中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞比值及血小板淋巴細(xì)胞比值預(yù)測(cè)2 型糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床研究

王薈云，曹永亮

(1.濰坊醫(yī)學(xué)院臨床學(xué)院，山東 濰坊 261053；2.濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院眼科，山東 濰坊 261041)

0 引言

40 年來，伴隨著我國人口老齡化和生活方式的變化，糖尿病(diabetes mellitus，DM) 已經(jīng)從最初的少見病演變成一種流行病，DM 患病率從1980 年的0.67%飆升至2013年的10.4%[1]。我國糖尿病以2 型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM) 為主，1 型糖尿病及其他類型糖尿病少見。T2DM 的病因和發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，其顯著的病理生理學(xué)特征為胰島素抵抗伴隨胰島B 細(xì)胞功能缺陷所導(dǎo)致的胰島素分泌減少(或相對(duì)減少)。糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR) 作為糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥之一，同時(shí)也是處于工作年齡人群第一位的不可逆性致盲性疾病[2]。根據(jù)我國相關(guān)研究所示，中國大陸糖尿病人群DR 患病率為23%，農(nóng)村高于城市，北方高于南方和東部[3]。DR嚴(yán)重威脅者DM 患者的生存質(zhì)量，同時(shí)也給社會(huì)帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療負(fù)擔(dān)。因此，在DM 的診斷成立之后，立即對(duì)患者進(jìn)行發(fā)生DR 風(fēng)險(xiǎn)的精準(zhǔn)評(píng)估是制定個(gè)體化治療措施的重要依據(jù)，也是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵所在[4]。DR 是多階段、多因素共同作用的結(jié)果，發(fā)病機(jī)制尚不明確，涉及多種血管、炎癥和神經(jīng)機(jī)制[5]。目前，比較明確的危險(xiǎn)因素主要包括高血糖或明顯血糖波動(dòng)、高血壓、高血脂、糖尿病病程長、糖尿病腎病(DKD)、妊娠、肥胖、易感基因等[6]。近年來，隨著醫(yī)療水平提高和科學(xué)技術(shù)發(fā)展，炎癥機(jī)制在眾多DR 發(fā)病機(jī)制中脫穎而出，成為當(dāng)下關(guān)于DR 研究的熱點(diǎn)問題。相關(guān)研究表明，炎癥反應(yīng)在DR 的發(fā)生以及發(fā)展過程中發(fā)揮著關(guān)鍵性作用[7]。外周血中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞比值(neutrophilto-lymphocyte ratio，NLR)和血小板淋巴細(xì)胞比值(plateletto-lymphocyte ratio，PLR) 屬于機(jī)體非特異性系統(tǒng)性炎癥指標(biāo)，可以穩(wěn)定及靈敏的反映機(jī)體炎癥反應(yīng)狀態(tài)[8]。大量研究表明，NLR、PLR 和腫瘤以及心血管疾病的預(yù)后方面有著很好的相關(guān)性[9-10]。NLR 及PLR 數(shù)值相對(duì)穩(wěn)定且檢測(cè)方法簡(jiǎn)單，非常適合作為預(yù)測(cè)因子推廣應(yīng)用于臨床。但是目前國內(nèi)外關(guān)于NLR、PLR 與DR 關(guān)系的相關(guān)研究較少，而且關(guān)于NLR、PLR 對(duì)2 型糖尿病患者發(fā)生視網(wǎng)膜病變的預(yù)測(cè)價(jià)值爭(zhēng)議較大，尚無統(tǒng)一意見。本課題以2 型糖尿病患者為研究對(duì)象，旨在探討外周血炎癥指標(biāo)NLR 及PLR 預(yù)測(cè)糖尿病視網(wǎng)膜病變的意義和價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012 年6 月至2015 年6 月連續(xù)時(shí)間內(nèi)，于濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科確診的2 型糖尿病患者作為研究對(duì)象。診斷符合1999 年世界衛(wèi)生組織(WHO) 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]。采集患者的臨床資料，主要包括年齡、性別、飲酒情況、糖尿病病程、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、空腹血糖(FBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、尿微量清蛋白(UMA)、血壓以及血脂以及治療開始前全血細(xì)胞計(jì)數(shù)(中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對(duì)值、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對(duì)值、血小板計(jì)數(shù))等數(shù)據(jù)。研究對(duì)象均為空腹8h 以上，次日早晨采取空腹靜脈血用于檢測(cè)臨床指標(biāo)。通過計(jì)算得出NLR 值及PLR 值(NLR=中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對(duì)值/淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對(duì)值、PLR=血小板計(jì)數(shù)/淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對(duì)值)。對(duì)于期間曾多次就診的患者，僅取第一次就診的資料進(jìn)行分析。本課題信息采錄工作取得研究對(duì)象及其家屬的知情同意并獲得濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入選與排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：a、依據(jù)1999 年WHO 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)確診的T2DM；b、DR 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2002 年國際眼科學(xué)會(huì)制定的糖尿病視網(wǎng)膜病變分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)；c、無急性或慢性炎癥、血液系統(tǒng)疾病以及自身免疫性疾病。

排除標(biāo)準(zhǔn)：a、伴視網(wǎng)膜靜脈阻塞、老年性黃斑變性等其他眼底疾??；b、合并嚴(yán)重心肺腎功能不全；c、合并感染及惡性腫瘤；d、病歷信息不全。

1.3 研究對(duì)象分組

根據(jù)2002 年國際眼科學(xué)會(huì)制定的糖尿病視網(wǎng)膜病變分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，將304 例T2DM 患者分為糖尿病視網(wǎng)膜病變組(DR)98例以及非糖尿病視網(wǎng)膜病變組(NDR)206 例。NDR 組定義為明確診斷為T2DM 且眼底無明顯異常者。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。NLR 及PLR與糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)的相關(guān)性評(píng)估及其最佳臨界值的確定采用受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC)；費(fèi)舍爾精確檢驗(yàn)法(Fisher’s exact test)用于評(píng)估患者臨床基本特征與NLR、PLR 的相關(guān)性；運(yùn)用邏輯回歸模型進(jìn)行單因素及多因素回歸分析，評(píng)估患者包括NLR 及PLR 在內(nèi)的相關(guān)臨床基本特征與DR 的相關(guān)性。優(yōu)勢(shì)比(odds ratio，OR)置信區(qū)間為95%，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的基本特征

本研究共入組患者304 例，年齡28-85 歲，平均年齡(62.8± 10.5)歲；男性患者188 例，女性患者116 例；有飲酒史的患者為46 例，其余無飲酒史；平均糖尿病病程(9.5±7.6)年；平均體重指數(shù)(25.8±3.5)kg/m2；平均FBG(8.8±3.5)mmol/L；平均糖化血紅蛋白及尿微量清蛋白分別為(8.7±2.3)%、(108.28±256.76)mg/L；有高血壓及高血脂病史的患者分別為136 例和160 例。具體數(shù)據(jù)分布見表1。

2.2 研究對(duì)象基本特征與NLR、PLR 之間的關(guān)系

根據(jù)ROC 曲線可確定NLR、PLR 關(guān)于2 型糖尿病患者發(fā)生視網(wǎng)膜病變的最佳臨界值分別為2.11、107.01(圖1、表2)。根據(jù)最佳臨界值對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行如下分組：高NLR組(NLR＞2.11，118 名患者，39.0%)和低NLR 組(NLR ≤2.11，186 名患者，61.0%)；高PLR 組(PLR＞107.01，168 名患者，55.3%) 和低PLR 組(PLR ≤107.01，136 名患者，44.7%)。Fisher 精確檢驗(yàn)法顯示：糖尿病病程＞5 年的患者相較于病程＜5 年的患者更易表現(xiàn)為NLRhigh(P=0.045)；低水平的FBG相較于高水平的FBG 更易表現(xiàn)為NLRhigh(P=0.035)。其余基本特征與NLR、PLR 之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)聯(lián)系(P＞0.05)(表1)。

表1 研究對(duì)象的基本特征及其與NLR、PLR 的關(guān)系

圖1 NLR、PLR 預(yù)測(cè)2 型糖尿病患者糖尿病視網(wǎng)膜病變的ROC 曲線

表2 NLR 及PLR 的ROC 曲線下方的區(qū)域

2.3 研究對(duì)象基本特征與2 型糖尿病視網(wǎng)膜病變的關(guān)系

研究對(duì)象中有98 名患者發(fā)生糖尿病視網(wǎng)膜病變。單因素邏輯回歸分析結(jié)果顯示：男性患者的DR 發(fā)生率相對(duì)于女性患者明顯更高(P=0.004)；糖尿病病程＞5 年的患者發(fā)生DR 的概率約是糖尿病病程≤5 年患者的1.05 倍(OR 1.042，P=0.024)；FBG＞6.3 mmol/L 患者的DR 發(fā)生率顯著地大于低水平FBG 患者(P=0.022)；HbA1c＞7.5%的患者相較于HbA1c ≤7.5%的患者更容易合并DR(P=0.013)；高水平UMA患者的DR 發(fā)生率明顯高于低水平UMA 患者(P＜0.001)；高血壓及高血脂均是2 型糖尿病患者發(fā)生視網(wǎng)膜病變的危險(xiǎn)因素(P=0.003，P=0001)；NLRhigh、PLRhigh 組患者的DR 發(fā)生率顯著地大于NLRlow、PLRlow 組患者(P＜0.001，P=0.015)。詳細(xì)結(jié)果數(shù)據(jù)分布見表3。

2.4 影響2 型糖尿病視網(wǎng)膜病變的多因素分析

篩選單因素分析中P＜0.05 以及可能影響DR 發(fā)生率的因素納入二元Logistic 多因素回歸分析，結(jié)果顯示，糖尿病病程、FBG、高血壓以及NLR 和PLR 是2 型糖尿病患者視網(wǎng)膜病變的獨(dú)立影響因素(P＜0.05)。NLRhigh、PLRhigh 組患者的DR 發(fā)生率明顯高于NLRlow、PLRlow 組患者，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001，P=0.014)(表4)。

3 討論

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展及生活水平的提高，糖尿病發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈上升趨勢(shì)，我國尤為明顯。我國糖尿病患者以2 型糖尿病為主，是以高血糖為特征的慢性代謝性終身性多系統(tǒng)疾病，其并發(fā)癥常累及腎臟、血管、外周神經(jīng)及眼等，糖尿病視網(wǎng)膜病變作為糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥之一，是處于工作年齡人群第一位的不可逆性致盲性疾病。2 型糖尿病視網(wǎng)膜病變嚴(yán)重危害著我們的身心健康，同時(shí)也給社會(huì)帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療負(fù)擔(dān)。所以，關(guān)于2 型糖尿病視網(wǎng)膜病變預(yù)防和診治的研究具有極其重要的意義。

本項(xiàng)研究以DR 與炎癥反應(yīng)的關(guān)系為入手點(diǎn)，旨在研究外周血中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞比值與血小板淋巴細(xì)胞比值對(duì)2 型糖尿病患者發(fā)生視網(wǎng)膜病變的預(yù)測(cè)價(jià)值。研究結(jié)果表明治療開始前外周血高水平的中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞比值(NLRhigh)以及血小板淋巴細(xì)胞比值(PLRhigh)可以預(yù)測(cè)2 型糖尿病視網(wǎng)膜病變(T2DR)的發(fā)生。我們將研究對(duì)象的臨床特征等數(shù)據(jù)進(jìn)行歸納整理，并進(jìn)行了嚴(yán)謹(jǐn)且細(xì)致的回顧性分析。通過治療開始前外周血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對(duì)值、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對(duì)值、血小板計(jì)數(shù)得出NLR 和PLR，并根據(jù)接受者操作特性曲線分析結(jié)果確定其關(guān)于DR 的最佳臨界值(2.11、107.01)。根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)分析結(jié)果，對(duì)于本實(shí)驗(yàn)的研究對(duì)象來說，NLRhigh 及PLRhigh 組(NLR＞2.11，PLR＞107.01) 患者的DR發(fā)生率明顯高于NLRlow 及PLRlow 組患者(NLR ≤2.11，PLR ≤107.01)，且NLR 及PLR 與DR 發(fā)生率之間有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性(P＜0.001，P=0.015)。

隨著眼科學(xué)研究的日益深入，關(guān)于DR 與炎癥關(guān)系的研究得到了越來越多的關(guān)注。有研究結(jié)果表明：慢性炎癥在T2DM 的發(fā)生、發(fā)展過程中扮演了至關(guān)重要的角色，并進(jìn)一步加速了糖尿病患者微血管及大血管等病變的惡化[12]。在Woo等人近期進(jìn)行的一項(xiàng)研究中，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)與DR 及其嚴(yán)重程度表現(xiàn)出明顯相關(guān)性，作者在文章中得出中性粒細(xì)胞介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)可能在DR 的發(fā)病機(jī)制中起到了重要作用的結(jié)論[13]。Powell 等人研究結(jié)果顯示，水楊酸類等抗炎藥物可以預(yù)防糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生，進(jìn)一步表明炎癥反應(yīng)在糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生及發(fā)展過程中發(fā)揮了重要作用[14]。近年來NLR 及PLR 被推薦作為一種新的可以穩(wěn)定反映機(jī)體炎癥狀態(tài)的全身炎性標(biāo)志物，也與T2DM 及其并發(fā)癥DR 密切相關(guān)[15]。

然而，目前對(duì)于炎癥反應(yīng)在預(yù)測(cè)T2DM 患者發(fā)生DR 方面的價(jià)值尚未明確。雖然國內(nèi)外進(jìn)行了大量的研究，但是到目前為止尚無確鑿的證據(jù)可以驗(yàn)證炎癥指標(biāo)在T2DM 患者發(fā)生DR 方面所發(fā)揮的作用，其中，在Ciray 等人進(jìn)行的一項(xiàng)研究中并未發(fā)現(xiàn)NLR 與DR 之間具有顯著相關(guān)性[16]。很大可能是由于最佳臨界值的標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一。

本次試驗(yàn)對(duì)NLR 及PLR 對(duì)T2DM 患者發(fā)生DR 的預(yù)測(cè)價(jià)值進(jìn)行了詳細(xì)的研究。血液指標(biāo)數(shù)據(jù)收集工作都是在患者診斷當(dāng)次入院進(jìn)行治療前在我院實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行。

首先，患者的NLR 只受糖尿病病程及FBG 的影響(P＜0.05)，PLR 和其他因素沒有顯著相關(guān)性(P＞0.05)。單因素及多因素回歸分析結(jié)果顯示NLR、PLR 兩項(xiàng)指標(biāo)和T2DM 患者的DR 發(fā)生率都有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性(P＜0.05)，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，NLRhigh 及PLRhigh 組患者的DR 發(fā)生率顯著高于NLRlow及PLRlow 組患者(OR 1.471，P＜0.001；OR 1.072，P=0.014)。最后，NLRhigh 及PLRhigh 對(duì)2 型糖尿病視網(wǎng)膜病變的預(yù)測(cè)價(jià)值是獨(dú)立于常見的危險(xiǎn)因素之外的，也就是說NLRhigh 及PLRhigh 是T2DR 的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。

本研究結(jié)果表明治療前外周血高水平中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞比值和血小板淋巴細(xì)胞比值是2 型糖尿病患者發(fā)生視網(wǎng)膜病變的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。具體來說，首先NLR 和PLR 代表的是兩種因素的整合指標(biāo)，相對(duì)于外周血白細(xì)胞及其亞群來說，即使在機(jī)體生理、病理及物理等因素發(fā)生變化時(shí)其數(shù)值也會(huì)展示出較好的穩(wěn)定性。其次，NLR 及PLR 分別代表的是外周血中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞比值與血小板淋巴細(xì)胞比值，其整合了循環(huán)血液中不同但互補(bǔ)的免疫途徑，可以更穩(wěn)定及靈敏的反映出機(jī)體炎癥及免疫狀態(tài)。最后，NLR 及PLR 數(shù)值可以很容易的通過外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)計(jì)算得出，血常規(guī)檢查對(duì)于患者來說是一種快速、無創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)及價(jià)格低廉的普及性檢查，相對(duì)于其他炎癥細(xì)胞因子來說，如：白細(xì)胞介素-6、白細(xì)胞介素-1β以及腫瘤壞死因子-α 等，計(jì)算NLR 及PLR 明顯是一種更簡(jiǎn)單的方法。作為預(yù)測(cè)體系的一種補(bǔ)充，NLR 及PLR 憑借其種種優(yōu)點(diǎn)勢(shì)必會(huì)優(yōu)化T2DR 的預(yù)測(cè)體系，并提高臨床實(shí)踐中對(duì)T2DR 的預(yù)測(cè)能力。但是，目前關(guān)于NLR 及PLR 與T2DR的臨床研究不多，本研究?jī)H為單中心回顧性分析；其次，由于患者及工作人員特性等原因可能會(huì)影響研究結(jié)果的普遍適應(yīng)性所以，關(guān)于NLRhigh 及PLRhigh 作為評(píng)估T2DM 患者發(fā)生DR 的概率的一項(xiàng)獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)依然需要大樣本量的前瞻性臨床實(shí)驗(yàn)來加以驗(yàn)證。

表3 臨床特征與2 型糖尿病視網(wǎng)膜病變關(guān)系的單因素分析

表4 臨床特征與2 型糖尿病視網(wǎng)膜病變關(guān)系的多因素分析