腦動脈瘤行血管內(nèi)介入栓塞術(shù)與開顱夾閉術(shù)治療的有效性對照分析

蘆俊義

(山西省臨汾市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，山西 臨汾 041000)

0 引言

腦動脈瘤為顱內(nèi)動脈血管局部管壁損害造成的血管外壁不斷擴(kuò)張形成的瘤性突起，發(fā)病機(jī)制主要包括動脈內(nèi)的血流動力學(xué)改變、動脈壁本身缺陷和繼發(fā)病理改變，顱內(nèi)動脈瘤多發(fā)生在顱底的Willis 環(huán)血管分叉部，90%發(fā)生在前循環(huán)，10%發(fā)生在椎基底動脈系統(tǒng)。腦動脈瘤以突發(fā)劇烈頭痛惡心嘔吐和意識障礙為特征[1]。一旦破裂，病情危險，致死致殘率高，預(yù)后差。對于動脈瘤的治療包括介入栓塞和顯微外科開顱夾閉兩種手術(shù)方法。傳統(tǒng)開顱手術(shù)不僅能夠直視下夾閉動脈瘤，有效預(yù)防再出血，還可清除顱內(nèi)血腫，做到充分減壓。盡管腦動脈瘤的外科治療有著豐富的經(jīng)驗，卻仍有大量的并發(fā)癥發(fā)生，如動脈瘤術(shù)中破裂、嚴(yán)重腦血管痙攣，手術(shù)區(qū)再出血、顱內(nèi)感染等，導(dǎo)致患者預(yù)后較差。臨床上，腦動脈瘤的傳統(tǒng)治療方法是開顱夾閉，雖然有一定的治療效果，但治療效果并不理想，這種治療方式會對患者造成較大的創(chuàng)傷，且容易造成各種并發(fā)癥。近年來，隨著神經(jīng)血管介入技術(shù)的不斷發(fā)展，血管內(nèi)栓塞治療取得了理想的臨床效果。本研究將我院2018 年10月至2020 年10 月80 例腦動脈瘤患者，雙盲隨機(jī)法分為二組。對照組給予開顱夾閉治療，實驗組給予血管內(nèi)介入栓塞治療。比較兩組手術(shù)前后生活質(zhì)量、手術(shù)效果和并發(fā)癥發(fā)生率，探析了腦動脈瘤患者實施血管內(nèi)介入栓塞術(shù)及效果，報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

將我院2018 年10 月至2020 年10 月80 例腦動脈瘤患者，雙盲隨機(jī)法分兩組。每組例數(shù)40。其中實驗組年齡41-76 歲，平均(56.71±4.21)歲，男26 例：女14 例。瘤直徑0.64～2.45cm，平均(1.23±0.27)cm。Hunt-Hess 分級：0～I(xiàn)I 級29 例，III～I(xiàn)V級11 例。前交通動脈20 例，后交通動脈19 例，其他1 例。對照組年齡41-71 歲，平均(56.01±4.46) 歲，男29：女11。瘤直徑0.62～2.42cm，平均(1.21±0.26)cm。Hunt-Hess 分級：0～I(xiàn)I 級28 例，III～I(xiàn)V 級12 例。前交通動脈20 例，后交通動脈18 例，其他2 例。兩組一般資料統(tǒng)計P＞0.05。所有患者均經(jīng)顱腦CTA 或DSA 明確動脈瘤所在位置，其中位于后交通動脈瘤33 例，前交通動脈瘤30 例，大腦中動脈瘤17 例。

1.2 方法

對照組給予開顱夾閉術(shù)治療，術(shù)前通過顱腦CTA 或DSA了解動脈瘤位置、形態(tài)大小及瘤頂朝向。全麻后患者取仰臥位，固定頭顱，頭向健側(cè)旋轉(zhuǎn)30 度，向下傾斜15 度左右，適當(dāng)提升肩膀，讓顎骨位于最高點，選取翼點入路開顱。在頭皮髖弓上1cm 發(fā)際內(nèi)弧形到中線處切開長7-10cm 左右的切口，分離皮瓣時，要保護(hù)面神經(jīng)額支，第一孔位于額骨角突鉆處，第二孔位于上方額骨眶緣處，靠近顱底，第三孔位于顳上線與冠狀縫的交接處，第四孔處于顳骨的鱗部。去除骨瓣，磨平蝶骨嵴達(dá)中顱窩顱底，剪開硬膜，充分釋放腦脊液，顯微鏡下分離外側(cè)裂，顯露動脈瘤，根據(jù)動脈瘤的方向、瘤頸、載瘤動脈的角度選擇合適動脈瘤夾，選用1-2 枚動脈瘤夾夾閉動脈瘤，根據(jù)術(shù)區(qū)腦組織腫脹情況決定是否去除骨瓣減壓，然后逐層縫合頭皮。

實驗組實施血管內(nèi)介入栓塞術(shù)。全麻后采用Seldinger法穿刺患者右側(cè)股動脈，置入8F 股動脈鞘，用泥鰍導(dǎo)絲將6F長鞘送至頸總動脈，同軸將6Fnavien 中間導(dǎo)管送至頸內(nèi)動脈巖骨段，根據(jù)3D 腦血管造影圖像選取功能位，用Synchro 微導(dǎo)絲將塑形微導(dǎo)管送入動脈瘤內(nèi)。根據(jù)動脈瘤大小選擇合適的彈簧圈對動脈瘤進(jìn)行填塞，如果動脈瘤瘤頸較寬，術(shù)中需使用支架(LVIS 支架、Solitaire 支架等)輔助栓塞動脈瘤，直至造影確認(rèn)動脈瘤完全栓塞后撤出各級導(dǎo)管，穿刺點用股動脈縫合器縫合后加壓包扎。

術(shù)后常規(guī)處理：兩組患者術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征、意識瞳孔變化，給予脫水降顱壓、擴(kuò)容補(bǔ)液、抗腦血管痙攣、預(yù)防癲癇等對癥支持治療，術(shù)后第二日復(fù)查顱腦CT 觀察手術(shù)區(qū)域有無出血及梗死，早期開始腰椎穿刺釋放血性腦脊液，促進(jìn)腦脊液循環(huán)，減輕血性腦脊液對腦血管的刺激。

1.3 觀察指標(biāo)

當(dāng)患者臨床癥狀全部消失，生活自理能力增強(qiáng)時，為顯效。當(dāng)患者的臨床癥狀基本消失，但仍有輕微的神經(jīng)癥狀時，可歸類為有效。當(dāng)上述情況沒有改善時，患者的病情會越來越嚴(yán)重，生活不能自理或處于植物人狀態(tài)，甚至死亡，說明無效。計算公式：總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

比較兩組手術(shù)前后生活質(zhì)量(0-100 分，越高越好)、手術(shù)效果和并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 23.0 軟件中，計量資料行t檢驗，P＜0.05 表示差異有意義。

2 結(jié)果

2.1 生活質(zhì)量

手術(shù)前兩組生活質(zhì)量比較，P＞0.05，手術(shù)后兩組均顯著升高，而其中實驗組顯著高于對照組，P＜0.05。如表1。

表1 手術(shù)前后生活質(zhì)量比較(,分)

表1 手術(shù)前后生活質(zhì)量比較(,分)

2.2 手術(shù)效果和并發(fā)癥發(fā)生率

實驗組的手術(shù)效果比對照組高(P＜0.05)。實驗組的手術(shù)效果是97.50%，對照組是77.50%。

實驗組的并發(fā)癥發(fā)生率比對照組低(P＜0.05)。實驗組的腦血管痙攣1 例，腦出血1 例，發(fā)生率是2.50%。對照組腦血管痙攣4 例，腦出血4 例，腦積水2 例，發(fā)生率是12.50%。

3 討論

腦動脈瘤(顱內(nèi)動脈瘤)是一種常見的腦血管病。腦動脈瘤的病因包括先天性因素、動脈硬化、感染、創(chuàng)傷等。大腦動脈管腔異常增大導(dǎo)致局部先天性腦動脈壁缺損和腔內(nèi)壓力升高，導(dǎo)致囊性膨出。腦動脈瘤的形狀主要為囊狀和梭形，可發(fā)生在任何年齡段[5-7]。本病主要臨床癥狀為惡心嘔吐、劇烈頭痛、頸部阻力、腦癱等，可引起蛛網(wǎng)膜下腔出血，需及時手術(shù)治療。腦動脈瘤出血程度不同。臨床上一般采用Hunt-Hess分級法進(jìn)行病情判斷，以選擇血管造影和手術(shù)時機(jī)。傳統(tǒng)開顱手術(shù)(動脈瘤夾閉術(shù))是治療腦動脈瘤的常用方法，其臨床療效已得到肯定。它可以有效地去除病灶，通過腦組織的自然空間分離腦組織，充分暴露動脈瘤。夾閉動脈瘤和腦血管交界處，達(dá)到治療目的。開顱手術(shù)需要暴露顱腦腔內(nèi)的組織，創(chuàng)傷大、暴露范圍廣、手術(shù)時間長，增加了顱腦腔內(nèi)組織感染的風(fēng)險，增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生概率[8-10]。

近年來，隨著腦外科和微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展和成熟，血管栓塞術(shù)(動脈瘤栓塞術(shù))作為一種微創(chuàng)手術(shù)，不需要打開患者的顱腔。血管內(nèi)栓塞技術(shù)的使用可以有效縮小腫瘤體積甚至消除腫瘤，減少腫瘤的血供和出血，視野清晰開闊，可以提高手術(shù)的準(zhǔn)確性和腫瘤的切除率，減少腫瘤破裂的發(fā)生率，減少損傷，縮短手術(shù)時間，臨床安全性更高。隨著臨床醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，介入手術(shù)在各類臨床外科手術(shù)中的操作已日趨成熟，并因其整體療效好、患者恢復(fù)快等優(yōu)點近年來在臨床上備受推崇。血管介入性栓塞是治療腦動脈瘤的一種介入性手術(shù)，目前已在臨床應(yīng)用[11-12]。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，腦血管栓塞技術(shù)的發(fā)展已經(jīng)成熟，血管內(nèi)栓塞治療腦動脈瘤效果理想，對患者身體創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，患者的身體可以完全康復(fù)，不會對生活和工作造成影響[3-4]。

該研究的成果顯示實驗組生活質(zhì)量高于對照組，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，存在顯著差異，P＜0.05。其中，開顱夾閉治療動脈瘤瘤頸夾閉率較高，但手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢，如果繼發(fā)顱內(nèi)感染、嚴(yán)重腦血管痙攣、術(shù)區(qū)出血、術(shù)區(qū)缺血性腦梗死等并發(fā)癥，加重病情，導(dǎo)致預(yù)后較差。血管介入性栓塞可以很好地解決上述問題。手術(shù)是在血管中進(jìn)行的，不需要開顱手術(shù)，通過微導(dǎo)絲將微導(dǎo)管送至動脈瘤內(nèi)，使用彈簧圈將動脈瘤完全填塞，做到手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，具有更多的臨床應(yīng)用價值[5-6]。

綜上所述，腦動脈瘤患者實施血管內(nèi)介入栓塞術(shù)效果確切，有利于提高患者治療效果和減少并發(fā)癥，改善患者生活質(zhì)量，值得推廣。