加味三拗湯治療咳嗽變異性哮喘患者的臨床療效觀察及其對患者氣道炎癥反應(yīng)的影響

鄭洋，盧麗君

(武漢市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 武漢 430000)

0 引言

咳嗽變異性哮喘(CVA)是哮喘的一種特殊類型，其實(shí)質(zhì)是由嗜酸粒細(xì)胞等多種細(xì)胞及細(xì)胞組分所介導(dǎo)的慢性氣道炎癥性疾病，臨床以慢性咳嗽為主要表現(xiàn)，與典型哮喘不同之處在于其不伴有典型的胸悶、喘息、呼吸困難等表現(xiàn)，但存在氣道高反應(yīng)性。具我國一項(xiàng)前瞻性、多中心(包含國內(nèi)5個地區(qū)8 大城市9 所綜合醫(yī)院)的流行病學(xué)調(diào)查研究，一共納入了全國704 例成人慢性咳嗽患者，其中CVA 的占比達(dá)32.6%，是慢性咳嗽的第一大病因[1]。大部分CVA 患者可經(jīng)過規(guī)范的診治得到有效的控制，但少部分患者會發(fā)展成典型的哮喘患者，尤其是不規(guī)范治療的患者發(fā)展成典型哮喘的概率更高。具相關(guān)報(bào)道未規(guī)范診治的CVA 患者發(fā)展成典型的哮喘率高達(dá)30-54%[2]。如何有效的治療CVA 是目前臨床急需解決的一個問題，目前我科采用中西醫(yī)結(jié)合方案治療CVA療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

選取武漢市中醫(yī)醫(yī)院2018 年6 月至2019 年12 月門診治療的CVA 患者共95 例，隨機(jī)分為治療組和對照組。其中治療組48 人，男性患者28 人，女性患者20 人，年齡在24-55 歲，平均年齡36.76±8.89 歲，病程在2-6 月，平均病程3.45±1.08 月；對照組47 人，男性患者25 人，女性患者22 人，年齡在22-53 月，平均年齡35.24±9.15 歲，病程在2-6 月，平均病程3.28±1.16 月。兩組患者在性別、年齡、病程比較，P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

2 研究方法

2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《咳嗽的診斷與治療指南 2015 版》[3]制定CVA 診斷標(biāo)準(zhǔn)：①臨床表現(xiàn)為慢性刺激性干咳，夜間及晨起明顯，感冒、冷空氣、灰塵及油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽；②輔助檢查：血常規(guī)及分類大致正常，胸部X 線或CT 檢查正常；③存在氣道高反應(yīng)性證據(jù)：支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性、或PEF 平均變異率陽性、或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性；④抗哮喘治療有效；⑤排除其他疾病所導(dǎo)致的咳嗽。

2.2 入組標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述CVA 診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在18-65 歲之間；③取得患者同意并簽署知情同意書。

2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①由其他疾病所致的咳嗽如嗜酸粒細(xì)胞支氣管炎、上氣道綜合征、胃-食管反流綜合征、變應(yīng)性咳嗽、感染后咳嗽等；②合并慢阻肺、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、間質(zhì)性肺纖維化等疾病；③合并有心功能不全、嚴(yán)重肝腎功能障礙、惡性腫瘤疾病者；④孕婦及哺乳期患者；⑤拒絕服用中藥者。

2.4 治療方案

對照組患者給予信必可都保(阿斯利康投資有限公司生產(chǎn)，進(jìn)口藥注冊證號：JX20190075，規(guī)格160ug/4.5ug/每吸)1吸q12h；治療組在對照組的基礎(chǔ)上給予口服中藥加味三拗湯治療，中藥組成：炙麻黃10g、苦杏仁10g、紫菀10g、百部10g、蟬蛻6g、地龍8g、甘草6g；每日一劑，水煎至200mL，分兩次服用。兩組療程均為2 周。

2.5 觀察指標(biāo)

于治療前及治療2 周后進(jìn)行評估、收集以下指標(biāo)：①患者咳嗽癥狀評分(單位：分)：采用視覺模糊評分法，由患者對其咳嗽程度進(jìn)行評分，評分0-10 分，0 分表示完全無咳嗽，10 分表示咳嗽最為嚴(yán)重，評分越高，表示咳嗽越嚴(yán)重；②呼出氣一氧化氮水平(FeNO，單位：ppb)。

2.6 臨床療效評價

參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[4]的標(biāo)準(zhǔn)制定。療效指數(shù)=(治療前咳嗽癥狀評分-治療后咳嗽癥狀評分)/治療前咳嗽癥狀評分×100%。治愈：咳嗽癥狀消失或基本消失，療效指數(shù)≥95%；顯效：咳嗽癥狀明顯減輕，70%≤療效指數(shù)＜95%；有效：咳嗽癥狀減輕，30%≤療效指數(shù)＜70%；無效：咳嗽癥狀無減輕甚至加重，療效指數(shù)＜30%?？傆行?(治愈數(shù)+顯效數(shù)+有效數(shù))/總數(shù)×100%。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 結(jié)果

4.1 兩組患者咳嗽癥狀評分及FeNO 比較

兩組患者治療前咳嗽癥狀評分及FeNO 比較，P值均＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組具有可比性。治療后，治療組咳嗽癥狀評分及FeNO 值均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值＜0.05)。具體見表1。

表1 兩組患者咳嗽癥狀評分(分)及FeNO(ppb)的比較()

表1 兩組患者咳嗽癥狀評分(分)及FeNO(ppb)的比較()

注：D 表示治療后與治療前比較，P＜0.05。

4.2 兩組患者臨床療效比較

兩組患者臨床療效對比，治療組總有效率91.67%(44/48)，對照組總有效率74.47%(35/47)。治療組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值＜0.05)。具體見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較(人/%，χ2)

4.3 臨床安全性

兩組患者治療期間均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

5 討論

咳嗽變異性哮喘是臨床常見得疾病，目前西醫(yī)認(rèn)為其發(fā)病主要是由嗜酸粒細(xì)胞等多種炎性細(xì)胞浸潤、炎癥因子釋放等多因素介入導(dǎo)致的以氣道高反應(yīng)性為特征的氣道炎癥性疾病。其本質(zhì)是一種特殊類型的哮喘，所以治療上大體與哮喘相同，臨床主要采用吸入小劑量糖皮質(zhì)激素(ICS)聯(lián)合β-受體激動劑或口服白三烯受體拮抗劑治療，療程一般在8 周以上，部分患者甚至需要接受終身治療。信必可都保為布地奈德與福莫特羅的復(fù)合制劑，其中布地奈德為第二代吸入糖皮質(zhì)激素，能有效抑制氣道炎癥反應(yīng)，福莫特羅為β-受體阻滯劑能有效的緩解氣道平滑肌痙攣，控制氣道高反應(yīng)性，兩者聯(lián)合使用能起到協(xié)同作用，能更好的抑制氣道炎癥反應(yīng)，改善氣道高反應(yīng)性，本研究中的對照組中采用信必可都保治療，治療后患者FeNO 值下降，咳嗽癥狀評分下降，有效率亦可達(dá)75.47%。

咳嗽變異性哮喘在中醫(yī)上大致屬于“咳嗽”“風(fēng)咳”“頑咳”等范疇。其核心病機(jī)在于“風(fēng)邪伏肺”，肺外合皮毛，主一身之表，風(fēng)為百病之長，易侵犯人體肺臟，導(dǎo)致肺的宣肺肅降功能失常而致上氣咳嗽，如果失治、誤治則易導(dǎo)致風(fēng)邪深伏于肺絡(luò)而發(fā)為本病，由于風(fēng)邪深伏，遇到外界誘因如受風(fēng)、吸入冷空氣、刺激性氣味等容易誘發(fā)或加重咳嗽，風(fēng)邪散行而數(shù)變，是故咳嗽表現(xiàn)為陣發(fā)性咳嗽，具有突發(fā)突止的特點(diǎn)；《內(nèi)經(jīng)》云“風(fēng)盛則癢”，在臨床上可見CVA 患者常常兼有咽癢，癢則咳嗽表現(xiàn)。晁恩祥教授、范伏元教授、田仲成教授、汪受傳教授等根據(jù)長期臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)總結(jié)CVA 的特點(diǎn)符合風(fēng)邪致病的特點(diǎn)，認(rèn)為其基本病機(jī)是風(fēng)邪伏肺，治療上采用祛風(fēng)、宣肺、止咳之法獲得滿意的臨床效果[5-8]。

加味三拗湯是由三拗湯加減化裁而來。其中三拗湯出自《太平惠民和劑局方》，由麻黃、杏仁、甘草三味藥組成，原方麻黃不去根節(jié)、杏仁不去皮尖、甘草不炙，是為三拗，麻黃具有祛風(fēng)散寒、宣肺平喘之功，杏仁能肅降肺氣與麻黃配合一宣一降以復(fù)肺之宣降，同時杏仁能利氣化痰以止咳，甘草不炙取其清熱解毒之功，同時甘草能調(diào)和諸藥，三藥共用起到疏風(fēng)宣肺，止咳平喘之功，是治療風(fēng)邪外感所致的上氣咳嗽的絕佳配方。但咳嗽變異性哮喘病程較長，風(fēng)邪已由內(nèi)入里，深伏于肺，單以表散不足以祛除，是故在三拗湯的基礎(chǔ)上加用蟬蛻、地龍兩位蟲類藥以祛風(fēng)搜絡(luò)、解痙止咳。麻黃、杏仁疏風(fēng)宣肺以表散外邪，蟬蛻、地龍入絡(luò)能搜經(jīng)尋絡(luò)以除在里之風(fēng)，四藥配伍則能加強(qiáng)祛風(fēng)散邪之功，能祛除內(nèi)外表里之風(fēng)，尤為適用CVA風(fēng)邪內(nèi)伏于肺的病機(jī)。紫菀、百部兩藥為溫潤平和之品，溫而不熱，潤而不膩，具有化痰止咳之功，對于新、久咳嗽均能使用。加味三拗湯在三拗湯的基礎(chǔ)上加用蟬蛻、地龍、紫菀、百部加減化裁而來，能取到祛風(fēng)散邪，化痰止咳之功，對CVA 風(fēng)邪伏肺的病機(jī)尤為適宜。

本研究結(jié)果顯示治療組在信必可都保的基礎(chǔ)上加用加味三拗湯治療CVA 獲得良好的臨床療效，總有效率達(dá)91.67%，同時治療組患者通過治療后咳嗽癥狀評分、FeNO 值明顯下降。而一氧化氮(NO)是由多種炎癥細(xì)胞介導(dǎo)的一氧化氮合成酶氧化作用下所產(chǎn)生，進(jìn)行FeNO 測定能有效的評估氣道炎癥反應(yīng)，多項(xiàng)研究結(jié)果顯示FeNO 測定在CVA 的診斷及治療效果評估方面具有重要意義[9-10]。本研究結(jié)果中治療組與對照組比較，治療組FeNO 值及咳嗽癥狀評分下降均優(yōu)于對照組，治療療效明顯優(yōu)于對照組，顯示加味三拗湯能有效的抑制CVA 氣道炎癥，減輕患者咳嗽癥狀，臨床療效顯著，同時臨床安全性良好，值得臨床推廣。