加速康復(fù)外科在機器人輔助下宮頸癌根治術(shù)中的應(yīng)用

李琳 趙倩 郭瑞霞 郝璐瑤 馬姝琦

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科 河南省婦科惡性腫瘤防治醫(yī)學(xué)重點實驗室 鄭州 450052

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery， ERAS)，由丹麥外科醫(yī)師Kehlet H于1997年首次提出[1]。其通過多學(xué)科協(xié)作，運用圍術(shù)期各種優(yōu)化措施，以達到減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、減少并發(fā)癥風(fēng)險，以及加快患者術(shù)后恢復(fù)的目的[2]。有關(guān)研究已顯示，ERAS 模式在婦科良性腫瘤的手術(shù)中應(yīng)用是有效和安全的[3]。本研究旨在探討ERAS 模式在機器人輔助下腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)的應(yīng)用情況，并與傳統(tǒng)圍術(shù)期管理進行比較，以評估ERAS在機器人輔助下宮頸癌根治術(shù)中的臨床應(yīng)用價值。

1 材料與方法

1.1一般資料選取2018-09—2020-09于我院行達·芬奇機器人輔助腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)首次確診的IB1、IB2、ⅡA1期宮頸癌；均行達·芬奇機器人輔助下腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)。(2)經(jīng)術(shù)后常規(guī)病理結(jié)果確診且證實有高危因素(淋巴結(jié)陽性、切緣陽性和宮旁浸潤),或根據(jù)Sedlis標(biāo)準(zhǔn)補充術(shù)后同步放化療等輔助治療。(3)患者支持隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并重要器官功能障礙、凝血功能異常等手術(shù)禁忌證者。(2)有其他惡性腫瘤或有惡性腫瘤病史者。(3)臨床資料不完全者。本研究已經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。隨機將納入的180例患者分為ERAS組和對照組，各90例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者基線資料比較

1.2研究方法納入研究的180例患者均行達·芬奇機器人輔助腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)。ERAS組圍術(shù)期按ERAS理念處理，對照組采用傳統(tǒng)圍術(shù)期方法處理。見表2。

表2 2組圍手術(shù)期處理模式比較

1.3觀察指標(biāo)(1)術(shù)后首次肛門排氣時間、疼痛數(shù)字評分法(NRS)評分、并發(fā)癥、住院時間、住院費用。(2)術(shù)后第2天血清白蛋白(Alb)和C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較ERAS組患者術(shù)后首次肛門排氣時間、術(shù)后疼痛NRS評分、住院時間、住院費用、血清C反應(yīng)蛋白(CRP)水平均低于對照組，血清白蛋白水平高于對照組。差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者的術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)間的比較

2.2 2組術(shù)后并發(fā)癥比較ERAS組下肢深靜脈血栓形成(DVT)等并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

ERAS理念要求有關(guān)醫(yī)護人員全面評估患者病情，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)實施圍手術(shù)期管理，為患者創(chuàng)造最佳的標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)環(huán)境，促進患者康復(fù)、縮短住院時間、降低并發(fā)癥發(fā)生率和再入院率[4]。ERAS理念的優(yōu)越性已經(jīng)在包括婦科腫瘤手術(shù)在內(nèi)的多種手術(shù)中得到證實。[5]。對于早期宮頸癌，廣泛子宮切除術(shù)涉及器官和組織較多，創(chuàng)傷較大，對手術(shù)的精細程度要求極高[6]。因此，達·芬奇機器人輔助腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)在宮頸癌手術(shù)治療中得到了廣泛應(yīng)用，而且其術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥和患者恢復(fù)時間均優(yōu)于開腹手術(shù)及傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)[7-8]。

Roberto Angioli等[9]進行的一項婦科腫瘤的隨機對照研究中，認為術(shù)前充分醫(yī)患溝通及宣教，可為患者提供大量重要的建議和信息，減少術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險；與對照組相比，術(shù)后可減少長達6個月的焦慮期。雖然術(shù)前機械性灌腸可優(yōu)化手術(shù)視野，縮短手術(shù)時間，但有很多高質(zhì)量的證據(jù)不支持使用機械性腸道準(zhǔn)備[10]。術(shù)前2 h口服25%葡萄糖200 mL[11]，有利于實施術(shù)中控制性補液，避免因補液過量而引起的相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后第1天內(nèi)進普食，可保護胃腸道黏膜，促進腸蠕動；在加強腸內(nèi)營養(yǎng)支持的同時，亦加速了器官功能的恢復(fù)和患者的康復(fù)[12]。術(shù)前30 min靜脈應(yīng)用抗生素，有助于減少手術(shù)部位感染[13]。術(shù)中低體溫會加重手術(shù)部位感染的風(fēng)險，故應(yīng)給予加溫毯等保暖措施維持患者的體溫[14-15]。術(shù)后鼓勵患者早期下床活動，可促進胃腸道蠕動恢復(fù)，并可預(yù)防下肢DVT，縮短住院時間。術(shù)后疼痛可影響患者的進食和睡眠，加重術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)而影響術(shù)后恢復(fù)。應(yīng)用硬膜外鎮(zhèn)痛+靜脈滴注藥物，可減少阿片類藥物的應(yīng)用，有助于減少頭暈、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。

本研究對ERAS組患者嚴格按照ERAS模式進行機器人輔助下腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)圍術(shù)期處理。經(jīng)與對照組比較，結(jié)果顯示，ERAS組患者術(shù)后首次肛門排氣時間、NRS評分、住院時間、住院費用、CRP水平均低于對照組，術(shù)后第2天血清白蛋白水平高于對照組，而且下肢DVT等并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。與有關(guān)研究結(jié)果相一致[16-17]。充分證實機器人輔助下腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)ERAS模式是安全和有效的處理措施。

在臨床實踐中，我們體會到在實施ERAS中仍存在某些問題：(1)患者對ERAS理念的重要性認識不足，依從性不高，難于完全按照ERAS的計劃配合實施。如懼怕疼痛不愿早期活動，擔(dān)心腹脹不愿早期進食等。(2)麻醉醫(yī)生擔(dān)心術(shù)前飲水、手術(shù)醫(yī)生擔(dān)心術(shù)后早期進飲食會發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，影響手術(shù)效果而保持謹慎態(tài)度。(3)術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中保溫、術(shù)后液體治療等，需要護士密切配合，否則會嚴重影響ERAS的進程和效果。因此，為了準(zhǔn)確執(zhí)行ERAS管理措施，應(yīng)加強ERAS專業(yè)團隊的培訓(xùn)和手術(shù)科室、麻醉科、營養(yǎng)科等多學(xué)科間的協(xié)作，以及醫(yī)護、醫(yī)患、護患間的協(xié)調(diào)工作。

綜上所述，ERAS應(yīng)用于機器人輔助下宮頸癌根治術(shù)，患者術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低、住院時間短，住院總費用少，有較高的臨床應(yīng)用價值。