低劑量利伐沙班聯(lián)合阿司匹林對老年非瓣膜性心房顫動患者凝血功能及MPs促凝活性的影響

劉文娟，張愛婷，邢莉娟，陳書佩，鄭瑞玲

(中牟縣中醫(yī)院a.藥劑科；b.心血管科， 河南 中牟 451450)

心房顫動常見于老年患者，是一種快速、無規(guī)則的心房電活動，可導(dǎo)致心率失常，主要表現(xiàn)為心房內(nèi)附壁血栓形成、心功能下降及心室率不規(guī)則[1]。臨床上根據(jù)患者情況將心房顫動分為瓣膜性和非瓣膜。非瓣膜性房顫是指沒有風(fēng)濕病、二尖瓣狹窄、二尖瓣修復(fù)情況下發(fā)生的房顫，其中，在老年人中發(fā)生率為7 %左右。老年人心血管逐漸退化，抗凝與促凝功能下降，心房無規(guī)律震顫容易導(dǎo)致心房附壁血栓形成和脫落，從而導(dǎo)致心房顫動發(fā)生，臨床上通常使用抗凝藥物治療。華法林可以阻止維生素K在肝臟內(nèi)合成凝血因子，因而有抗凝作用，但華法林治療心房顫動受食物影響大，需要多次監(jiān)測凝血指標(biāo)，而受到限制。利伐沙班可以抑制凝血酶生成，抑制部分凝血作用，達(dá)到抗凝作用；阿司匹林可以通過抑制血小板聚集，達(dá)到抗凝效果[2]?；诖?，筆者探討低劑量利伐沙班聯(lián)合阿司匹林治療老年非瓣膜性心房顫動的作用效果。

1 資料與方法

1.1 一 般資料

選取2018年6月至2020年6月中牟縣中醫(yī)院診治的155例老年非瓣膜性心房顫動患者作為研究對象，隨機(jī)分為兩組。對照組77例，男37例，女40例；年齡65.0～75.0歲，平均(70.4±2.2)歲；病程2.0～3.0年，平均(2.5±0.3)年；初發(fā)房顫患者24例，陣發(fā)性房顫26例，持續(xù)性房顫21例，永久性房顫6例。觀察組78例，男38例，女40例；年齡64.0～73.0歲，平均(70.3±2.6)歲；病程2.0～3.0 年，平均(2.4±0.3)年；初發(fā)房顫26例，陣發(fā)性房顫26例，持續(xù)性房顫24例，永久性房顫2例。兩組的性別、年齡、病程等一般資料差異，無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2016年《老年人非瓣膜性心房顫動診治中國專家建議》[3]中制定的標(biāo)準(zhǔn)；②患者簽署知情同意書；③未接受過利伐沙班、阿司匹林及其他藥物治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他疾??；②對所研究藥物過敏；③促凝與抗凝障礙；④繼發(fā)性非瓣膜性心房顫動。

1.2 方法

對照組口服華法林鈉片(上海上藥信誼藥廠有限公司)抗凝治療1～3 d，3～4 mg/d，然后，改用2.5～5.0 mg/d。觀察組口服小劑量利伐沙班片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司)10 mg，1次/d；阿司匹林腸溶片(江蘇平光制藥有限公司)1次/d，25～75 mg/次，飯后用溫水服用。兩組各治療2個月。

1.3 觀察指標(biāo)

①不良事件：再次入院；血栓栓塞；新發(fā)缺血性腦卒中；出血及死亡。②凝血功能：凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)，采用普利生C2000-A全自動血凝分析儀(北京賽科希德科技有限公司，型號：SF-800)分析。③血小板計數(shù)：采用DxFLEX流式細(xì)胞儀[貝克曼庫爾特商貿(mào)(中國)有限公司，型號：CytoFLEX]檢測。④MPs促凝活性：總MPs及PMPs的促凝活性，采用DxFLEX流式細(xì)胞儀檢測。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 不良事件

觀察組的臨床不良事件總發(fā)生率2.6%，低于對照組15.6%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.1143，P<0.05)。見表1。

表1 兩組不良事件比較(n，%)

2.2 凝血功能

治療后，兩組PT、APTT水平較治療前高，血小板計數(shù)較治療前低，且觀察組的PT、APTT水平高于對照組，血小板計數(shù)低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組凝血功能指標(biāo)比較

2.3 促凝活性

治療后，兩組總MPs及PMPs的促凝活性較治療前低，且觀察組的促凝活性低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組MPs的促凝活性比較

3 討論

房顫是一種快速性心律失常，是臨床上比較常見的疾病，可以導(dǎo)致血栓栓塞，引發(fā)患者休克、致殘。其中非瓣膜性房顫是主要類型，發(fā)生率高。流行病學(xué)顯示，我國非瓣膜房顫占心血管住院患者的比例日益升高，且隨年齡的增長患病風(fēng)險增高[4]。目前，非瓣膜房顫發(fā)病原因尚未明確，非瓣膜房顫患者血流動力學(xué)異常，血液處于高凝狀態(tài)，極易形成血栓，即非瓣膜房顫是凝血與纖溶系統(tǒng)失衡的表現(xiàn)[5]。臨床上通常用抗凝來治療非瓣膜房顫，華法林不僅抑制維生素K在肝臟中合成凝血因子，還能作用于纖溶系統(tǒng)，清除血栓，達(dá)到抗凝作用。但由于用藥過程需要監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)，并還受食物影響，另外，易發(fā)生抗凝不足與抗凝過度引起出血等一系列事情發(fā)生，臨床上需要尋找一種更安全有效的抗凝藥物。利伐沙班和阿司匹林都屬于抗凝藥物，可通過阻止凝血因子中Ⅱa因子和Ⅹa因子發(fā)揮抗凝作用。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組總不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組。說明利伐沙班聯(lián)合阿司匹林可以減少血栓栓塞、出血和新發(fā)缺血性腦卒中等并發(fā)癥。華法林抗凝難把握，不僅會造成血栓栓塞，還會引起患者體循環(huán)栓塞和出血現(xiàn)象[6]。利伐沙班可抑制凝血系統(tǒng)，降低凝血酶的活性[7]，阿司匹林可溶解血栓栓塞[8]，故聯(lián)合用藥可降低并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。

凝血功能指標(biāo)反映了患者機(jī)體內(nèi)的凝血狀況和用藥后血栓的消除情況。其中PT屬于外源性凝血，主要監(jiān)測凝血功能中的凝血酶原時間，如果凝血酶原時間延長，則顯示外源性凝血途徑發(fā)生障礙；APTT屬于內(nèi)源性凝血，主要監(jiān)測血液凝固所需要的時間，可以作為凝血系統(tǒng)的篩查指標(biāo)；血小板計數(shù)可以作為臨床上止血與血栓等疾病的診斷指標(biāo)。APTT降低會導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)的血液凝固，形成血栓[9]。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者的PT、APTT延長，血小板下降，且觀察組的PT、APTT長于對照組，血小板數(shù)低于對照組。說明利伐沙班聯(lián)合阿司匹林能延長內(nèi)源性凝血和外源性凝血時間，降低血小板的含量，防止血栓栓塞。小劑量利伐沙班代謝快，受食物和藥物干擾少，抑制凝血酶的級聯(lián)放大反應(yīng)，保持凝血功能處在凝血與出血的平衡，延長內(nèi)源性凝血和外源性凝血的時間[10]。所以利伐沙班和阿司匹林聯(lián)合用藥的效果好。

患者M(jìn)Ps促凝活性指標(biāo)的變化與患者的康復(fù)密切相關(guān)，其中PMPs是血小板被激活后以出芽的方式形成的血小板顆粒，能反映血小板參與凝血的功能；總MPs是細(xì)胞死亡后從細(xì)胞表面膜釋放出來的，在促凝、促血栓等方面起重要作用[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，總MPs及PMPs的促凝活性低于治療前，且觀察組的促凝活性低于對照組。說明利伐沙班聯(lián)合阿司匹林可以降低總MPs及PMPs的促凝活性，抑制血栓的形成。

綜上所述，利伐沙班和阿司匹林聯(lián)合治療非瓣膜性心房顫動患者的效果好，安全性高。