皮膚減張器在面部黑色素痣切除術(shù)中的臨床應(yīng)用價(jià)值

苑田田 王琪影 張俊輝 海南 曹原

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形外科 鄭州 450052

瘢痕是機(jī)體創(chuàng)傷修復(fù)過(guò)程中的自然產(chǎn)物，手術(shù)、燒傷、張力等均可形成不同類(lèi)型的瘢痕組織[1]。其中手術(shù)切口張力較大，瘢痕容易變寬而影響外觀[2]。因此，術(shù)中采取相應(yīng)的措施，以有效預(yù)防術(shù)后瘢痕增生已達(dá)成共識(shí)[3-4]。有研究證實(shí)，減張治療可有效抑制瘢痕增生，避免發(fā)生病理性瘢痕[5]。現(xiàn)通過(guò)本項(xiàng)小樣本前瞻性研究，以初步探討皮膚減張器在面部黑色素痣切除術(shù)中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 材料與方法

1.1一般資料本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)審批，患者或家屬簽署知情同意書(shū)。納入2019-04—2019-09于我院行面部黑色素痣切除術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)擬診為面部黑色素痣，估計(jì)手術(shù)切除后切口存在不同程度的張力。(2)黑色素痣近期無(wú)明顯體積增大、顏色改變、糜爛潰瘍、出血、出現(xiàn)衛(wèi)星灶等惡變征象。(3)入院前未采取過(guò)其他相關(guān)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴嚴(yán)重器質(zhì)性疾病無(wú)法耐受手術(shù)者。(2)瘢痕體質(zhì)者。(3)切口周?chē)つw存在皮膚病、感染、缺損者。(4)合并營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病等可能影響愈合的其他疾病。退出標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)術(shù)后病理檢查確診惡性病變者。(2)未按擬定方案實(shí)施手術(shù)者(如創(chuàng)面較大需行皮瓣轉(zhuǎn)移及皮片移植者)。依據(jù)治療方案分為皮膚減張器+硅凝膠組(觀察組)和單純硅凝膠組(對(duì)照組)。

1.2手術(shù)方法距黑色素痣邊緣0.2 cm順皮膚最小張力線方向設(shè)計(jì)切口并標(biāo)記。局麻(全麻)下依次切開(kāi)皮膚、皮下至淺筋膜層。電刀于淺筋膜層表面完整切除腫物，送常規(guī)病理檢查。向切口兩側(cè)潛行游離筋膜組織瓣，切除多余脂肪組織，充分止血。可吸收線(5-0)間斷垂直褥式縫合淺筋膜層及真皮深層，PDSⅡ線(6-0)間斷縫合皮膚。觀察組：酒精擦凈切口兩側(cè)皮膚，根據(jù)手術(shù)切口長(zhǎng)度，將皮膚減張器剪至相應(yīng)大小，平展、對(duì)稱(chēng)粘貼于切口兩側(cè)。拉緊鎖扣，向內(nèi)收緊3～5 mm。如切口弧度較大或成角，可采取分段粘貼的方法。無(wú)菌輔料加壓包扎。減張器連續(xù)使用3個(gè)月以上?？p線拆除后第3 天，使用性質(zhì)溫和的肥皂清潔術(shù)區(qū)皮膚，清水沖凈后輕輕拍干。將硅凝膠輕柔薄薄涂抹在術(shù)區(qū)皮膚上自然干燥。早晚各使用一次。再次涂抹時(shí)須將前次藥物充分洗凈。連續(xù)使用6個(gè)月以上。對(duì)照組：縫線拆除后第3 天開(kāi)始應(yīng)用硅凝膠，用法同觀察組。

1.3觀察指標(biāo)(1)患者的基線資料和手術(shù)相關(guān)指標(biāo)(感染、切口裂開(kāi)、拆線時(shí)間、切口愈合情況)。(2)隨訪6個(gè)月時(shí)采用溫哥華瘢痕評(píng)定量表(Vancouver Scar Scores, VSS)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)手術(shù)切口瘢痕效果(分值越高提示瘢痕越嚴(yán)重)。采用問(wèn)卷調(diào)查法統(tǒng)計(jì)患者的滿意度。滿分100分,≥90分為非常滿意,70～89分為滿意，<70分為不滿意。

2 結(jié)果

2.1患者的基線資料研究周期內(nèi)共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的50例患者，每組25例。2組患者的性別、年齡、住院時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2療效50例患者均未發(fā)生感染、切口裂開(kāi)等并發(fā)癥。觀察組減張器佩戴時(shí)間為(3.02±0.74)個(gè)月，其中4例因減張器脫落、1例因過(guò)敏未堅(jiān)持使用3個(gè)月。觀察組的拆線時(shí)間、切口愈合情況，以及術(shù)后6個(gè)月時(shí)的VSS評(píng)分和滿意度，均顯著優(yōu)于對(duì)照組。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組療效比較

3 討論

瘢痕是各種創(chuàng)傷所引起的正常皮膚組織外觀形態(tài)和組織病理學(xué)不規(guī)則改變的統(tǒng)稱(chēng)[6]。機(jī)體受到創(chuàng)傷后，膠原纖維分泌的動(dòng)態(tài)平衡被破壞，合成增多，降解減少，從而產(chǎn)生瘢痕。其發(fā)病原因復(fù)雜，遺傳因素、手術(shù)、張力等均可以引起。整形外科手術(shù)涵蓋范圍較廣，但均存在不同程度的張力性切口。研究證實(shí)，局部張力增加會(huì)刺激瘢痕血管生成和纖維組織增生，減少細(xì)胞凋亡，從而更易產(chǎn)生增生性瘢痕[7]，且瘢痕寬度與封閉切口所需力度的大小呈正相關(guān)[8-9]。對(duì)于張力較高的胸肩部等手術(shù)切口，甚至可形成瘢痕疙瘩。因此，有效的減張治療已成為整形外科醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)。

研究表明，與人類(lèi)皮膚張力線(Langer線)平行的切口張力較小[10]。垂直于皮膚松弛線切口的張力是平行于皮膚松弛線切口張力的3倍[11]。但在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，Langer線與皮膚的皺褶和皮膚最小張力線常不一致，沿皮膚最小張力線的切口，形成的瘢痕更為纖細(xì)[12]。因此，本研究中均以平行于最小張力線方向設(shè)計(jì)切口。其特點(diǎn)為：(1)向切口兩側(cè)潛行游離筋膜組織瓣，可增加切緣活動(dòng)度；切除多余皮下脂肪，可降低切口縫閉時(shí)的張力。(2)間斷垂直褥式縫合淺筋膜層及真皮深層，外觀如“倒梯形”，輕度外翻；包含較多真皮及皮下組織，有效將切口張力分散至周?chē)つw中?？蓽p小縫合張力，促進(jìn)切口愈合。線結(jié)位于淺筋膜深面，可降低感染、切口裂開(kāi)等風(fēng)險(xiǎn)，有助于減少瘢痕形成。(3)6-0 PDSⅡ線更細(xì)更柔軟，容易打結(jié)，操作更方便；平滑穿過(guò)組織，組織反應(yīng)較小，可提供更長(zhǎng)時(shí)間支持，可降低縫線瘢痕的形成。

充分的皮下減張縫合可在一定程度上抑制瘢痕增生和增寬[13]，但隨著縫線拆除和可吸收線被降解、吸收，減張作用逐漸下降，而切口持續(xù)存在的張力引起瘢痕內(nèi)膠原分泌和纖維增生，誘導(dǎo)病理性瘢痕發(fā)生；同時(shí)通過(guò)多種信號(hào)通路的作用引起膠原酶及多種生長(zhǎng)因子的釋放，促進(jìn)病理性瘢痕的生長(zhǎng)[14]。Aarabi等[15]在小鼠背部皮膚模擬了人類(lèi)皮膚的張力環(huán)境，形成了增生性瘢痕，類(lèi)似于人類(lèi)瘢痕，并能維持6個(gè)月以上。因此，術(shù)后有效的持續(xù)減張是必不可少的。本研究中，觀察組拆線時(shí)間早于對(duì)照組，切口甲級(jí)愈合率高于對(duì)照組；術(shù)后6個(gè)月時(shí)的VSS評(píng)分和患者滿意度優(yōu)于對(duì)照組。分析其主要原因在于：(1)皮膚減張器通過(guò)將切口的張力轉(zhuǎn)移至切口外的正常皮膚上，有效減少切口兩側(cè)張力，不但減輕患者的疼痛，而且有利于切口愈合。(2)縮短拆線時(shí)間，降低線結(jié)反應(yīng)，在一定程度上也減輕了瘢痕增生。(3)通過(guò)在皮膚層面均勻、持久的減張，有效彌補(bǔ)了表皮層和真皮層的皮膚張力問(wèn)題，有效阻斷張力因素誘導(dǎo)瘢痕形成和抑制瘢痕增生。

陳立彬等[11]在增生性瘢痕切除術(shù)后使用皮膚減張器，在一定程度上抑制了瘢痕增生，縮小了瘢痕寬度。何永強(qiáng)[16]建議術(shù)后早期持續(xù)佩戴減張器可顯著縮窄瘢痕寬度，愈合后連續(xù)使用6個(gè)月有明顯減輕瘢痕增生的作用[17]。為更好保證減張效果，我們建議連續(xù)使用3個(gè)月以上，且每個(gè)月更換一次。本研究均給予硅凝膠外用，在軟化瘢痕基礎(chǔ)上，可減輕瘙癢、疼痛等癥狀。

減張器是近年來(lái)出現(xiàn)的一種新技術(shù)，最早應(yīng)用于婦科、心外科、骨科[18-19]等手術(shù)切口的封閉?？捎行Эs短縫閉時(shí)間、促進(jìn)切口愈合。目前已成為整形外科預(yù)防瘢痕增寬和瘢痕疙瘩切除術(shù)后復(fù)發(fā)的常規(guī)手段[20]。聯(lián)合拉力膠用于小兒外傷創(chuàng)面的閉合，不僅可減輕線結(jié)反應(yīng)，降低對(duì)瘢痕影響，還可降低手術(shù)過(guò)程對(duì)患兒的心理影響。有研究指出，結(jié)合皮膚的機(jī)械蠕變和應(yīng)力松弛特性[21-22]，術(shù)前通過(guò)減張器牽引病變周?chē)Ｆつw，使其無(wú)創(chuàng)、快速擴(kuò)張，使相對(duì)較大的缺損可以一期封閉，降低閉合張力；術(shù)中結(jié)合減張縫合技術(shù)，適宜的縫合材料，亦可減小縫合張力，促進(jìn)切口愈合；術(shù)后連續(xù)使用減張器3個(gè)月以上，可降低術(shù)后張力對(duì)瘢痕的影響。既可替代皮膚擴(kuò)張器進(jìn)行巨大的先天性痣切除、瘢痕修復(fù)等的術(shù)前治療，無(wú)創(chuàng)便捷；對(duì)于部分體表腫瘤的治療，又避免了分次切除、植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移的需要。此外，對(duì)于植皮手術(shù)，術(shù)前通過(guò)減張器牽引供皮區(qū)，可提供皮膚增量，減輕供皮區(qū)損傷。

綜上所述，皮膚減張器用于面部黑色素痣切除術(shù)中，可減少局部張力，具有促進(jìn)切口愈合、抑制瘢痕增生等優(yōu)勢(shì)。但仍需大樣本前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究予以證實(shí)。