成像圖溫度特點(diǎn)來(lái)預(yù)測(cè)tSCS治療PHN的效果。

1 材料與方法

1.1一般資料選取2018-12—2019-12于我科行tSCS治療的36例PHN患者。男21例，女15例；年齡45～80歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)明確診斷為PHN。(2)病程1～4個(gè)月 。(3)藥物治療效果不佳，入院時(shí)VAS評(píng)分>5分。(4)病變位于頸段、胸段和腰段。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)重要器官嚴(yán)重功能不全及凝血功能異常者。(2)脊柱嚴(yán)重畸形病變、穿刺部位感染，以及全身感染性疾病者。(3)有精神疾病無(wú)法配合者。(4)帶狀皰疹部位有其他病變影響溫度對(duì)比者。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)審批，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2方法

1.2.1 紅外熱成像掃描 采用紅外熱成像儀(產(chǎn)品名稱：ATIR型非制冷醫(yī)用紅外熱像儀。產(chǎn)品型號(hào)：ATIR-M301重慶偉聯(lián)科技有限公司)攝取患者全身的紅外熱成像圖：檢查室溫度22℃～25℃，無(wú)空氣對(duì)流，濕度50%～70%。患者24 h內(nèi)未進(jìn)食辛辣刺激食物，未進(jìn)行任何物理治療及劇烈運(yùn)動(dòng)，檢查前2 h未洗澡。檢查方法：患者進(jìn)入檢查室靜息20 min。脫去全身衣物，再靜息5 min，保證處于平靜狀態(tài)，切忌周圍物體或手接觸患區(qū)。術(shù)前及電刺激拔除當(dāng)天行紅外熱成像掃描，記錄患側(cè)與健側(cè)部位的平均溫度，并計(jì)算其差值(治療前溫差記為ΔT0,電刺激拔除當(dāng)天的溫差記為ΔT1)。

1.2.2 VAS和睡眠質(zhì)量評(píng)分 采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)評(píng)價(jià)患者的疼痛程度，用0～10分表示，0分為無(wú)痛，10分為劇痛?；颊吒鶕?jù)自身疼痛情況，選出相符的評(píng)分。VAS0、VAS1、VAS2、VAS3分別為患者術(shù)前1天(t0)、術(shù)后第3天(t1)、電刺激拔除當(dāng)天(t2)，及術(shù)后1個(gè)月(t3)的VAS評(píng)分。通過(guò)詢問(wèn)患者的睡眠情況評(píng)價(jià)睡眠質(zhì)量評(píng)分：0分為極差，1分為差，2分為一般，3分為好，4分為非常好。分別記錄t0、t1、t2、t3時(shí)間點(diǎn)患者的睡眠質(zhì)量評(píng)分。

1.2.3 壓力疼痛閾值(Pressure pain thresholds, PPTs)測(cè)定 分別于t0、t1、t2、t3使用DS2-200N數(shù)顯推拉力計(jì)測(cè)量并記錄患者疼痛皮膚區(qū)域的PPTs。

1.3脊髓電刺激植入術(shù)均在CT引導(dǎo)下行tSCS：平車將患者推入手術(shù)室，取俯臥位，連接心電監(jiān)護(hù)儀。根據(jù)疼痛及皰疹部位確定受累神經(jīng)節(jié)段。CT定位確定穿刺點(diǎn)，消毒、鋪巾。局麻下由同一醫(yī)生施術(shù)，經(jīng)多次測(cè)試將刺激電極(美敦力3873型)放置到準(zhǔn)確位置后，縫線固定。敷貼覆蓋穿刺點(diǎn)并固定外部刺激器及導(dǎo)線，進(jìn)行7～10 d的短時(shí)程電刺激治療。見(jiàn)圖1。

圖1 脊髓電刺激電極置入成功

2 結(jié)果

2.1 PHN的患病部位及一般情況36例患者中位于頸段的5例，胸段23例，腰段8例?；颊吣挲g(65.86±8.97)歲。均未出現(xiàn)電極脫出及腦脊液漏、感染等手術(shù)并發(fā)癥。

2.2手術(shù)前后的VAS、睡眠質(zhì)量評(píng)分及PPTs值與t0比較，t1、t2、 t3時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分均明顯降低，睡眠質(zhì)量評(píng)分和PPTs值均升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 治療前后患者的VAS評(píng)分、睡眠質(zhì)量評(píng)分及PPTs值比較

2.3紅外熱像圖溫度變化情況紅外熱像圖顯示術(shù)前患側(cè)比健側(cè)溫度高(0.85±0.31)℃，電刺激拔除當(dāng)天高(0.32±0.27)℃，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)圖2。

2.4紅外熱像圖溫度與VAS評(píng)分間的關(guān)系紅外熱像圖顯示，ΔT0與VAS2及VAS3呈正相關(guān)。見(jiàn)表2。

表2 患者紅外熱像圖的健患側(cè)溫差ΔT與VAS評(píng)分之間的相關(guān)性

注：此圖為左側(cè)胸背部帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者。圖A為tSCS治療前，圖B為tSCS治療后

3 討論

PHN是指HZ患者皮疹康復(fù)后出現(xiàn)的慢性疼痛，PHN患者通常會(huì)出現(xiàn)痛覺(jué)過(guò)敏，痛覺(jué)超敏、局部麻木，以及受影響皮膚區(qū)域的溫度覺(jué)、觸覺(jué)或振動(dòng)覺(jué)異常，并且PHN的發(fā)展與急性期的疼痛程度、感染早期的免疫狀態(tài)和年齡密切相關(guān)，老年患者的風(fēng)險(xiǎn)要高得多[8]。Truini等[9]的研究發(fā)現(xiàn)，PHN通常是由于病毒對(duì)包括A和C纖維在內(nèi)的神經(jīng)元的損害，導(dǎo)致傷害性感受器誘導(dǎo)的中樞敏化和去傳入神經(jīng)元的自發(fā)性放電。目前對(duì)于神經(jīng)病理性疼痛尚缺較為客觀的檢查方法，多通過(guò)VAS評(píng)分，睡眠質(zhì)量評(píng)分等間接反映患者的疼痛程度。王家雙等[10]研究發(fā)現(xiàn)，大部分PHN患者的紅外熱像圖顯示患側(cè)溫度高于健側(cè)，與本文結(jié)果相一致。Ko等[4]的研究發(fā)現(xiàn)，紅外熱成像對(duì)HZ發(fā)展為PHN有一定的預(yù)測(cè)作用，較高的健患側(cè)溫差是PHN的危險(xiǎn)因素，但溫度的變化與HZ或PHN的疼痛程度之間的關(guān)系仍不清楚。本研究發(fā)現(xiàn)PHN患者術(shù)前的健患側(cè)溫差與tSCS治療后的VAS評(píng)分有一定相關(guān)性。

SCS目前已廣泛用于多種神經(jīng)病理性疼痛的治療，并獲較為滿意的效果。然而SCS的作用機(jī)制尚不完全清楚，目前被大家認(rèn)可的 “門控理論”認(rèn)為，神經(jīng)信號(hào)的傳遞受脊髓背角的調(diào)節(jié)，其中A-β纖維抑制由C纖維攜帶的疼痛信號(hào)的傳遞，這表明電刺激脊髓可以合理的調(diào)節(jié)疼痛[11]。有研究使用SCS治療亞急性和慢性期的PHN，并用不同的方法檢測(cè)SCS的效果，發(fā)現(xiàn)治療后患者疼痛程度減輕，并明顯緩解中樞敏化引起的痛覺(jué)過(guò)敏和痛覺(jué)超敏[8]。溫度依賴性傷害感受器的過(guò)度興奮是痛覺(jué)過(guò)敏的機(jī)制之一，這也在一定程度上解釋了SCS治療后PHN患者病變部位溫度的變化。紅外熱成像檢查是否有助于了解PHN的發(fā)病機(jī)制需要進(jìn)一步研究。

本研究采用紅外熱成像檢查結(jié)合VAS評(píng)分、睡眠質(zhì)量評(píng)分和壓力疼痛閾值評(píng)估tSCS治療PHN患者的效果。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PHN患者經(jīng)過(guò)tSCS治療后，患者自訴疼痛減輕，且睡眠質(zhì)量及壓力疼痛閾值明顯改善，從術(shù)后第3天開(kāi)始VAS評(píng)分明顯降低。紅外熱成像結(jié)果亦顯示，治療后病變部位的溫度明顯降低，健患側(cè)的溫差明顯下降。VAS0與ΔT0以及VAS2與ΔT1之間無(wú)顯著相關(guān)性，但ΔT0與VAS2以及VAS3有一定相關(guān)性，ΔT0值越大，VAS2和VAS3的值越大。表明術(shù)前紅外熱像圖健患側(cè)溫差大小可用來(lái)預(yù)測(cè)tSCS治療PHN患者的預(yù)后。術(shù)前健患側(cè)溫差越小，預(yù)后越好。

由于脊髓電刺激電極未納入醫(yī)保范圍，價(jià)格較高，行tSCS治療的患者有限，樣本量較少。今后需要更大樣本量研究，以獲得更確切的結(jié)果，并可以加入病程較長(zhǎng)的PHN患者，同時(shí)延長(zhǎng)隨訪時(shí)間。