自由式滑雪空中技巧項(xiàng)目運(yùn)動(dòng)員膝關(guān)節(jié)損傷康復(fù)個(gè)案研究

（河北省體育科學(xué)研究所 河北 石家莊 050011）

1、研究目的

自由式滑雪空中技巧項(xiàng)目與體操、跳水一樣，極具觀賞性，運(yùn)動(dòng)員借助跳臺(tái)的高度和坡度躍起，在空中完成一系列高難度動(dòng)作，最后平穩(wěn)落地，展現(xiàn)出高超的技術(shù)和藝術(shù)表現(xiàn)力。隨著動(dòng)作難度的不斷發(fā)展，對(duì)運(yùn)動(dòng)員整體能力要求也越來(lái)越高。其中對(duì)運(yùn)動(dòng)成績(jī)影響最大因素的就是傷病問(wèn)題。在前人的研究中發(fā)現(xiàn)，空中技巧項(xiàng)目運(yùn)動(dòng)員競(jìng)技水平與運(yùn)動(dòng)損傷發(fā)生率成正比，且多發(fā)各類型運(yùn)動(dòng)損傷，如，肩部、腰部、膝部、踝部損傷，而膝關(guān)節(jié)損傷率位居榜首。膝關(guān)節(jié)損傷將會(huì)破壞下肢運(yùn)動(dòng)鏈整體結(jié)構(gòu)，對(duì)運(yùn)動(dòng)員日常訓(xùn)練和參賽造成嚴(yán)重影響，進(jìn)而影響競(jìng)技表現(xiàn)。這就對(duì)如何預(yù)防膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷，或在出現(xiàn)損傷后如何迅速康復(fù)提出了具體要求。

2、研究?jī)?nèi)容

本研究以自由式滑雪空中技巧運(yùn)動(dòng)員膝關(guān)節(jié)損傷康復(fù)為例，進(jìn)行探討?；拘畔ⅲ篨XX，女，17歲，自由式滑雪空中技巧職業(yè)運(yùn)動(dòng)員。疼痛部位：左膝關(guān)節(jié)髕腱周圍，左膝關(guān)節(jié)疼痛數(shù)月。專項(xiàng)訓(xùn)練強(qiáng)度課難以完成。損傷部位情況描述，部位：髕腱周圍。層面：深層。疼痛形式：刺痛。激惹因素：上下樓梯、跳躍訓(xùn)練、負(fù)重類下蹲訓(xùn)練。緩解方式：減少訓(xùn)練量、降低訓(xùn)練強(qiáng)度、積極治療。臨床診斷：髕腱炎。康復(fù)目標(biāo)：緩解及消除疼痛，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，能夠系統(tǒng)訓(xùn)練，逐步完成專項(xiàng)強(qiáng)度課。

2.1、綜合評(píng)估

綜合評(píng)估是利用多學(xué)科知識(shí)，多維度的評(píng)估思路，對(duì)損傷問(wèn)題進(jìn)行全面分析的一種方式。

綜合評(píng)估內(nèi)容較以往單一的臨床診斷或影像學(xué)診斷更加科學(xué)。原因在于一方面能夠了解不同環(huán)境下?lián)p傷的具體情況及變化情況。另一方面使得我們更加客觀的發(fā)現(xiàn)損傷問(wèn)題的根源。為后續(xù)開展康復(fù)工作明確方向，為采取適宜的康復(fù)技術(shù)提供詳實(shí)的依據(jù)。綜合評(píng)估詳細(xì)內(nèi)容：

（1）疼痛VAS評(píng)分。在紙上面標(biāo)注一條10cm的橫線，橫線的一端標(biāo)注為0，表示無(wú)痛；另一端標(biāo)注為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓運(yùn)動(dòng)員自己根據(jù)疼痛程度在橫線上畫出記號(hào)，以此作為疼痛的程度；

（2）靜態(tài)身體姿態(tài)評(píng)估。靜態(tài)身體姿態(tài)即身體在靜止站立狀態(tài)下的姿態(tài)。良好的身體姿態(tài)使得肌肉保持在適宜的長(zhǎng)度，具有良好的關(guān)節(jié)活動(dòng)，保證有效力偶運(yùn)行，并能有效吸收和分散所承受的壓力，幫助肌肉有效“工作”，提供最大力量輸出平臺(tái)，降低受傷幾率。評(píng)估方法：觀察法。觀察人體各部位關(guān)節(jié)在三個(gè)平面（冠狀面、矢狀面、水平面）所處的位置，并進(jìn)行左右側(cè)對(duì)比。首先觀察頭的位置，兩側(cè)耳朵位置高低是否一致。耳垂是否垂直于肩部。肩胛骨左右側(cè)對(duì)比，是否存在高低、外翻、旋轉(zhuǎn)等情況。骨盆左右側(cè)對(duì)比，兩側(cè)高度是否一致，是否存在旋轉(zhuǎn)等問(wèn)題。觀察膝關(guān)節(jié)方向與足部第二腳趾方向是否一致。觀察膝關(guān)節(jié)是否存在內(nèi)翻、外翻、內(nèi)旋、外旋等情況。觀察足部是否存在內(nèi)翻、外翻、旋前、旋后等情況；

（3）步態(tài)分析。是對(duì)行走功能的測(cè)量、分析和評(píng)價(jià)。正常步態(tài)是在自我感覺(jué)最自然、最舒服的狀態(tài)下行走，具有合理的步長(zhǎng)、步寬、步頻，上肢姿勢(shì)穩(wěn)定，最佳的能量消耗；

（4）SFMA動(dòng)作評(píng)估。評(píng)估分為“整體評(píng)估”和“分解評(píng)估”兩個(gè)層面，第一個(gè)層面為“整體評(píng)估”，對(duì)運(yùn)動(dòng)員進(jìn)行全身整體評(píng)估，包含七個(gè)動(dòng)作模式：頸部動(dòng)作模式、上肢動(dòng)作模式、多部位屈曲、多部位伸展、多部位旋轉(zhuǎn)、單腿站立、高舉深蹲。通過(guò)七個(gè)動(dòng)作模式評(píng)估，發(fā)現(xiàn)功能異常和疼痛問(wèn)題。整體評(píng)估動(dòng)作模式的結(jié)果有以下四種形式：FN（Function and Non-Painful功能正常并且沒(méi)有疼痛）；FP（Dysfunction and Painful 功能正常并且有疼痛）；DN（Dysfunction and Non-Painful功能障礙并且沒(méi)有疼痛）；DP（Dysfunction and Painful功能障礙并且有疼痛）。如果在第一個(gè)層面的某一個(gè)動(dòng)作中出現(xiàn)問(wèn)題，需要進(jìn)入第二個(gè)層級(jí)“分解評(píng)估”。分解評(píng)估是對(duì)整體評(píng)估中出現(xiàn)的異常動(dòng)作模式進(jìn)行進(jìn)一步的的細(xì)化檢查。分解評(píng)估動(dòng)作模式有三種情況，分別為：TDE組織延展性功能障礙（Tissue Extensibility Dysfunction）；JMD關(guān)節(jié)靈活性功能障礙（Joint mobility Dysfunction）,表現(xiàn)為關(guān)節(jié)靈活性不足；SMCD 穩(wěn)定性及運(yùn)動(dòng)控制障礙 （Stability and/or Motor Control Dysfunction）,表現(xiàn)為穩(wěn)定性不足。通過(guò)層層檢查和邏輯分析，能夠發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)員在靈活性、穩(wěn)定性、柔韌性等方面存在的具體問(wèn)題，并明確具體位置，幫助我們及時(shí)了解問(wèn)題的根源；

（5）肌力測(cè)試：用主動(dòng)運(yùn)動(dòng)及在此基礎(chǔ)上加以阻力的方法來(lái)判斷肌力是否正常。受試者采取標(biāo)準(zhǔn)受試體位，對(duì)受試肌肉做標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)試動(dòng)作，觀察該肌肉完成受試動(dòng)作的能力，必要時(shí)由測(cè)試者使用手部施加阻力，判斷該肌肉的收縮力量。檢查結(jié)果分為六級(jí)，每級(jí)指標(biāo)依照受試肌肉收縮時(shí)所產(chǎn)生的肌肉活動(dòng)、帶動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、抵抗重力和阻力的情況而定。0級(jí)（肌肉無(wú)收縮）；1級(jí)（肌肉有微弱收縮，但不能移動(dòng)關(guān)節(jié)）；2級(jí)（肌肉有收縮，可帶動(dòng)關(guān)節(jié)沿水平方向運(yùn)動(dòng)，不能對(duì)抗地心吸引力）；3級(jí)（肌肉收縮能對(duì)抗地心引力移動(dòng)關(guān)節(jié)，不能抵扣阻力）；4級(jí)（肌肉收縮能對(duì)抗地心引力運(yùn)動(dòng)肢體，且能抵抗一定強(qiáng)度的阻力）；5級(jí)（肌肉收縮能抵抗強(qiáng)大的阻力運(yùn)動(dòng)肢體）；

（6）Ober測(cè)試。用于檢查闊筋膜張肌緊張或髂脛束緊張程度。測(cè)試前受試者采取側(cè)臥位，小腿屈曲，用臀部和膝部保持穩(wěn)定。檢查者一只手托住受試者上側(cè)膝關(guān)節(jié)，使其髖關(guān)節(jié)外展同時(shí)略微后伸，另一只手固定受試者骨盆。然后慢慢的把大腿向下放到桌子上。測(cè)試結(jié)果陽(yáng)性表現(xiàn)為：下肢保持在空中，不能放到桌子上；

（7）浮髕試驗(yàn)。用來(lái)檢查膝關(guān)節(jié)是否存在關(guān)節(jié)積液；

（8）trendelenburg試驗(yàn)。用于評(píng)估髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和髖關(guān)節(jié)外展肌對(duì)骨盆的穩(wěn)定能力。

2.2、綜合評(píng)估結(jié)果分析與診斷

（1）疼痛VAS評(píng)分結(jié)果：6分，中等以上疼痛程度，對(duì)運(yùn)動(dòng)員情緒造成一定影響；

（2）靜態(tài)身體姿態(tài)評(píng)估結(jié)果可見，正面觀：左右側(cè)髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋、膝關(guān)節(jié)外翻。左側(cè)髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋較右側(cè)嚴(yán)重。背面觀：左右側(cè)臀肌呈扁平狀，左右側(cè)髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋、膝關(guān)節(jié)外翻；

（3）步態(tài)分析結(jié)果：走路姿勢(shì)異常，雙足步寬減小，擺動(dòng)相時(shí)，下肢存在明顯的內(nèi)旋，尤其脛骨內(nèi)旋伴有膝過(guò)伸；

（4）SFMA動(dòng)作評(píng)估結(jié)果可見，高舉深蹲動(dòng)作評(píng)估：雙側(cè)膝關(guān)節(jié)未能保持在同一水平線（負(fù)重狀態(tài)下髖膝踝SMCD）。多部位伸展動(dòng)作評(píng)估：髖關(guān)節(jié)伸展受限，髂前上棘未能超過(guò)腳尖。主動(dòng)伸髖SMCD、托馬斯測(cè)試髖外展TED，表現(xiàn)為髂脛束緊張。俯臥位直腿伸髖表現(xiàn)為：肌肉激活順序錯(cuò)誤，股后肌群激活在前，臀肌激活在后。單腿站立動(dòng)作模式評(píng)估結(jié)果：左側(cè)單腿站立無(wú)法維持10s。足部左右晃動(dòng)明顯，軀干向右側(cè)彎曲，左側(cè)臀中肌穩(wěn)定功能較右側(cè)弱；

（5）肌力測(cè)試結(jié)果：左側(cè)臀大肌肌力4級(jí)，左側(cè)股四頭肌肌力4級(jí)，左側(cè)髖關(guān)節(jié)內(nèi)收肌4級(jí)，左側(cè)股后肌群離心控制差，左側(cè)股四頭肌離心控制差；

（6）ober測(cè)試結(jié)果：陽(yáng)性（+），顯示該運(yùn)動(dòng)員闊筋膜張肌緊張；

（7）浮髕試驗(yàn)結(jié)果：陽(yáng)性（+），表明該運(yùn)動(dòng)員髕骨處有積液；

（8）trendelenburg 試驗(yàn)（+）得出，患者髖膝踝的控制性差，髖關(guān)節(jié)及臀中肌穩(wěn)定性差。

2.3、康復(fù)策略

制定并實(shí)施為期2個(gè)月的康復(fù)計(jì)劃，逐步控制并緩解運(yùn)動(dòng)員膝關(guān)節(jié)疼痛程度，減少關(guān)節(jié)積液，松解下肢肌筋膜鏈，激活臀中肌，恢復(fù)下肢關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，加強(qiáng)股后肌群肌力，尤其強(qiáng)化股后肌群離心控制能力。具體操作內(nèi)容如下：

（1）應(yīng)用手法松解髕骨周圍筋膜，緩解髕骨壓力，減少髕骨下積液，減輕膝關(guān)節(jié)疼痛；

（2）拉伸闊筋膜張肌，松解闊筋膜張?。?/p>

（3）臀中肌激活訓(xùn)練；

（4）髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性訓(xùn)練；

（5）強(qiáng)化股后肌群肌肉力量；

（6）股后肌群離心控制訓(xùn)練。

2.4、8周后綜合評(píng)估結(jié)果

（1）疼痛VAS評(píng)分結(jié)果：0分，無(wú)痛，運(yùn)動(dòng)員情緒有所緩解，心態(tài)較好；

（2）靜態(tài)身體姿態(tài)評(píng)估結(jié)果可見，正面觀：左右側(cè)髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋、膝關(guān)節(jié)外翻。左側(cè)髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋現(xiàn)象有所緩解。背面觀：左右側(cè)臀肌仍呈扁平狀，左右側(cè)髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋有所改善、膝關(guān)節(jié)仍存在外翻；

（3）步態(tài)分析結(jié)果：走路姿勢(shì)較正常，雙足步寬正常，擺動(dòng)相時(shí)，下肢內(nèi)旋有所改善，脛骨仍存在內(nèi)旋，膝過(guò)伸有所緩解；

（4）SFMA動(dòng)作評(píng)估結(jié)果可見，高舉深蹲動(dòng)作評(píng)估：雙側(cè)膝關(guān)節(jié)能保持在同一水平線（負(fù)重狀態(tài)下髖膝踝SMCD緩解）。多部位伸展動(dòng)作評(píng)估：髖關(guān)節(jié)伸展正常，髂前上棘可以超過(guò)腳尖。主動(dòng)伸髖SMCD、托馬斯測(cè)試髖外展TED所表現(xiàn)出的髂脛束緊張現(xiàn)象基本消失。俯臥位直腿伸髖表現(xiàn)為：肌肉激活順序正確，臀肌激活在前，股后肌群激活在后。單腿站立動(dòng)作模式評(píng)估結(jié)果：左側(cè)單腿站立超過(guò)10s。足部能夠保持較好的穩(wěn)定性，髖部也能夠保持較好的穩(wěn)定性；

（5）肌力測(cè)試結(jié)果：左側(cè)臀大肌肌力4級(jí)，左側(cè)股四頭肌肌力4級(jí)，左側(cè)髖關(guān)節(jié)內(nèi)收肌4級(jí)，左側(cè)股后肌群離心控制差，左側(cè)股四頭肌離心控制差；

（6）ober測(cè)試結(jié)果：陰性（-），顯示該運(yùn)動(dòng)員闊筋膜張肌正常；

（7）浮髕試驗(yàn)結(jié)果：陰性（-），表明該運(yùn)動(dòng)員髕骨處積液基本消除；

（8）trendelenburg試驗(yàn)結(jié)果：陰性（-），表示該運(yùn)動(dòng)員髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)具有一定的穩(wěn)定性。

經(jīng)過(guò)8周康復(fù)，運(yùn)動(dòng)員膝關(guān)節(jié)疼痛程度從6分降低至0分，膝關(guān)節(jié)疼痛基本消失。膝關(guān)節(jié)積液逐步消除，浮髕試驗(yàn)為結(jié)果陰性（-）。經(jīng)過(guò)髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性訓(xùn)練干預(yù)，整體穩(wěn)定性得到提高，trendelenburg試驗(yàn)結(jié)果為陰性（-）。下肢動(dòng)作模式逐漸恢復(fù)正常且沒(méi)有疼痛，能夠完成高舉深蹲動(dòng)作。多部位伸展動(dòng)作恢復(fù)正常且沒(méi)有疼痛，具備良好的關(guān)節(jié)活動(dòng)度。由此可見取得了一定康復(fù)效果，康復(fù)工作得到了運(yùn)動(dòng)員的肯定。詳見表1。

表1 康復(fù)前后綜合評(píng)估結(jié)果對(duì)比

2.5、下一階段的康復(fù)策略

（1）徹底消除膝關(guān)節(jié)疼痛至0分，加強(qiáng)髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性訓(xùn)練，增強(qiáng)股后肌群離心控制能力；（2）逐步增加下肢肌群負(fù)重訓(xùn)練負(fù)荷，提高訓(xùn)練量與訓(xùn)練強(qiáng)度；（3）把握專項(xiàng)特點(diǎn)，設(shè)計(jì)與專項(xiàng)緊密結(jié)合的訓(xùn)練動(dòng)作，逐漸向?qū)ｍ?xiàng)訓(xùn)練過(guò)渡。加快推進(jìn)訓(xùn)練強(qiáng)度，使患側(cè)具備克服較大負(fù)荷的能力，恢復(fù)專項(xiàng)強(qiáng)度。

3、結(jié)論

自由式滑雪空中技巧項(xiàng)目運(yùn)動(dòng)員膝關(guān)節(jié)損傷發(fā)生率較高，每名運(yùn)動(dòng)員由于損傷情況不盡相同，在損傷出現(xiàn)后應(yīng)該采取最為合理的評(píng)估方式，運(yùn)用整體觀的思路解決問(wèn)題。本研究運(yùn)用綜合評(píng)估的方式對(duì)運(yùn)動(dòng)員進(jìn)行全面評(píng)估，發(fā)現(xiàn)造成膝關(guān)節(jié)疼痛的根源。綜合評(píng)估方式與傳統(tǒng)檢查最大的區(qū)別在于，詳細(xì)了解膝關(guān)節(jié)損傷在對(duì)局部痛點(diǎn)位置造成影響之余，對(duì)身體運(yùn)動(dòng)功能帶來(lái)的一系列影響，如局部肌肉緊張、錯(cuò)誤的肌肉發(fā)力順序、關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的改變、疼痛造成的步態(tài)異常、局部肌肉過(guò)度代償?shù)惹闆r。在本研究中針對(duì)性解決膝關(guān)節(jié)疼痛是首要目標(biāo)，其次是逐步消除由于疼痛對(duì)功能的影響，最終結(jié)合專項(xiàng)特點(diǎn)設(shè)計(jì)訓(xùn)練方案，避免損傷再次復(fù)發(fā)，為其能夠迅速重返賽場(chǎng)打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。