超聲引導(dǎo)下中心靜脈穿刺置管的應(yīng)用價(jià)值

方楚貞，李美英，陳東然

（陸豐市甲子人民醫(yī)院 麻醉科，廣東 陸豐 516538）

0 引言

中心靜脈穿刺置管作為麻醉、重癥醫(yī)學(xué)等學(xué)科常用治療、監(jiān)測(cè)手段，應(yīng)用廣泛，對(duì)術(shù)中麻醉管理至關(guān)重要，麻醉效果影響手術(shù)進(jìn)行順利與否，麻醉效果好，可促手術(shù)順利進(jìn)行[1-3]。中心靜脈穿刺如在患者體表解剖進(jìn)行標(biāo)志定位，需盲穿操作置管，不確定性極高，穿刺成功率影響因素多，易給患者帶來(lái)較多并發(fā)癥，威脅患者生命安全。隨著醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展進(jìn)步，超聲引導(dǎo)下中心靜脈穿刺置管在臨床麻醉也中得到廣泛應(yīng)用，且具備安全性高、對(duì)機(jī)體損傷小等優(yōu)點(diǎn)，得到廣泛應(yīng)用。本研究針對(duì)我院70例需行中心靜脈穿刺置管患者，探討超聲引導(dǎo)下中心靜脈穿刺置管的應(yīng)用價(jià)值，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。本研究選取2019年1月至2021年1月我院70例需行中心靜脈穿刺置管患者，采用隨機(jī)字?jǐn)?shù)表法分為觀察組（n=35）與對(duì)照組（n=35）。對(duì)照組男19例，女16例；年齡18～84歲，平均（48.21±4.21）歲；體質(zhì)量指數(shù)17～28 kg/m2，平均（20.01±1.12）kg/m2，ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)8例，Ⅱ級(jí)12例，Ⅲ級(jí)14例，Ⅳ級(jí)1例。觀察組男20例，女15例；年齡17～86歲，平均（49.31±4.25）歲；體質(zhì)量指數(shù)17～28 kg/m2，平均（20.13±1.15）kg/m2；ASA分級(jí)分級(jí)Ⅰ級(jí)5例，Ⅱ級(jí)12例，Ⅲ級(jí)16例，Ⅳ級(jí)2例。兩組基線資料均衡可比（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡17～86歲，美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)（ASA）Ⅰ～Ⅳ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①穿刺部位感染者；②出血傾向；③嚴(yán)重凝血功能異常者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組：采用體表定位引導(dǎo)中心靜脈穿刺置管。胸鎖乳突肌三角點(diǎn)環(huán)狀軟骨定位，中間路徑穿刺，置管，無(wú)效后，改為外側(cè)徑路穿刺，置管。以濃度為1%的2 mL利多卡因做浸潤(rùn)麻醉，額面、針尖30°～45°傾斜穿刺，進(jìn)針與回抽并行，置中心靜脈導(dǎo)管，連接中心靜脈壓測(cè)壓，皮下固定。

1.2.2 觀察組：采用超聲引導(dǎo)下中心靜脈穿刺置管治療。做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，準(zhǔn)備好急救藥品與手術(shù)器械用品。穿刺中去除患者枕頭，仰臥位，按個(gè)體差異，頭部下低15°～30°，增加頸內(nèi)靜脈短軸切面的面積。超聲儀從氣管位置對(duì)頸內(nèi)靜脈、頸總動(dòng)脈檢查，把握靜脈血管與動(dòng)脈血管關(guān)系，把握頸內(nèi)靜脈血管直徑、流速，按血管走向用超聲儀檢查，于體表標(biāo)記，對(duì)頸部皮膚、穿刺點(diǎn)周圍常規(guī)消毒。確定穿刺位置，對(duì)周圍皮膚與深部組織局部麻醉。穿刺針，確定總體方向、深度，超聲儀引導(dǎo)將穿刺針從穿刺位置刺入頸內(nèi)靜脈，并回血后置入導(dǎo)絲退出穿刺針，做好皮膚與皮下隧道擴(kuò)張，置入導(dǎo)管，導(dǎo)管不同腔尾端相連抽試，抽出血液，導(dǎo)管內(nèi)注入肝素生理鹽水2～3 mL，固定導(dǎo)管，用超聲儀確認(rèn)導(dǎo)管位置了解血管情況及有無(wú)解剖異常。

1.3 觀察指標(biāo)。①記錄對(duì)比兩組前二次穿刺成功率。②記錄對(duì)比兩組穿刺時(shí)間。③并發(fā)癥發(fā)生率，記錄對(duì)比兩組局部血腫、氣胸發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用SPSS 22.0分析，計(jì)量資料（）表示，t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料n（%）表示，χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 前二次穿刺成功率。觀察組前二次穿刺成功率100.00%較對(duì)照組74.29%高（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 穿刺時(shí)間。觀察組穿刺時(shí)間（3.48±0.20）min較對(duì)照組穿刺時(shí)間（8.64±0.74）min短，（t=62.954，P＜0.001）。

表1 前二次穿刺成功率[n（%）]

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率2.86%與對(duì)照組8.57%相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 并發(fā)癥發(fā)生率[n（%）]

3 討論

中心靜脈穿刺置管應(yīng)用范圍較廣，可在短時(shí)間內(nèi)建構(gòu)大靜脈通路，中心靜脈穿刺置管便于麻醉實(shí)施，能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)中心靜脈的壓力，指導(dǎo)臨床輸液、輸血等搶救治療得以順利實(shí)施，提高手術(shù)成功率與安全率，可為大中型手術(shù)病人，因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間的禁食，需要較長(zhǎng)時(shí)間的禁食時(shí)進(jìn)行靜脈營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)使用。中心靜脈穿刺要求在穿刺中定位精確，防止氣胸、局部血腫，若穿刺不當(dāng)會(huì)出現(xiàn)氣胸、血胸、空氣栓塞，威脅患者生命安全[4-5]。中心靜脈穿刺置管在臨床上應(yīng)用價(jià)值高，確定穿刺路徑極為重要，早期穿刺中應(yīng)用體表定位標(biāo)志方法，直接標(biāo)記穿刺，但會(huì)受到較多因素影響，如患者個(gè)體差異，肥胖、頸部畸形、肌肉薄弱等患者，均會(huì)降低穿刺成功率，帶來(lái)嚴(yán)重并發(fā)癥，一次穿刺失敗后進(jìn)行二次穿刺對(duì)機(jī)體進(jìn)行二次傷害，術(shù)后產(chǎn)生并發(fā)癥，影響患者術(shù)后恢復(fù)[6-8]。

隨著醫(yī)療技術(shù)更新進(jìn)步，超聲引導(dǎo)下中心靜脈穿刺置管受到了臨床上廣泛關(guān)注，醫(yī)師通過(guò)超聲儀能準(zhǔn)確清晰監(jiān)測(cè)到患者靜脈寬度、走向、血流情況，且能掌握患者穿刺位置與靜脈之間關(guān)系[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組前二次穿刺成功率100.00%較對(duì)照組74.29%高（P＜0.05），表明采用超聲引導(dǎo)下中心靜脈穿刺置管可提高前二次穿刺成功率。分析原因在于，超聲引導(dǎo)下中心靜脈穿刺置管能利用超聲儀準(zhǔn)確掌握患者靜脈走向與血流關(guān)系，明確穿刺點(diǎn)和靜脈關(guān)聯(lián)，且能清晰觀察穿刺針在靜脈中基本情況，減少穿刺差錯(cuò)，進(jìn)而提高穿刺成功率[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組穿刺時(shí)間（3.48±0.20）min較對(duì)照組穿刺時(shí)間（8.64±0.74）min短（P＜0.05），表明采用超聲引導(dǎo)下中心靜脈穿刺置管可縮短穿刺時(shí)間。分析原因在于，超聲引導(dǎo)下中心靜脈穿刺置管可充分明確患者血管狀況，穿刺前后能發(fā)揮引導(dǎo)作用，可同步觀察解剖結(jié)構(gòu)、局部形態(tài)，能指導(dǎo)操作，利用動(dòng)態(tài)、實(shí)時(shí)指導(dǎo)，促醫(yī)師直觀審視穿刺針走向變化、進(jìn)程等，可觀察、明確導(dǎo)管位置，縮短穿刺時(shí)間。此外，本研究結(jié)果還顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率2.86%與對(duì)照組8.57%相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示采用超聲引導(dǎo)下中心靜脈穿刺置管并發(fā)癥發(fā)生率低。分析原因在于，采用超聲引導(dǎo)下中心靜脈穿刺置管，借用超聲，顯示圖像清晰，可精確引導(dǎo)醫(yī)師操作，可令醫(yī)護(hù)者高效控制穿刺針走向，防止穿刺動(dòng)、靜脈瓣，可減少靜脈血栓發(fā)生，可實(shí)時(shí)直觀監(jiān)測(cè)穿刺針走向與進(jìn)程，增強(qiáng)穿刺操作安全性，避免局部血腫、氣胸、等并發(fā)癥發(fā)生，并發(fā)癥發(fā)生率低[11]。

綜上所述，采用超聲引導(dǎo)下中心靜脈穿刺置管可提高穿刺成功率，縮短穿刺時(shí)間，并發(fā)癥發(fā)生率低，值得臨床推廣應(yīng)用。