印度疫情：何以至此，走向何處

彭丹妮

5月15日，在印度普拉亞格拉杰，恒河邊始沙地里掩埋著一疑似新冠死者的遺體。圖/澎湃影像

在今年3月中旬之前，印度的疫情一度顯露出緩和的跡象，每天新增感染人數(shù)在1.2萬以下。一些在印度的家人和朋友告訴遠在美國的阿希什·賈哈，印度已經打敗了病毒。

印裔美國人阿希什·賈哈是美國布朗大學公共健康學院院長、哈佛大學公共衛(wèi)生學院教授。他對此感到不解，“當世界上沒有人能打敗新冠病毒時，印度怎么能做到呢？當時，有一種觀點是，印度在某種程度上是特殊的，不同于其他國家。這當然是不可能的”。

實際上，他后來在接受媒體采訪時說，從2月1日到3月15日，印度每日新增感染者已經從1.1萬爬升到2.4萬。這已經非常清楚地顯示出，事情在朝著壞的方向前進，但政府和民眾卻對此視而不見。整個3月，政府都沒有什么行動。

“這是一個集體的、令人震驚的政策失敗?！?月1日，阿希什·賈哈在媒體上撰文寫道，在接下來的四到六個星期，感染者將會像潮水般涌進醫(yī)院，如果現(xiàn)在很糟糕，那么接下來會更壞。很關鍵的一點，他建議，是遵循科學的指導，不要使用一些沒有根據(jù)的治療方法，盡可能挽救更多的生命。

世界衛(wèi)生組織曾在去年3月份就指出，COVID-19全球大流行的未來走向，將取決于印度這樣的人口稠密國家應對疫情的積極性與持續(xù)性。印度曾成功斬斷了天花與脊髓灰質炎的流行，它本應有出色的能力來應對新冠疫情的暴發(fā)。然而，現(xiàn)在的情況卻朝著完全相反的方向發(fā)展。

最新數(shù)據(jù)顯示，印度已經累計感染了接近2400萬人、死于新冠感染的人數(shù)超過25萬。然而，傳染性更強的變異病毒的流行、脆弱的公衛(wèi)和醫(yī)療體系、較低的接種率等等原因，都在持續(xù)考驗著印度對這一輪大暴發(fā)的控制與救治。

早期預警的忽視與監(jiān)測不足

去年12月底，受到英國變異株流行的撼動，印度國家疾控中心邀請了10個開展基因組測序的國家實驗室，組成了一個名為“印度SARS-CoV-2遺傳學聯(lián)盟”（INSACOG）的專家顧問團，專門負責發(fā)現(xiàn)可能會威脅公共衛(wèi)生的病毒基因變異。這個組織早在今年2月份就識別到了變異株B.1.617——它的更早期版本于去年10月份就已在印度發(fā)現(xiàn)。在印度疫情最嚴重的馬哈拉施特拉邦，科學家們當時發(fā)現(xiàn)，有15%～20%的樣本都屬于這種變異病毒。

據(jù)路透社報道，在3月10日之前，INSACOG就將這些發(fā)現(xiàn)上報到了印度衛(wèi)生部的國家疾控中心，并警告說該病毒可能很快會在一些地方傳染開來。但在差不多同期的3月7日，印度衛(wèi)生部長哈什·瓦爾德汗卻宣布，印度已進入新冠疫情的“最終階段”。

兩周以后的3月24日，印度衛(wèi)生部公開了這些結果，表示要開始加強檢測和隔離，印度的檢測隨之也提高了兩倍。然而，4月中旬，涉及數(shù)百萬人聚集的印度宗教活動與政治選舉，卻沒有被禁止。

因為錯失了對最初警報的嚴肅對待，沒有采取措施遏制病毒的擴散，再加上，在印度，每10個家庭中，有4個家庭都是幾代人聚居在一起，病毒找到了適合它傳播和犯錯的溫床。根據(jù)全球新冠基因序列共享數(shù)據(jù)庫GISAID，3月份從印度收集的基因序列樣本中，38%都屬于B.1.617。

德國華裔病毒學家、埃森大學醫(yī)學院病毒研究所教授陸蒙吉告訴《中國新聞周刊》，傳染性更強的變異毒株加劇疫情是有可能的，但事實上，RNA病毒每次擴散都會產生很多突變，擴散越快突變就會越多，每次大暴發(fā)的階段都會選擇出傳播力更強的突變株，因此，快速傳播的疫情與變異毒株的出現(xiàn)，很難說誰是原因誰是結果。

另一方面，除了B.1.617，傳染性很強的英國突變株B.117也在印度一些地方傳播。印度細胞及分子生物學中心主任米西拉5月4日指出，旁遮普邦80%～90%的病例、德里地區(qū)40%的病例，都感染的是英國突變株，而B.1.617則在孟買所在的馬哈拉施特拉邦廣泛流行。在測序了的感染者樣本中，有超過一半屬于這種變異株。在一些邦，印度變異株的比例正在超過英國株。

沒人能準確回答B(yǎng).1.617變異株到底在印度傳播面積有多大、分布情況如何、它在印度激增的疫情中所扮演的是什么角色。這是因為，盡管印度感染病例數(shù)量巨大，基因組測序工作卻開展得很慢。

“如果不做基因測序，你基本上是在打一場沒有情報的戰(zhàn)爭。” 阿希什·賈哈指出，印度需要將對病毒基因組的監(jiān)測量增加到原來的十倍。英國在這方面的努力被看作是黃金標準，它對所有的5%～10%感染樣本進行了基因測序，在美國，這一數(shù)字大約是2%，而印度遠低于1%。

INSACOG本來是一個較好的覆蓋全國的病毒進化監(jiān)測系統(tǒng)，起初也制定了雄心勃勃的目標：每月對全國5%的樣本進行測序。然而，就像該聯(lián)盟的意見并沒有被賦予足夠的重要性一樣，多種因素都在阻礙他們完成目標。比如，米西拉領導的細胞及分子生物學中心是聯(lián)盟實驗室之一，他們有一天測5000個樣本的能力，但幾個附近地方邦送上來的樣本一天卻只有200個。

“基于B.1.617基礎上的新的變異病毒可能已經在印度流行，其中一些可能更危險。”哈佛醫(yī)學院前教授威廉·哈瑟爾汀說，印度有所需的基因組測序的能力，但需要有一個覆蓋面夠廣的監(jiān)測計劃。

傳染性更強的變異毒株

B.1.617被叫做“雙重突變”，但這種叫法實際上不準確，因為它至少有13處突變，其中，位于新冠病毒S蛋白上的突變包括E484Q和L452R，有些科學家懷疑另一個位點P681R的突變，也可能會提高其感染細胞的能力，所以也有“三重突變”一說。但主要引起業(yè)界關注的還是前兩個位點，它們與之前引起關注的其他突變株的一些突變位點接近。

4月22日，人們在印度孟買排隊等待接種新冠疫苗。圖/法新

5月6日，印度新德里，醫(yī)務人員在圣家醫(yī)院的ICU病房照料新冠患者。圖/人民視覺

4月29日，印度新德里的一所方艙醫(yī)院。圖/人民視覺

一位參與新冠疫苗研發(fā)的科學家告訴《中國新聞周刊》，E484Q和L452R位于新冠刺突蛋白的受體結合域（RBD）上，該區(qū)域是病毒侵入人體最重要的位置，出現(xiàn)這兩處突變不是偶然，而是病毒在復制和進化的過程中，要想逃避宿主的免疫，就一定要在該區(qū)域上發(fā)生突變。

英國劍橋大學治療免疫學和感染性疾病所教授古普塔的團隊想知道，“雙重突變”是不是意味著“雙倍殺傷力”，于是，他們團隊使用9名此前已經接種了mRNA新冠疫苗的成年人的血清樣本，看看它對印度變異株的中和能力如何。5月1日，他在網上展示了一些初步結果，發(fā)現(xiàn)這兩個突變都能部分地逃避中和抗體，但是結合在一起并沒有更大的殺傷力，“我們可以停止使用‘雙重突變這個詞了。”他寫道。

對它傳染性的確切了解，還需要更多更有力的研究結論，但科學家們都比較同意，它的傳染性有增加，可能接近英國變異株。WHO首席科學家蘇米亞·斯瓦米納坦在接受采訪時說，“現(xiàn)在的模式是，（在印度）家里如果有一個人感染了新冠病毒，整個家庭似乎都會被出傳染。這與印度第一波疫情不同。所以我認為我們所看到的是，這種變異病毒更具傳染性?！?/p>

一些印度醫(yī)生們還觀察到一些新的趨勢，比如說，35～45歲的青年，本來是抵抗力比較強的，但這次也出現(xiàn)在醫(yī)院里，并發(fā)展為重癥。早在4月初，就有不止一個兒科醫(yī)生注意到，兒童受到新冠病毒的侵襲，要比前一波嚴重。孟買一家頂尖兒童醫(yī)院ICU負責人說，看到兒童感染者出現(xiàn)嚴重腹瀉、酸中毒和血壓下降等嚴重癥狀;還有兒科醫(yī)生注意到，在家庭聚集感染中，通常是孩子先于父母出現(xiàn)癥狀。

為研究變異病毒的毒力，印度國家病毒研究所的一些學者在9只敘利亞小鼠鼻腔內注射了B.1.617，分別觀察3天、5天和7天后，發(fā)現(xiàn)與對照組相比，實驗組的小鼠具有更重的疾病表現(xiàn)，包括體重明顯減輕、肺部病毒載量較高以及肺部病變明顯。但古普塔也提醒，這些實驗室研究的規(guī)模都不大，且B.1.167抗體效應的下降比在其他變異株中觀察到的更小。

印度政府首席科學顧問維杰·拉科萬當?shù)貢r間5月5日在印度衛(wèi)生部舉行的新冠疫情例行記者會上表示，鑒于當前印度新冠病毒傳播水平較高，第三波疫情的暴發(fā)不可避免。

唯一的出路是疫苗，但疫苗不夠

對B.1.617，陸蒙吉不是特別擔心。他說，因為目前的研究來看，突變株主要影響疫情防控，其打破人體免疫屏障的能力還是有限的，對接種免疫影響不大。張林琦也補充說，目前幾種突變株中，對疫苗影響比較大的還是南非株，印度株降低抗體中和能力的程度，不如南非株那么厲害，但也不能忽視它，因為在印度如此大的傳播中，病毒可能還會進一步突變。

在5月10日的發(fā)布會上，WHO首席科學家蘇米亞·斯瓦米納坦說，我們現(xiàn)在知道的是，疫苗有效、診斷試劑有效、用來對付未變異病毒的治療（對印度突變株）有效，目前以上幾方面不需要做什么改變，事實上，人們應該趕緊去接種可用的新冠疫苗。

目前，印度所用的兩款疫苗是本土生產的一款滅活疫苗Covaxin以及阿斯利康的疫苗，在印度叫作Covishield。印度細胞及分子生物學中心正在分析病毒樣本，主任米西拉說，這兩款疫苗都能夠有效地預防感染者出現(xiàn)重癥，關于俄羅斯新冠疫苗的數(shù)據(jù)還在收集，但是很可能也是有效的。

這與臨床中觀察到的情況看起來是相吻合的。近日，對新德里一家專門治療糖尿病的機構中123名醫(yī)生、護士和其他醫(yī)務人員進行的一項小規(guī)模研究發(fā)現(xiàn)，在接種疫苗的113名員工中（其中107人完成了兩劑注射），有18人感染了新冠病毒，但只有一人需要住院，不過不清楚當中有多少人感染的是變異病毒。

因為嚴格的封鎖可能對窮人造成的饑貧、對經濟的影響等等，執(zhí)行社會隔離在印度變得更加具有挑戰(zhàn)。在許多公衛(wèi)專家看來，盡管不是立刻見效，但疫苗是印度唯一的出路。阿希什·賈哈的估計是，如果5億以上的印度人接種了疫苗，就可以避免第三波疫情的沖擊，“印度在疫苗接種方面沒有問題，現(xiàn)在的問題是生產”。過去，印度有過許多開展全國免疫運動的經驗。

在印度西部馬哈拉施特拉邦的浦那，由億萬富翁Poonawalla家族控制的印度血清研究所是全世界生產和銷售劑量最大的疫苗生產商，然而，截至5月10日，該市新冠感染者累計達到93萬，是印度感染人數(shù)最多的城市之一。

一年前，印度血清研究所與英國阿斯利康達成了一項協(xié)議，生產至少十億劑Covishield疫苗，用于印度和其他發(fā)展中國家。當時，印度血清所CEO向記者和政客保證，它的生產能力足以滿足市場需求。但現(xiàn)在，血清所的月產能大約是7000萬劑，低于當時每月1億劑的目標。

其中一個原因是全球原材料的供應緊張，雪上加霜的是，美國一度對疫苗生產的37種關鍵原料實施了出口管制。直到4月25日，拜登政府才表示，將繼續(xù)向印度提供生產阿斯利康疫苗所需的原材料。

4月20日，印度安拉阿巴德，人們在一個氧氣補充站為新冠患者補充壓用氧氣瓶。圖/人民視覺

目前，印度政府正努力用任何可能的方式來增加疫苗的可及性。包括取消了國外疫苗進入國內需要在本地進行臨床試驗的要求，使Moderna與輝瑞的疫苗可以進口。來自另一家本地生產商的三劑型疫苗正處于最后階段的試驗中。血清所還打算生產美國Novavax公司的疫苗，印度也向俄羅斯“斯普特尼號-V”新冠疫苗敞開了大門，第一批疫苗已經抵達印度，并且計劃每年在印度生產7000多萬劑。

根據(jù)彭博社的數(shù)據(jù)，截至5月13日，印度10%的人口接種了至少1劑新冠疫苗，每天接種量在200萬左右，以目前的接種速度，印度要達到群體免疫水平，亦即75%的人口得到疫苗的保護還需要三年時間。而一些西方國家，則已經有望在今年夏末之前，實現(xiàn)這一目標。

“健康是富人的事情”

東莞一家公司員工近日在印度感染了新冠病毒且已經成為重癥，公司正在向當?shù)匦l(wèi)健委尋求幫助，希望能夠安排回國治療，這份求助函寫道：經過多番求助，已入住一家私立醫(yī)院。但因印度醫(yī)療條件非常落后，資源非常匱乏，環(huán)境非常惡劣，隨時面臨斷藥斷氧的可能，完全無法滿足他的進一步治療。

印度已經接近20天每日新增人數(shù)超過30萬，這個世界第二多人口的大國正在面臨著全球自新冠疫情發(fā)生以來最嚴重的暴發(fā)，然而，應對這場大流行的，卻是一個久已失修、分崩離析的公共醫(yī)療體系。

阿希什·賈哈近日寫道，印度需要一個21世紀的醫(yī)療體系，而它目前卻像是19世紀的一個衛(wèi)生系統(tǒng)，只有個別地方是出色的。

在1947年獨立后不久，印度就設立了覆蓋整個國家的三級醫(yī)療保健系統(tǒng)。在村莊一級是初級保健系統(tǒng)，在較小的城市中心是二級系統(tǒng)，三級系統(tǒng)則負責?？浦委?。然而，多年來，醫(yī)療體系重點轉移到了大城市的營利性三級醫(yī)院，醫(yī)療服務的質量在窮人和富人之間的分化日益明顯。

阿希什·賈哈所說的“個別出色的地方”，是指私立營利性醫(yī)院。在印度頂尖的私立醫(yī)院，先進的技術、高額的薪資吸引著受過英聯(lián)邦醫(yī)學體系教育的精英醫(yī)生們，因其優(yōu)異的醫(yī)療質量與相對發(fā)達國家更便宜的醫(yī)療費用、藥品價格，甚至吸引了來自別國的富?；颊?，一些城市發(fā)展起了醫(yī)療旅游。但是對于多數(shù)貧窮的印度人來說，他們接受的雖然是免費的公立醫(yī)療，但卻是完全另一種面貌的醫(yī)療服務。

2013～2016年，印度人Arvind曾在印度新德里的全印醫(yī)學科學學院學習，開始獨立做醫(yī)生。他說，因為公立醫(yī)院都是免費的，所以設施很舊，還是20年前的配置，這些年沒有改進，甚至越發(fā)老化，患者很多，醫(yī)生很少，一個醫(yī)生一天可能要看200～300個病人。他的做醫(yī)生的家人與朋友，都盡量選擇去私立醫(yī)院工作，那里的收入要比公立醫(yī)院高4～5倍。

因為免費，人們可能會因為一些很小的健康問題涌進公立醫(yī)院。他在印度出門診的時候，就經常遇到那些家里沒人陪伴的老人以看病為由過來聊天，或者有些人就是來逛逛，等到真的遇到疾病比較重的病人時，醫(yī)生已經沒有多少精力來應對了。

多位華人告訴《中國新聞周刊》，他們在當?shù)鼐歪t(yī)都是去私立醫(yī)院。一位在印度新德里古爾岡市工作了12年的華人說，“（選擇私立醫(yī)院）大概就跟你在國內生病了也是直奔三甲醫(yī)院，不會去社區(qū)診所一樣吧?！?/p>

在費用方面，私立醫(yī)院的問診費一般在500～800盧比（約45～70元）起，看醫(yī)生貴，買藥便宜。這樣的收費在中國人看來比較便宜，但他說，對本地人來說算貴的了，且這還不包括比較貴的檢測費。因為印度藍領工資大約在人民幣700～2600元，白領在1750元以上，所以私立醫(yī)院主要是面向中產階級及以上的群體，更多人只能選擇公立醫(yī)院。

在印度，也不是所有的私立醫(yī)院都先進。在印度第四大城市浦那，另一位印度華人向《中國新聞周刊》回憶，幾年前他曾因為過敏去過一家當?shù)厮搅⑨t(yī)院，那是一棟像國內小縣城醫(yī)院一樣的不高也不新的樓，醫(yī)院里面人們赤腳走路。醫(yī)生先是讓他抽血，當他看到那個器皿上面蓋著一塊抹布、還有別的抽血管放在里面時，就作罷了。醫(yī)生又讓他去另一個干凈一些的房間做檢測，這里像個手術室，這些都讓他生疑，最后只開了些藥，花費人民幣300多塊，其中醫(yī)生咨詢費200多元。

4月20日，印度安拉阿巴德，人們在一個氧氣補充站為新冠患者補充壓用氧氣瓶。圖/人民視覺

印度在衛(wèi)生方面的公共投資占國內GDP的比例為3.5%，屬于國際最低的一列，既遠低于富裕國家如英國的10%，和新興經濟體如巴西的9.5%，也低于中國的5.2%——這一數(shù)字已經被中國國內的醫(yī)學專家所批評。印度的醫(yī)療支出只有三分之一來自政府，其余大部分來自公民的腰包。位于印度韋洛爾的基督教醫(yī)學院病毒學家和公共政策研究員加甘迪普·康表示，這基本上意味著，只有那些負擔得起的人可以得到健康。

記者Kalpana Jain在《印度時報》工作了20年，長期報道印度的公共衛(wèi)生系統(tǒng)。多年前，她曾采訪過如今執(zhí)政黨的一位高層，談及對衛(wèi)生體系的不作為，對方說，醫(yī)療是富人的事情，印度必須聚焦于如何讓窮人得到面包。

薄弱的衛(wèi)生體系

美國布魯金斯學會印度分會的幾個分析師曾在2020年3月份對印度衛(wèi)生體系應對新冠疫情的承壓能力進行過計算，發(fā)現(xiàn)情況并不樂觀。印度床位數(shù)量非常之少，政府醫(yī)療體系提供的床位大約是72萬張，每千人有0.55張床位，低于WHO每千人1張床位的標準，在哈爾邦、恰爾坎德邦、古吉拉特邦、北方邦等12個地區(qū)， 每千人床位數(shù)更低，而這些地方容納了印度接近70%的人口。

以呼吸機為例，他們估計，在感染者中，有5%～10%的人需要接受呼吸機治療。當時，一個預測模型指出，印度可能會在2020年5月中旬之前感染220萬人，也就是說，需要11萬～22萬臺呼吸機，而印度所有的呼吸機數(shù)量在1.78萬～2.55萬。顯然，設施是不夠用的。一年過去，截至5月11日，印度現(xiàn)已報告了2300萬感染者，已遠遠超出當時預期。

在醫(yī)生數(shù)量方面，印度13億人口中大約有92.6萬名醫(yī)生，但在這些醫(yī)生中，只有不到2萬名接受過呼吸病學、麻醉學、重癥監(jiān)護和急診醫(yī)學方面的培訓。

印度金達爾全球大學公共政策學院教授、印度公共衛(wèi)生基金會科學家Indranil Mukhopadhyay主要關注衛(wèi)生經濟學方面的研究。他在接受《中國新聞周刊》采訪中表示，除了整體資源的匱乏，印度公衛(wèi)系統(tǒng)還缺失一個關鍵部分：一套健全的預防和初級衛(wèi)生保健系統(tǒng)。這個系統(tǒng)可以有效地解決普通老百姓的大部分問題，并減輕二級和三級公立醫(yī)院的負擔，然而，印度的社區(qū)衛(wèi)生工作人員、醫(yī)生和護士卻面臨著巨大的空缺。

Indranil Mukhopadhyay說，這種預防和初級保健的薄弱，使得印度絕大多數(shù)地區(qū)，無法采取面向群體的方法來對付流行病，也沒有看到政府有向公眾提供基本物資的政治意愿。比如，在德里市政機關，10個基層公衛(wèi)人員崗位，有8個是空缺的。由于人力嚴重短缺，無法對社區(qū)人口進行發(fā)燒監(jiān)測和新冠檢測，這是遏制疫情的一大阻礙。

另一方面，大城市治療過度依賴私立醫(yī)院，這些機構缺乏組織和監(jiān)管，而大城市以外的地方，則沒有應對疫情的救治能力。目前，除了印度西南部的喀拉拉邦承諾，在私立醫(yī)院接受新冠疫情的治療費用由政府掏錢，如果去印度其他邦的私立醫(yī)院治療，都要自己花錢。

2018年6月，印度公共衛(wèi)生基金會發(fā)布的報告指出，私立醫(yī)院的自費醫(yī)療使得5500萬印度人陷入貧困，這個數(shù)量超過了韓國或西班牙。因為私立醫(yī)院的逐利性，Arvind說，他從當?shù)孛襟w上看到印度發(fā)生一些不道德的醫(yī)療行為，比如，有病人已經死亡了，卻還要故意放在呼吸機上假裝治療。

印度賈瓦哈拉爾·尼赫魯理工大學藥學系一位教授2020年9月中旬時曾經寫了一篇關于印度衛(wèi)生系統(tǒng)的綜述，文章這樣總結：印度農村的醫(yī)療保健系統(tǒng)面臨著醫(yī)療人才的長期短缺，不利于農村人口的醫(yī)療服務質量和可及性;在印度很多地方，特別是北部的許多人口密集的地區(qū)，由于醫(yī)生、醫(yī)院床位和設備短缺以及醫(yī)療服務的落后，衛(wèi)生系統(tǒng)沒有準備好應對新冠病毒的流行。

在一篇《印度疫情暴發(fā)背后》的文章里，《紐約客》這樣寫道，導致印度危機的各種因素——應對大流行的疲軟、預防措施的過早放松、傳染性增強的變異病毒、有限的疫苗供應、薄弱的醫(yī)療基礎設施——并非是印度獨有的，它是當今絕大部分地方的現(xiàn)狀。如果不加以改變，難保今日印度正在發(fā)生的這一切明天不會在別的地方上演。

（文中張有榮、Arvind為化名）

4月19日，人們來到印度首都新德里汽車站準備乘車返鄉(xiāng)。印度首都新德里宣布，自19日晚22時起至26日凌晨5時全城實施封鎖，但居民基本生活服務不受影響。圖/法新