護理譫妄量表在心外科ICU 術(shù)后患者譫妄的應用價值

何海林，吳嵐，張崇健

(廣東省人民醫(yī)院(廣東省醫(yī)學科學院)，廣東 廣州 510000)

0 引言

譫妄[1]是一組綜合征，表現(xiàn)為急性認知功能紊亂和意識障礙，注意力不能集中，思維紊亂以及對周圍環(huán)境與事物的覺察能力降低，具有急性精神波動異常，急性起病等特點。譫妄容易發(fā)生在心外科手術(shù)后的患者，如果不能及時預防和處理，會增加患者的住院時間和經(jīng)濟費用，影響患者預后，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。在譫妄識別的量表中，ICU意識模糊評估法(CAM—ICU)[2]是2019 年《重癥患者譫妄管理專家共識》里推薦的評估譫妄的方法[3]。但是其評分的項目較多，需要較長的時間去評估，并且需要患者具有短暫的配合能力和語言表達能力，在心外科全麻術(shù)后患者使用有一定的局限性。而中文版的護理譫妄量表(Nu-DESC)[4]與CAM—ICU 量表相對比，護理譫妄量表所評估項目較簡單，所需評估時間也較少，還有具體的分數(shù)來評定患者是否存在譫妄狀態(tài)。本研究將其CAM—ICU 量表與護理譫妄量表(Nu-DESC) 結(jié)果相比較，驗證護理譫妄量表(Nu-DESC)的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2019 年7 月至2019 年9 月期間在我科住院行心臟外科手術(shù)的患者。納入標準：①年齡≥18 歲，②體外循環(huán)手術(shù)。排除標準：①在ICU 小于24 小時的患者；②使用體外膜肺氧合(ECMO)的患者；③昏迷的患者。按照納入和排除標準，排除不符合條件的患者后，共152 名患者納入本研究。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料

收集術(shù)前患者體重、身高、年齡和術(shù)前術(shù)后及術(shù)后第一天實驗室檢驗指標，包括血紅蛋白(HGB)、白蛋白(ALB)、肌鈣蛋白、降鈣素原(PCT)等。收集手術(shù)前的心臟超聲檢查資料及手術(shù)的體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間及血管藥物使用情況。

1.2.2 譫妄的分組

使用護理譫妄量表對患者進行評分，每天一次，取術(shù)后5天內(nèi)的評分最高值，以2 分作為分界值[5-6]，將患者分為兩組，非譫妄組(Nu-DESC＜2)和譫妄組(Nu-DESC ≥2)。

1.3 研究工具

1.3.1 護士譫妄篩查量表(Nursing Delirium Screening Scale Nu-DESC)

評估內(nèi) 容包括5 個項目[7]：(1) 定向力障礙；(2) 行為異常；(3)言語交流異常；(4)錯覺/幻覺；(5)精神-運動性遲緩。每個項目根據(jù)臨床癥狀的有無及嚴重程度得分為 0-2 分，0分表示不存在，1 分表示輕度，2 分表示中重度，最高分為10 分?？偡帧? 分表示譫妄的存在。

1.3.2 ICU 意識模糊評估表(Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit,CAM-ICU)

譫妄的評估內(nèi)容包括5 個項目[8]：①意識狀態(tài)的急性改變或反復波動：與基線相比，患者的意識狀態(tài)是否發(fā)生急性改變或者過去的24 小時內(nèi)是否有波動；②注意缺損：由圖片法和字母法兩部分組成；圖片法如得分＜8 分為陽性，字母法如出現(xiàn)≥10 次錯誤為陽性；③思維紊亂：常用提問法來評估判斷患者是否存在思維紊亂；④意識清晰度的改變：如同時出現(xiàn)①和②，加上③或④，則可判斷為陽性，表示存在譫妄。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用 SPSS 21.0 進行統(tǒng)計學分析，以百分率(%)表示計數(shù)資料，以均數(shù)±標準差表示計量資料，計量資料的數(shù)據(jù)分布呈正態(tài)分布時，兩組間比較采用t檢驗，數(shù)據(jù)不服從正態(tài)分布時，采用非參數(shù)檢驗(Kruskal-Wallis test)。計數(shù)資料的比較采用秩和檢驗或Fisher 精確檢驗。采用受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC) 評價護理譫妄量表(Nu-DESC)對心外科ICU 術(shù)后患者譫妄的診斷效能，以P＜0.05 差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

非譫妄組(Nu-DESC＜2)100 例，其中男性43 名，女性57 名，年齡(48.1±15.2)歲，體重(56.6±8.8)kg，身高(160.1±6.8)cm；譫妄組(Nu-DESC ≥2)52 例，其中男性24 名，女性28 名，年齡(48.7±17.1)歲，體重(59.8±13.1)kg，身高(161.1±8.2)cm。非譫妄組與譫妄組對照，術(shù)前B 超左室射血分數(shù)(LVEF)，白蛋白(ALB)，術(shù)中的體外循環(huán)時間，主動脈阻斷時間的差異均無統(tǒng)計學意義，術(shù)后住院日(8.2 天VS.10.2 天，P=0.2)；呼吸機使用時間(26.3 小時VS.31 小時，P=0.747)；重癥監(jiān)護時間(67.3 小時VS.81.3 小時，P=0.503)；雖然譫妄組的絕對值更高，但是無統(tǒng)計學意義。24 小時最大血管活性藥物指數(shù) (7.VS.9.5，P=0.02)差異具有統(tǒng)計學意義。

以CAM—ICU 作為診斷譫妄的金標準，護理譫妄量表(Nu-DESC)診斷譫妄的ROC 曲線下面積AUC=0.932，95%置信區(qū)間0.880-0.967，P＜0.001，差異有統(tǒng)計學意義。Youden指數(shù)0.712，最佳切點為2。以Nu-DESC＞=2 為診斷切點時，敏感度為88.24%，特異度為82.96%。

3 討論

譫妄是心外科手術(shù)后ICU 患者常見的并發(fā)癥，影響患者的預后和住院時間，并增加患者的經(jīng)濟負擔和護理人員的工作難度。如果護理人員能及早的發(fā)現(xiàn)和識別譫妄并進行干預護理，可以減少譫妄持續(xù)發(fā)作的時間，對于患者早日康復有很大意義。然而在譫妄評估量表中缺乏護士使用的評估量表，導致很多潛在譫妄的患者未能得到盡早的發(fā)現(xiàn)[9]，因此適合護士使用的譫妄評估量表對于在臨床中及時識別譫妄有著重大的作用。

表1 兩組患者臨床資料的比較

圖1 護理譫妄量表(Nu-DESC)診斷譫妄的ROC 曲線

目前，CAM—ICU 量表是臨床診斷譫妄的金標準，已經(jīng)被翻譯成十幾種語言，是非精神科醫(yī)生評估譫妄應用的最為廣泛的工具[10-11]，但是CAM—ICU 評估量表要完成注意力缺損和思維紊亂的評估，需要患者具有短暫的配合能力和語言表達能力，并且需要較長的時間去完成，而且CAM—ICU 量表沒有具體的評分標準，也容易受到評估者的臨床經(jīng)驗和一些主觀因素的影響。由于手術(shù)后的患者多使用機械通氣和鎮(zhèn)靜等因素導致無法直接回答問題，所以，這個量表在ICU 使用具有一定的局限性[12]。

在臨床工作中護理人員與患者緊密聯(lián)系，與患者交流多，因此護士對術(shù)后患者譫妄的篩查比較有優(yōu)勢，同時護理譫妄量表(Nu-DESC)的出現(xiàn)方便護理人員使用和預測譫妄，及時實行干預措施，降低譫妄的發(fā)生率有重要的意義[13]。護理譫妄量表(Nu-DESC)有5 條項目組成[14]。每項得分范圍為0-2分，0 分表示有沒有癥狀，1 分表示有輕微的癥狀，2 分表示癥狀出現(xiàn)并且比較嚴重，總分為10 分，患者得2 分以上為陽性，診斷為譫妄。這個量表項目相對較小，并且容易理解，護士使用起來很方便。

本研究顯示護理譫妄量表(Nu-DESC)診斷價值AUC 曲線面積0.932，是一個敏感的譫妄工具。一般認為曲線下面積在0.5-0.7 之間表示診斷價值較低；在0.7-0.9 之間表示診斷價值中等；0.9 以上表示診斷價值高[15]，與金標準CAM—ICU量表進行對照，兩者診斷具有很大的相關(guān)性，表明對譫妄的診斷準確度比較高，與金標準診斷結(jié)果一致性較好。同時，護理譫妄量表(Nu-DESC)評定時間短，在不同的評定者之間的差異性小，可以作為臨床護理人員診斷術(shù)后ICU 患者是否發(fā)生譫妄的篩查工具，容易在國內(nèi)ICU 中推廣使用。