基于德爾菲法在寒濕凝滯證痛經(jīng)的探索研究

羅秋梅，黎鳳儀，吳露潔

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)賽恩斯新醫(yī)藥學(xué)院，廣西 南寧 530222)

0 引言

痛經(jīng)分為原發(fā)性痛經(jīng)和繼發(fā)性痛經(jīng)。原發(fā)性痛經(jīng)指無盆腔器質(zhì)性病變的痛經(jīng)，占痛經(jīng)90%以上[1]。寒濕凝滯證痛經(jīng)好發(fā)于青年女性，既往研究顯示寒濕凝滯證是中重度原發(fā)性痛經(jīng)的主要體質(zhì)和危險體質(zhì)[2]，發(fā)病大多是由于受到寒氣、濕氣入侵，寒氣下結(jié)，濕氣不能順暢排泄，造成血瘀癥狀。中醫(yī)診療痛經(jīng)方式多樣，經(jīng)驗豐富，但是如何使寒濕凝滯證痛經(jīng)的診斷指標(biāo)標(biāo)準化、規(guī)范化，并運用于臨床，這仍是目前面臨的普遍問題。本研究應(yīng)用德爾菲法，依靠眾多專家，采用匿名和“背靠背”的方法，既充分發(fā)揮每位專家的經(jīng)驗和學(xué)識，又避免了專家個體的局限性。在定性與定量分析的基礎(chǔ)上，探究寒濕凝滯證痛經(jīng)的診斷標(biāo)準，經(jīng)過3 次反饋專家意見逐漸趨同，為診斷寒濕凝滯證痛經(jīng)提供科學(xué)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

每輪調(diào)查共18 位專家，平均年齡47 歲，平均工作年限22 年。專家團隊是由從事婦科疾病臨床工作10 年以上，且目前仍從事婦科臨床診斷工作；本科以上學(xué)歷，副高及以上職稱；對痛經(jīng)證候的量化研究熟知；對本研究有足夠的了解和積極性，自愿參與本次研究的專家組成。

1.2 研究方法

1.2.1 問卷設(shè)計調(diào)查方法

通過查閱已有文獻結(jié)合寒濕凝滯型原發(fā)性痛經(jīng)的臨床表現(xiàn)與既往的診斷標(biāo)準初步擬定診斷指標(biāo)。經(jīng)過對調(diào)查結(jié)果的匯總分析及專家意見修訂問卷。經(jīng)過三輪咨詢，專家意見趨于一致，結(jié)束研究。

1.2.2 統(tǒng)計指標(biāo)量化方法

采用Likert 5 級評分法對各診斷指標(biāo)的重要性評價進行量化；專家對各診斷指標(biāo)的熟悉程度及判斷依據(jù)進行量化。判斷依據(jù)評分：理論分析為1.0；實踐經(jīng)驗為0.8；國內(nèi)外同行的了解為0.6；直覺為0.4[3]，見表1。

表1 指標(biāo)量化評分標(biāo)準

1.2.3 主要指標(biāo)與統(tǒng)計方法

采用Excel 和SPSS 25.0 軟件進行均分、滿分頻率、變異系數(shù)(CV)、協(xié)調(diào)系數(shù)的統(tǒng)計分析。指標(biāo)的篩選標(biāo)準為：重要性賦值均數(shù)＞3.50，變異系數(shù)＜25%，同時結(jié)合專家意見進行最終取舍[4]。

2 結(jié)果

2.1 專家的積極程度

專家的積極程度用發(fā)放問卷與回收問卷之比表示。三輪調(diào)查發(fā)放問卷數(shù)均為18 份，收回18 份，回收率100%。回收率高說明專家的積極性高，意見可性度高，數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析也更具有效性。

2.2 權(quán)威程度

專家的權(quán)威程度用判斷依據(jù)得分和熟悉程度得分的均值表示，平均值為0.88(Cr＞0.8)，見表2。權(quán)威系數(shù)高說明專家對本研究項目具有較高的理論和實踐水平。64.3%，見表3。

表2 三輪咨詢問卷專家權(quán)威程度

2.3 專家意見的集中程度

專家對診斷指標(biāo)的重要性評價集中程度用均分和滿分比來表示，這兩項得分越高，證明該指標(biāo)的重要性越高。從第一輪問卷調(diào)查結(jié)果可見，共有指標(biāo)31 項，重要性平均得分在3.5分以下者共12 項，同時項目的滿分比亦較低，得分低說明該項指標(biāo)不常見。其中“四肢困重”、“面色青白”兩項指標(biāo)CV大于25%，亦予以舍去；第二輪問卷調(diào)查結(jié)果中重要性評價較高者共17 項，但“小腹脹痛或竄痛”、“ 舌紫暗”、“ 舌邊有瘀斑瘀點”三項指標(biāo)滿分比較低，與重要性評價得分不符合，提示專家在此3 項指標(biāo)上存在較大爭議；第三輪調(diào)查問卷中指標(biāo)共14 項，重要性均分在3.5 分以上者共9 項，占總條目的

2.4 專家意見的協(xié)調(diào)程度

2.4.1 專家意見的變異系數(shù)

變異系數(shù)說明專家意見的波動程度，一般認為變異系數(shù)小于25%反映專家意見的協(xié)調(diào)程度較好，意見較為一致。專家對于各項診斷指標(biāo)重要性評價的波動程度見表3 的CV 欄。

表3 3 輪調(diào)查的專家對指標(biāo)重要程度評價

2.4.2 專家意見的協(xié)調(diào)系數(shù)(W)

協(xié)調(diào)系數(shù)反映各專家對于各診斷指標(biāo)的重要性評價是否一致，是反映專家意見協(xié)調(diào)程度的一項指標(biāo)。協(xié)調(diào)系數(shù)在0-1之間，第二輪調(diào)查協(xié)調(diào)系數(shù)為0.173＜0.300，故進行第三輪問卷調(diào)查，第三輪調(diào)查結(jié)果顯示協(xié)調(diào)系數(shù)為0.612＞0.300，經(jīng)顯著性檢驗后，發(fā)現(xiàn)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P均＜0.001)，說明專家意見一致性較好，協(xié)調(diào)程度較好(見表4)。

表4 專家意見的協(xié)調(diào)程度

3 討論

近年來通過對中國各大省市大面積抽樣調(diào)查，數(shù)據(jù)顯示我國原發(fā)性痛經(jīng)發(fā)生率約為 33.19%，其中青少年女性高達 72.4%。某調(diào)查顯示，2011 年某高校女大學(xué)生中，原發(fā)性痛經(jīng)發(fā)生率已達 43.6%，患病人群多為青春期或未婚未育婦女[5]。其中寒濕凝滯證痛經(jīng)多見。寒濕凝滯型原發(fā)性痛經(jīng)本質(zhì)在于“寒濕凝滯于胞宮，氣血運行不暢，經(jīng)血流通受阻，不通則痛”[6]。衡量中醫(yī)療效的標(biāo)準之一是臨床效果，而提高臨床效果的基礎(chǔ)是正確的辯證分型?？焖佟⒖茖W(xué)的對患者進行診斷，對之后動態(tài)評估病情及制定個性化干預(yù)方案意義重大，標(biāo)準化、規(guī)范化的診斷標(biāo)準顯得尤為重要。

課題組應(yīng)用德爾菲法，經(jīng)三輪專家調(diào)查，專家意見趨同，認為寒濕凝滯型痛經(jīng)的診斷指標(biāo)為“經(jīng)前經(jīng)期小腹冷痛、得熱痛減按之痛甚、形寒肢冷、經(jīng)色紫黯、月經(jīng)有淤血塊、月經(jīng)量少，行而不暢、舌淡苔白膩、小便清長、脈沉緊”。此研究結(jié)果與《中醫(yī)婦科病癥診斷療效標(biāo)準》中寒濕凝滯型痛經(jīng)的診斷標(biāo)準基本一致，略有不同。以《中藥(新藥)臨床研究指導(dǎo)原則》中“中藥(新藥)治療痛經(jīng)臨床研究指導(dǎo)原則”為準，參考《中醫(yī)診斷學(xué)》、《中醫(yī)病證診療標(biāo)準與方劑選用》、《中醫(yī)證候規(guī)范》中相關(guān)的證候論述而制定證型診斷參考標(biāo)準可見寒濕凝滯型痛經(jīng)主癥：經(jīng)前或經(jīng)期小腹冷痛；得熱痛減。次癥：畏寒怕冷；手足欠溫；月經(jīng)后期，量少；經(jīng)色黯而有瘀塊；帶下量多；舌苔白或膩；脈弦或沉緊[7]。由于個體的年齡、體質(zhì)等的不同，其痛經(jīng)的臨床表現(xiàn)亦不同，所以課題組對本次的研究項目，在診斷指標(biāo)上對比于以往的研究進行了進一步的細化拆分，內(nèi)容包括“疼痛、畏冷程度、經(jīng)色、經(jīng)質(zhì)、經(jīng)量、舌象、脈象”。按照以上內(nèi)容編制診療評估單，具有較高的條理性，同時對指標(biāo)的量化使得評分明確。如此一來，可以針對每一項內(nèi)容進行清晰的判斷，避免因內(nèi)容混雜導(dǎo)致的診斷不清，或因順序混亂導(dǎo)致漏診，使得診斷結(jié)果不準確。此外有文獻表明經(jīng)過兩輪專家咨詢后，得出寒凝血瘀證的主癥表現(xiàn)為“經(jīng)前或經(jīng)期小腹冷痛、得熱則減按之痛甚、經(jīng)色紫暗量少有塊、畏冷身痛、舌淡苔白膩”。次癥表現(xiàn)為“脘腹痞悶、四肢困重、脈沉緊”[8]。

因此，我們得出的結(jié)論與眾多臨床專家的診療經(jīng)驗相符合，與多數(shù)的文獻研究結(jié)果一致。此法中各位專家獨立發(fā)表意見，有效避免了權(quán)威人士意見對他人評判的影響，依據(jù)專家的經(jīng)驗探索明確寒濕凝滯型痛經(jīng)的診斷標(biāo)準，結(jié)果較為客觀，各項指標(biāo)具有較好的可靠性，因而可以作為評價寒濕凝滯證痛經(jīng)的有效工具，實用性強。

4 小結(jié)

本研究應(yīng)用德爾菲法，對專家進行了有關(guān)原發(fā)性痛經(jīng)寒濕凝滯證診斷標(biāo)準的問卷調(diào)查。結(jié)果顯示，專家權(quán)威系數(shù)高，對此項研究的積極性高，專家對各項診斷指標(biāo)的意見集中程度、協(xié)調(diào)程度較好。德爾菲法定性與定量分析結(jié)合，其調(diào)查結(jié)果具有數(shù)量統(tǒng)計特性。由此可見，原發(fā)性痛經(jīng)寒濕凝滯癥診斷標(biāo)準較為客觀，符合臨床實際。寒濕凝滯證原發(fā)性痛經(jīng)多發(fā)，對診斷指標(biāo)進行量化與規(guī)范，利于對寒濕凝滯證原發(fā)性痛經(jīng)進行更加快速、有效、科學(xué)、準確的診療，以有效的應(yīng)對診療需求擴大的境況。