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    HBV相關(guān)性肝癌患者合并不同程度肝硬化對預(yù)后的影響

    2021-06-08 05:32:26沈宇萬偉立全晰吳星星
    肝臟 2021年5期
    關(guān)鍵詞:乙肝生存率肝硬化

    沈宇 萬偉 立全晰 吳星星

    肝癌是國內(nèi)常見惡性腫瘤,其發(fā)病率居所有惡性腫瘤第6位。近年來隨著肝癌診療技術(shù)的進(jìn)步,肝癌根治術(shù)得到長足發(fā)展,患者預(yù)后得到顯著改善[1]。既往報道顯示乙型肝炎不僅可能損傷肝功能,還可能進(jìn)展至肝硬化階段,并成為原發(fā)性肝癌的危險因素[2]。但肝硬化并非乙肝進(jìn)展至肝癌的必經(jīng)階段[3],因而仍有部分乙肝相關(guān)性肝癌患者并未發(fā)生肝硬化改變或肝硬化程度存在差異,這可能成為影響肝癌治療效果和預(yù)后的因素。因臨床對此少有報道,故本研究收集乙肝相關(guān)性肝癌患者,旨在分析肝硬化與預(yù)后的關(guān)系。

    資料與方法

    一、臨床資料

    按下述標(biāo)準(zhǔn)收集108例乙肝相關(guān)性肝癌患者作為研究對象:

    納入標(biāo)準(zhǔn):①乙肝與肝癌確診均參照指南標(biāo)準(zhǔn)[4-5];②患者均知悉本研究內(nèi)容。

    排除標(biāo)準(zhǔn):①有自身免疫性溶血性貧血者;②系統(tǒng)性紅斑狼瘡及重癥肌無力等自身免疫性疾病者;③意外死亡患者。

    二、肝硬化分級

    根據(jù)Laennec分級系統(tǒng)、Zhang EL等肝硬化評分系統(tǒng)[6-7],對肝硬化程度進(jìn)行分級。0分為無肝硬化,1分為輕度,2~3分為中度,≥4分為重度。見表1。

    表1 肝硬化程度評分方法

    三、隨訪

    對符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的108例乙肝相關(guān)性肝癌患者進(jìn)行隨訪,通過鏈接全民醫(yī)療保險數(shù)據(jù)庫記錄108例患者的治療和生存情況。對于少數(shù)未參與醫(yī)保的患者,通過電話隨訪記錄預(yù)后。

    四、統(tǒng)計學(xué)分析

    選用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,計數(shù)資料以(%)表示,組間行χ2檢驗,生存情況采用kaplan meier 生存曲線描述,預(yù)后影響因素采用Cox多因素風(fēng)險回歸模型分析,預(yù)測價值采用受試者操作曲線(ROC)分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    結(jié) 果

    一、隨訪結(jié)果

    中位隨訪時間30.84個月(2~56個月),死亡26例,存活82例,生存率75.93%。無肝硬化者20例,輕度者38例,中度者34例,重度者16例。

    二、不同肝硬化程度患者預(yù)后比較

    無肝硬化患者中死亡2例,生存率90.00%;輕度者5例,生存率86.84%;中度者11例,生存率67.65%;重度者8例,生存率50.00%。四組預(yù)后差異顯著(Log rankχ2=12.680,P=0.005),見圖1。

    圖1 不同肝硬化程度患者預(yù)后比較

    三、肝硬化程度與病理特征

    不同肝硬化程度患者腫瘤分化程度、血管侵犯及腫瘤分期水平比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

    表2 肝硬化程度與病理特征關(guān)系

    四、患者預(yù)后Cox多因素分析

    將可能影響預(yù)后的因素納入Cox多因素風(fēng)險回歸模型,分析結(jié)果顯示,分化情況、血管侵犯、腫瘤分期、肝硬化程度及治療方案是乙肝相關(guān)性肝癌預(yù)后的獨立影響因素(P<0.05)。見表3。

    表3 患者預(yù)后Cox多因素分析

    五、乙肝相關(guān)性肝癌預(yù)后預(yù)測模型

    根據(jù)Cox多因素分析結(jié)果,賦分后建立模型(表4):Y1=1.103X1+1.037X2+0.912X3+0.734X4。Y2=1.103X1+1.037X2+0.912X3+0.734X4+0.284X5。以賦值情況為檢驗變量,以隨訪期間是否發(fā)生死亡為狀態(tài)變量,繪制ROC,見圖2,結(jié)果顯示模型Y1判斷預(yù)后的AUC為0.708(SE=0.057,95%CI=0.597~0.819,P=0.001),模型Y2判斷預(yù)后的AUC為0.840(SE=0.042,95%CI=0.758~0.922,P<0.001)。模型Y2判斷預(yù)后的AUC高于Y1(Z=1.864,P=0.031)。

    續(xù)表3

    表4 影響因素賦分

    圖2 乙肝相關(guān)性肝癌預(yù)后預(yù)測模型判斷死亡風(fēng)險的ROC結(jié)果

    討 論

    肝硬化作為原發(fā)性肝癌的高危因素已成為臨床共識,同時肝硬化的發(fā)生使肝癌預(yù)后進(jìn)一步惡化[8-10]。本研究結(jié)果也說明,對于合并肝硬化的乙肝相關(guān)性肝癌生存率更低,提示肝硬化與患者預(yù)后密切相關(guān),肝硬化是乙肝相關(guān)性肝癌不良預(yù)后的高危因素。隨著肝硬化的進(jìn)展,肝實質(zhì)組織逐漸發(fā)生肝纖維化和肝小葉結(jié)構(gòu)損傷,進(jìn)而造成肝功能障礙,最終進(jìn)展至終末期肝病階段[11-12]。因而,乙肝相關(guān)性肝癌合并肝硬化時,密切監(jiān)測肝硬化病情有助于指導(dǎo)臨床,尤其是要注意篩查異型增生結(jié)節(jié)等癌前病變,進(jìn)而為指導(dǎo)臨床早期干預(yù)提供依據(jù)。

    肝硬化程度與肝臟儲備功能密切相關(guān)[13]。當(dāng)肝癌未合并或僅有輕度肝硬化時,推薦解剖性肝切除。而對于重度肝硬化患者,肝切除術(shù)可能存在安全風(fēng)險[14-15]。因而,準(zhǔn)確評估肝功能狀態(tài)不僅有助于預(yù)測預(yù)后,對治療方案的確定也十分必要。本研究肝硬化分級參照Laennec和文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn),該分級方案能客觀反映肝臟病理學(xué)改變水平,且克服了有創(chuàng)操作的限制,有助于臨床推廣應(yīng)用。本研究發(fā)現(xiàn)肝硬化程度可能與乙肝相關(guān)性肝癌腫瘤病理相關(guān),其具體機(jī)制尚不清楚。這可能是因低分化患者腫瘤生物學(xué)行為能力強(qiáng),腫瘤增殖活躍,隨著腫瘤分期進(jìn)展和血管侵犯的發(fā)生,可促進(jìn)腫瘤細(xì)胞生長[16],成為肝內(nèi)轉(zhuǎn)移的誘因,進(jìn)而進(jìn)一步破壞肝臟組織結(jié)構(gòu),促進(jìn)肝假小葉的形成和發(fā)展。

    為進(jìn)一步評估肝硬化程度在判斷預(yù)后中的作用,本研究對比發(fā)現(xiàn)模型Y2的AUC顯著高于Y1,說明將肝硬化程度納入預(yù)后模型有助于提高預(yù)后判斷的準(zhǔn)確性,這對于指導(dǎo)臨床具有重要價值。

    綜上,肝硬化與乙肝相關(guān)性肝癌預(yù)后相關(guān),監(jiān)測肝硬化病變程度有助于判斷患者預(yù)后。

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