ERAS理念下多模式鎮(zhèn)痛對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛和功能恢復(fù)的影響

華臻，尹玉寶，邱峰，謝斌

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)無(wú)錫附屬醫(yī)院/無(wú)錫市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 無(wú)錫 214071；2.江陰市中醫(yī)骨傷醫(yī)院，江蘇 江陰 214400）

0 引言

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）對(duì)于醫(yī)治膝骨關(guān)節(jié)疾病具有十分關(guān)鍵的作用，可是手術(shù)之后，病人會(huì)產(chǎn)生極大的疼痛感，會(huì)在很大程度上延長(zhǎng)患者的恢復(fù)時(shí)間。近年來(lái)微創(chuàng)小切口入路、股神經(jīng)阻滯技術(shù)和超前鎮(zhèn)痛理念的臨床應(yīng)用，大大降低了TKA術(shù)后的疼痛程度，但仍有60%左右的TKA患者在手術(shù)之后依然會(huì)產(chǎn)生較大的疼痛感，在術(shù)后康復(fù)期無(wú)法進(jìn)行有效鍛煉，嚴(yán)重影響TKA的手術(shù)療效及患者滿(mǎn)意度[1]。如何更好地降低TKA術(shù)后疼痛以加速關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，仍然是關(guān)節(jié)外科醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)。此次研究中，筆者回顧在無(wú)錫市中醫(yī)醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科進(jìn)行TKA手術(shù)的63名患者病例資料，分析以ERAS理念為基礎(chǔ)的多模式鎮(zhèn)痛方案對(duì)患者術(shù)后疼痛和關(guān)節(jié)功能的影響，以期為T(mén)KA術(shù)后加速關(guān)節(jié)康復(fù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料?；仡櫺苑治?019年10月至2020年10月之間在無(wú)錫市中醫(yī)醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科進(jìn)行TKA手術(shù)的63例患者病歷資料，按照使用鎮(zhèn)痛模式將其分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組。對(duì)照組33例，其中男2例，女31例，年齡54～78歲；左膝14例，右膝19例；手術(shù)時(shí)間72～110 min，平均86.18 min；術(shù)中出血量10～100 mL，平均36.3 mL。實(shí)驗(yàn)組30例，其中男3例，女27例，年齡57～79歲；左膝14例，右膝16例；手術(shù)時(shí)間66～108 min，平均80.9 min；手術(shù)出血量10～105 mL，平均39.0 mL。兩組成員所對(duì)應(yīng)的基線(xiàn)資料無(wú)差異（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿(mǎn)足KOA相關(guān)規(guī)定[2]；②年齡、性別不限，單側(cè)發(fā)?。虎劬邆銽KA手術(shù)指征；④膝關(guān)節(jié)等部位處的韌帶完好；⑤手術(shù)由關(guān)節(jié)骨科同一團(tuán)隊(duì)完成。排除標(biāo)準(zhǔn)：①資料不全患者；②術(shù)前影像學(xué)測(cè)量顯示下肢力線(xiàn)異常為關(guān)節(jié)外畸形的患者；③合并有其他引起疼痛的疾病，干擾疼痛評(píng)估患者；④若病人所患有的其他疾病會(huì)嚴(yán)重阻礙關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，則對(duì)該類(lèi)病人進(jìn)行合并；⑤合并有嚴(yán)重的原發(fā)性?xún)?nèi)科基礎(chǔ)疾病者。

1.2 方法。兩組病人所對(duì)應(yīng)的醫(yī)療人員相同，假體類(lèi)型均為聯(lián)合U2假體，手術(shù)完成后確?；颊吣軌虬凑找?guī)定進(jìn)行適當(dāng)鍛煉，并于72 h后使用CPM機(jī)輔助鍛煉。手術(shù)麻醉、股神經(jīng)阻滯及靜脈PCA鎮(zhèn)痛泵均由同一麻醉疼痛團(tuán)隊(duì)完成，方式均為椎管內(nèi)麻醉。對(duì)照組主要通過(guò)常規(guī)方案進(jìn)行治療，手術(shù)完成后向注入PCA，其中含有1 μg/kg舒芬太尼，并通過(guò)專(zhuān)業(yè)試劑稀釋到100 mL，每次注入2 mL，間隔為30 min，同時(shí)服用塞來(lái)昔布膠囊0.2 gQD。實(shí)驗(yàn)組在對(duì)組照基礎(chǔ)上采用綜合鎮(zhèn)痛模式，由關(guān)節(jié)骨科、心理科、康復(fù)科、護(hù)理部為主的MDT診療小組制定個(gè)性化的鎮(zhèn)痛方案，手術(shù)完成前，向關(guān)節(jié)腔附近注入“雞尾酒”，成分為羅哌卡因75 mg+復(fù)方倍他米松5 mg+酮咯酸氨丁三醇30 mg，并和20 mL氨甲環(huán)酸相結(jié)合；在恢復(fù)期間需要通過(guò)冰袋進(jìn)行輔助治療，每次運(yùn)動(dòng)后需使用10～15 min；護(hù)理團(tuán)隊(duì)圍手術(shù)期穴位貼敷（足三里、地機(jī)、三陰交）、耳穴壓豆（神門(mén)、肝、脾、腎）等中醫(yī)藥治療；心理團(tuán)隊(duì)從術(shù)前1 d開(kāi)始至術(shù)后7 d內(nèi)定期床邊進(jìn)行心理輔導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)。①VAS評(píng)分：記錄病人術(shù)后第6 h、12 h、24 h、48 h、72 h，患膝關(guān)節(jié)在靜息狀態(tài)下所產(chǎn)生的痛苦，和24 h、48 h、72 h該部位主動(dòng)活動(dòng)疼痛；②患膝關(guān)節(jié)功能評(píng)估：記錄病人在術(shù)后鍛煉所耗費(fèi)的時(shí)間；對(duì)病人術(shù)后第24 h、48 h、72 h，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)情況進(jìn)行觀察并記錄；評(píng)估患者術(shù)前及術(shù)后24 h、72 hKSS評(píng)分；③血清CRP含量測(cè)定：對(duì)病人分別在手術(shù)開(kāi)始前、完成后24 h和結(jié)束后72 h的血清CRP予以檢測(cè)；④安全性評(píng)估：認(rèn)真觀察病人在術(shù)后有無(wú)并發(fā)癥，以及對(duì)所用藥物是否存在過(guò)敏現(xiàn)象等，并將相關(guān)情況詳細(xì)記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。本次研究過(guò)程中，通過(guò)SPSS 20.0軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行研究，其中通過(guò)來(lái)對(duì)計(jì)量資料予以呈現(xiàn)；通過(guò)t檢驗(yàn)法對(duì)各組情況進(jìn)行對(duì)比；基于χ2檢驗(yàn)法對(duì)計(jì)數(shù)資料展開(kāi)分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后VAS分?jǐn)?shù)對(duì)比。實(shí)驗(yàn)組患者在術(shù)后第6 h、12h、24 h、48 h、72 h的關(guān)節(jié)靜息痛評(píng)分，以及第24 h、48 h、72 h的運(yùn)動(dòng)疼痛評(píng)分較對(duì)照組均大幅度下降（P＜0.05），提示綜合鎮(zhèn)痛模式對(duì)疼痛緩解療效更好，見(jiàn)表1，表2。

表1 兩組術(shù)后靜息時(shí)VAS分?jǐn)?shù)對(duì)比（ ，分）

分組 數(shù)量 6 h 12h 24 h 48 h 術(shù)后72 h對(duì)照組 33 3.67±0.81 4.34±0.80 3.64±0.72 2.62±0.61 1.56±0.68實(shí)驗(yàn)組 30 3.16±0.74 3.54±0.73 2.74±0.58 2.11±0.71 1.02±0.64 t-2.499 4.039 5.327 2.910 3.206 P-0.015 0.000 0.000 0.005 0.002

表2 兩組手術(shù)完成后主動(dòng)活動(dòng)時(shí)VAS分?jǐn)?shù)對(duì)比（ ，分）

表2 兩組手術(shù)完成后主動(dòng)活動(dòng)時(shí)VAS分?jǐn)?shù)對(duì)比（ ，分）

組別 例數(shù) 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h 術(shù)后72 h對(duì)照組 33 4.94±0.83 4.07±0.78 2.63±0.71實(shí)驗(yàn)組 30 4.46±0.77 3.53±0.73 2.06±0.69 t - 2.253 2.725 3.113 P - 0.028 0.008 0.003

2.2 兩組患者術(shù)后關(guān)節(jié)恢復(fù)狀況對(duì)比。兩組患者數(shù)據(jù)顯示，實(shí)驗(yàn)組患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況更為理想，且兩組呈現(xiàn)出顯著區(qū)別，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組中患者在手術(shù)完成后第24 h、48 h、72 h，關(guān)節(jié)活動(dòng)度顯著優(yōu)于對(duì)照組，兩組具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者在手術(shù)完成后對(duì)應(yīng)的KSS分?jǐn)?shù)與術(shù)前相比，均獲得了大幅度提升（P＜0.05），而實(shí)驗(yàn)組術(shù)后24 h、72 h功能改善情況更佳（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比（ ）

表3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比（ ）

分組 腿抬高 ROM（°） KSS分?jǐn)?shù)（分）運(yùn)動(dòng)時(shí)間（h） 結(jié)束后24 h 結(jié)束后48 h 結(jié)束后72 h 術(shù)前 結(jié)束后24 h 結(jié)束后72 h對(duì)照組 48.13±8.04 78.80±6.63 89.23±6.05 94.96±5.16 40.93±5.54 51.56±4.19 69.96±8.62實(shí)驗(yàn)組 38.63±6.37 82.96±5.08 93.20±4.95 98.36±3.71 41.13±4.49 60.16±5.51 76.93±7.49 t 5.070 2.732 2.778 2.924 0.154 6.800 3.339 P 0.015 0.008 0.007 0.005 0.878 0.000 0.001

2.3 兩組患者術(shù)前、后CRP比較。兩組患者術(shù)前CRP較為接近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而手術(shù)之后CRP水平較術(shù)前顯著提升，但實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后的第24 h、72 h血清CRP水平低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者CRP比較（ ，mg/L）

表4 兩組患者CRP比較（ ，mg/L）

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)后72 h對(duì)照組 33 1.86±0.38 48.13±6.90 38.20±6.72實(shí)驗(yàn)組 30 1.85±0.36 39.74±7.26 26.20±4.72 t - 0.103 4.592 7.992 P - 0.918 0.000 0.000

3 討論

多模式鎮(zhèn)痛實(shí)際上就是將大量鎮(zhèn)痛方法相統(tǒng)一，以此來(lái)呈現(xiàn)出更佳的效果[3]。該鎮(zhèn)痛方法最開(kāi)始出現(xiàn)在術(shù)前，部分研究結(jié)果顯示，在術(shù)前使用消炎止痛類(lèi)藥物，在術(shù)后實(shí)施椎管內(nèi)阻滯等方案，所起到的作用顯著提升[4]。本次研究使用了連續(xù)股神經(jīng)阻滯法，部分結(jié)果顯示，該方法能夠有效降低患者的疼痛感，同時(shí)還可以抑制并發(fā)癥[5]。但股神經(jīng)阻滯亦存在鎮(zhèn)痛部位不全面，因而本研究在連續(xù)股神經(jīng)阻滯的基礎(chǔ)上，聯(lián)合了術(shù)前和術(shù)后口服NASIDs類(lèi)藥物方案，該方法所呈現(xiàn)出來(lái)的效果更佳[4]。

然而，連續(xù)股神經(jīng)阻滯聯(lián)合NASIDs類(lèi)藥物方案仍有部分患者鎮(zhèn)痛效果不佳，從而阻礙了關(guān)節(jié)功能康復(fù)進(jìn)程。所以實(shí)驗(yàn)組還結(jié)合了“雞尾酒”、冰袋、中醫(yī)治療及心理療法。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)綜合鎮(zhèn)痛模式改善TKA術(shù)后靜息痛、活動(dòng)痛效果相較于連續(xù)股神經(jīng)阻滯聯(lián)合NASIDs類(lèi)藥物方案更為突出，同時(shí)顯著減少炎癥，促使關(guān)節(jié)功能快速恢復(fù)。分析其機(jī)制可能有：第一，向關(guān)節(jié)切口附近注入“雞尾酒”，能夠有效減少患者的疼痛感 。而“雞尾酒”療法應(yīng)用于TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛具有靶向性高、簡(jiǎn)單、安全的特點(diǎn)在既往的研究中也已得到了證實(shí)[6-7]。第二，冷療作為臨床上減輕患者術(shù)后腫脹及疼痛一項(xiàng)簡(jiǎn)便效捷的措施亦發(fā)揮著不容忽視的作用。冷療能夠讓病灶部分血管收縮，緩解腫脹等現(xiàn)象，以此來(lái)起到的作用。此外持續(xù)冷療可以抑制痛覺(jué)信號(hào)的傳導(dǎo)，這可能也是冷療緩解TKA術(shù)后疼痛的作用機(jī)制[8]。第三，經(jīng)絡(luò)對(duì)于氣血運(yùn)輸具有十分關(guān)鍵的作用，若該部位受損，那么就會(huì)引發(fā)疼痛。通過(guò)選擇合適的穴位對(duì)其進(jìn)行按摩、磁療等手段，已達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀的作用，從而降低疼痛的發(fā)生。第四，臨床醫(yī)生每日忙于臨床工作，往往會(huì)忽視了患者很多的心理問(wèn)題，比如對(duì)于手術(shù)方案的擔(dān)憂(yōu)、對(duì)于自我承受疼痛的焦慮、來(lái)自家庭的壓力、來(lái)自病友的錯(cuò)誤信息誘導(dǎo)等，合理的心理輔導(dǎo)有利于幫助患者解決許多臨床相關(guān)問(wèn)題，與患者真正做到心理交流，降低了患者的心理痛閾，從而反饋至生理。

綜上所述，連續(xù)股神經(jīng)阻滯聯(lián)合口服消炎止痛藥、向關(guān)節(jié)附近注入“雞尾酒”療法及冰袋冷療等方法，可以在較大程度上優(yōu)化病人的體驗(yàn)，同時(shí)還可以有效抑制并發(fā)癥，促使關(guān)節(jié)功能在短時(shí)間內(nèi)康復(fù)，這對(duì)于后續(xù)臨床治療具有很大的幫助。最后需要指出的是TKA術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果及功能康復(fù)，與患者的社會(huì)背景、教育程度等因素也有一定相關(guān)性，因而，加強(qiáng)術(shù)前教育，積極和病人進(jìn)行交流同樣具有重大作用。