新型冠狀病毒肺炎患者胃腸功能障礙原因分析

張麗，徐旭，趙珂，何浩，楊靜，譚波，陳敏，周茂，張紅英，陳麗

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，四川 南充 637000)

0 引言

新型冠狀病毒屬于β 屬的冠狀病毒，其基因特征與SARS-CoV 和MERS-CoV 有明顯區(qū)別[1]。2019 年12 月以來(lái)，湖北省武漢市出現(xiàn)了因感染新型冠狀病毒而出現(xiàn)的肺炎(簡(jiǎn)稱新冠肺炎)，該病主要通過呼吸道飛沫和密切接觸傳播，人群普遍易感[2]，目前已出現(xiàn)全球大流行。截至 2020 年11 月24 日，全球有200 多個(gè)國(guó)家和地區(qū)出現(xiàn)新冠肺炎病例，確診患者已近6000 萬(wàn)例，死亡近140 萬(wàn)例，疫情形式非常嚴(yán)峻。新冠肺炎臨床上以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)[3]，部分患者出現(xiàn)納差、腹瀉等胃腸道功能障礙的癥狀。近年來(lái)，重癥患者的胃腸功能障礙成為臨床醫(yī)師不可忽視的問題，一方面重癥患者出現(xiàn)胃腸道功能障礙的比例較高，另一方面胃腸功能與患者的預(yù)后相關(guān)[4]。胃腸道的功能主要是消化吸收營(yíng)養(yǎng)，隨著研究的深入，還發(fā)現(xiàn)其具備免疫及黏膜的屏障功能。胃腸道功能障礙的常見類型包括消化吸收障礙、腸道動(dòng)力障礙、腸粘膜屏障損傷、應(yīng)激性潰瘍形成[5]。臨床表現(xiàn)主要是腹瀉、腹脹、腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素移位、消化道出血等。新冠肺炎疫情發(fā)生以來(lái)，患者的胃腸道癥狀受到臨床醫(yī)師的重視，目前關(guān)于胃腸道功能障礙的研究仍較少。本研究通過對(duì)我院新冠肺炎患者的胃腸道癥狀進(jìn)行回顧分析，以期為新冠肺炎患者的治療提供參考。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2020 年1 月至2 月收治的6 名新冠肺炎患者為研究對(duì)象，3 名患者由發(fā)熱門診收入院，另外3 名患者由外院轉(zhuǎn)入，其中有2 名患者已于外院確診。其中男性4 人，女性2 人；年齡最小的38 歲，最大的77 歲。

1.2 方法

收集患者的病歷資料，主要包括年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、流行病學(xué)史、入院主述、住院時(shí)間、病情分型、胃腸道癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、主要治療藥物的單次劑量、頻次、用藥起止時(shí)間等。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

應(yīng)用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)統(tǒng)一編碼后建立數(shù)據(jù)庫(kù)，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。一般資料描述采用構(gòu)成比(%)表示。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

患者入院時(shí)間集中于1 月16 日至2 月10 日，主訴為發(fā)熱(5 例)、納差(4 例)、咳嗽(3 例)、氣促(2 例)。病例1、3、5，由外院轉(zhuǎn)入，其中病例3 和病例5 在外院已確診為新冠肺炎；病例2、4、6，為我院發(fā)熱門診收入。流行病學(xué)資料顯示2 例有武漢居住史，3 例有確診病例接觸史，1 例與武漢返鄉(xiāng)人員接觸史。既往史中 2 例有高血壓病史，其中1 例曾行前列腺癌手術(shù)；乙肝病毒攜帶者1 例，3 例無(wú)基礎(chǔ)疾病。臨床分型：普通型1 例，重型4 例，危重型1 例。氧療方式：普通氧療2 例，經(jīng)鼻高流量3 例，有創(chuàng)通氣1 例。見表1。

表1 患者一般臨床資料

2.2 胃腸道癥狀

5 例患者出現(xiàn)納差，80%(4/5)在發(fā)病早期出現(xiàn)，1 例在病程中期，其中60%(3/5) 癥狀持續(xù)大于10 天。4 例患者在病程中后期出現(xiàn)腹瀉，癥狀最長(zhǎng)持續(xù)17 天。2 例患者在病程中后期出現(xiàn)呃逆。病例3 自發(fā)病以來(lái)一直存在消化道癥狀，且同一時(shí)間段出現(xiàn)反流、腹脹、腹瀉、消化道出血多個(gè)癥狀。見表2。

表2 患者胃腸道癥狀

2.3 患者住院期間主要用藥情況

6 例患者在確診為新冠肺炎后，均參照國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公廳和國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室制定的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》(簡(jiǎn)稱國(guó)家診療方案)進(jìn)行治療，每日由醫(yī)院內(nèi)成立的新冠肺炎治療專家組(由醫(yī)務(wù)部主持，參與科室有重癥醫(yī)學(xué)科、感染科、呼吸內(nèi)科、影像科、檢驗(yàn)科、藥劑科、中醫(yī)科、營(yíng)養(yǎng)科、康復(fù)科等學(xué)科的副主任以上的醫(yī)師組成)討論病情后做出治療方案的調(diào)整，省內(nèi)新冠肺炎專家組定期指導(dǎo)重型和危重型患者的救治。6 例患者均使用抗病毒藥，部分患者使用中藥湯劑(由院內(nèi)中醫(yī)師辯證后開方熬制)、激素、免疫調(diào)節(jié)劑、血必凈、康復(fù)者恢復(fù)期血漿等治療。見表3?？咕幬锓矫妫翰±?、4、6，均給予莫西沙星治療；病例2 先后給予莫西沙星、亞胺培南西司他丁鈉、哌拉西林舒巴坦；病例5 使用哌拉西林舒巴坦；病例3 為危重型患者，合并肺部細(xì)菌、尿路真菌感染，先后聯(lián)合使用了共7 種抗菌藥物(分別是泰能+利奈唑胺+伏立康唑，替加環(huán)素+哌拉西林舒巴坦，哌拉西林舒巴坦+左氧氟沙星+氟康唑)，療程較長(zhǎng)。

3 討論

從中醫(yī)角度講，本病屬于感受“疫戾”之氣而得的疫病，疫戾之氣暴戾、具有高致病性和傳染性，通過呼吸道進(jìn)入人體，主要攻擊肺部，故臨床上以發(fā)熱、咳嗽為主癥[6]。因本次疫毒致病力強(qiáng)，向內(nèi)傳變，或經(jīng)口鼻直接傷及脾胃，從而出現(xiàn)胃腸道癥狀。本次研究的6 例新冠肺炎患者均出現(xiàn)了胃腸道癥狀，病變?cè)缙谝约{差為主，病程中后期以腹瀉為主。新冠肺炎普通型僅有輕微的腹瀉，75%的重型患者出現(xiàn)2 個(gè)及以上的癥狀，危重型患者出現(xiàn)多個(gè)癥狀，且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。從本研究可以看出臨床分型越重的患者胃腸道癥狀越多越重，與危重病患者急性胃腸損傷(acute gastrointestinal injury，AGI)分級(jí)越高與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)的研究結(jié)論一致[7]。因本單位確診患者人數(shù)較少，胃腸道癥狀受多種因素影響，故上述臨床觀察結(jié)果是否能反應(yīng)疾病的臨床特點(diǎn)，有待進(jìn)一步大樣本的研究證實(shí)。

本次研究中的病例4 和病例6 均服用抗病毒藥洛匹那韋/利托那韋，商品名為克力芝[8]，劑量為每次2 粒，每日2 次。服藥當(dāng)天即出現(xiàn)腹瀉癥狀，大便性狀為黃色水樣或糊狀，無(wú)粘液膿血。病例6 停藥后腹瀉即停止。在第五版和第六版的國(guó)家診療方案中，均提到克力芝有腹瀉、惡心、嘔吐的副作用，在臨床中也發(fā)現(xiàn)新冠肺炎使用克力芝治療時(shí)，胃腸道不良反應(yīng)較在HIV 患者中使用時(shí)更強(qiáng)烈[9]。因此，上述兩例患者的腹瀉考慮因克力芝的副作用引起，且停藥后癥狀很快消失也支持上述推斷。在臨床上，對(duì)于使用克力芝后出現(xiàn)輕度腹瀉患者，可按照第七版國(guó)家診療方案使用，療程不超過10 天；若腹瀉嚴(yán)重，甚至出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂等情況，應(yīng)及時(shí)停藥。

本次研究中病例3 從武漢返回南充后10 天發(fā)病，病情進(jìn)展快，發(fā)病后2 周即演變?yōu)槲Ｖ匦?。在這一例患者的治療中，因早期使用激素治療導(dǎo)致患者免疫力抑制[10]，有創(chuàng)通氣增加了口咽部定植菌侵入下呼吸道的風(fēng)險(xiǎn)[11]，留置各類導(dǎo)管易出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性感染?；颊卟〕讨谐霈F(xiàn)了肺部細(xì)菌感染和尿路真菌感染，根據(jù)藥敏結(jié)果經(jīng)專家組討論后，給予了聯(lián)合抗感染治療。在國(guó)家診療方案中關(guān)于抗菌藥物的使用要求是避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物，尤其是聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物。病例3 在治療過程中因繼發(fā)細(xì)菌和真菌感染導(dǎo)致病情進(jìn)一步加重，為控制病情的進(jìn)展，挽救患者生命，給予聯(lián)合抗感染治療?？垢腥臼侵委煾腥拘约膊〉幕A(chǔ)，但其也會(huì)使腸道微生物菌群遭受破壞；再加上呼吸支持時(shí)的氣道正壓使胃腸道血流受到影響，導(dǎo)致腸道功能減弱[12]，使得腸粘膜屏障破壞、腸道菌群失調(diào)。上述原因?qū)е虏±? 出現(xiàn)了腹脹、腹瀉、呃逆、消化道出血、反流等一系列消化道癥狀。胃腸道功能障礙的治療原則是積極治療原發(fā)病，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，對(duì)癥處理等。病例3在積極抗病毒治療原發(fā)病的同時(shí)，通過安置鼻腸管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，以改善患者俯臥位時(shí)出現(xiàn)的反流，增加了腸內(nèi)喂養(yǎng)的耐受性，保證患者的能量供應(yīng)[13]，并保護(hù)了腸道粘膜屏障，使消化道出血減輕，避免腸道菌群移位；對(duì)于患者的腹脹、呃逆，使用甲氧氯普胺達(dá)到改善胃腸道動(dòng)力的目的[5]；針對(duì)患者出現(xiàn)的腹瀉，診療方案中提及可使用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑，維持腸道微生態(tài)平衡[14]，經(jīng)使用益生菌治療后患者的腹瀉癥狀有所減輕。通過上述綜合治療，該患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，胃腸道癥狀逐漸減少消失。由此可見在新冠肺炎危重型患者的管理中，堅(jiān)持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、使用促進(jìn)胃腸動(dòng)力藥和益生菌對(duì)改善患者的胃腸道功能障礙發(fā)揮了重要作用。

表3 患者的主要治療藥物

本研究因樣本量小，可能存在樣本偏倚；且因防護(hù)需要未對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的腹部查體，導(dǎo)致研究結(jié)果存在一定缺陷。從這6 例患者來(lái)看，新冠患者胃腸道障礙的發(fā)生率較高，治療過程中需嚴(yán)密觀察患者的胃腸道癥狀，及時(shí)分析原因，并給予干預(yù)治療，從而促進(jìn)患者的康復(fù)。