頸部手術(shù)后氣道梗阻預防及管理的最佳證據(jù)總結(jié)

劉洪娟 張春瑾 王瑋荻 王蘭 周雁榮 汪暉 吳明瓏

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院，湖北 武漢 430030)

頸部手術(shù)是臨床上常見的手術(shù)。研究[1]表明，頸部術(shù)后呼吸道并發(fā)癥發(fā)生概率為1.7%～10%，上呼吸道梗阻及窒息是頸部手術(shù)后的最嚴重并發(fā)癥之一，其發(fā)生率達2.8%[2]。研究[3-4]發(fā)現(xiàn)，頸部尤其是頸椎前方解剖復雜，毗鄰氣管，頸部外傷或手術(shù)創(chuàng)傷引起的血腫或組織水腫容易壓迫氣管，導致患者氣道梗阻；此外，由于手術(shù)前或手術(shù)過程中麻醉藥物使用等因素所造成患者分泌物增多、舌部肌肉及其周圍組織肌肉松弛引起舌后墜，也是造成氣道阻塞的重要原因[5-6]。臨床上氣道梗阻發(fā)病迅速，給予醫(yī)務人員的治療及搶救時間有限，極易導致包括患者腦缺血和死亡在內(nèi)的災難性后果，故科學有效地管理頸部手術(shù)患者呼吸道的通暢對患者的預后有著積極的意義。目前，關(guān)于頸部術(shù)后氣道梗阻的研究較多，然而關(guān)于預防和管理頸部手術(shù)患者呼吸道梗阻的最佳證據(jù)缺乏系統(tǒng)性。因此，本研究遵循澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健中心制作證據(jù)總結(jié)的方法學原則[7]，對頸部手術(shù)患者呼吸道梗阻預防和護理的相關(guān)證據(jù)進行總結(jié)，以期為臨床上頸部術(shù)后患者的氣道管理、改善頸部手術(shù)預后提供參考。

1 資料與方法

1.1問題的確立 采用復旦大學循證護理中心的問題開發(fā)工具[8]，提出此次循證護理的實踐問題，進行PIPOST分析。P(Populaiton)表示證據(jù)應用的群體，即為頸部手術(shù)術(shù)后患者；I(Intervention)表示干預措施，包括頸部手術(shù)圍術(shù)期氣道管理相關(guān)的風險評估、藥物/非藥物預防、急救措施等；P(Professional)表示實施者，即臨床醫(yī)務人員；O(Outcome)表示證據(jù)應用的結(jié)局，即氣道梗阻的發(fā)生情況；S(Setting)表示證據(jù)的應用地點，即脊柱外科病房、耳鼻喉科外科病房、甲乳外科病房、頭頸外科病房；T(Type of evidence)表示證據(jù)類型，即臨床實踐指南、最佳臨床實踐、證據(jù)匯總、系統(tǒng)評價、專家共識等。

1.2文獻檢索策略 本研究以系統(tǒng)綜述方法學為基礎，依據(jù)6S循證醫(yī)學證據(jù)模型[9]。以“頸椎手術(shù)/頸部手術(shù)/頸椎前路手術(shù)/頸椎后路手術(shù)/扁桃體手術(shù)/甲狀腺手術(shù)/喉部手術(shù)/咽部手術(shù)” AND “氣道梗阻/氣道阻塞/呼吸道梗阻/呼吸道阻塞/窒息/呼吸窘迫/呼吸道并發(fā)癥/氣管插管/氣管切開” AND “護理/管理/預防”為中文關(guān)鍵詞，采用主題詞結(jié)合自由詞的方法檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、醫(yī)脈通；以“cervicoplasty/neck surger*/neck operation*/cervical surger*/cervical spine surger*/anterior cervical spine surger*/anterior cervical discectomy and fusion*/thyroidectomy/laryngeal/pharyngeal surger*” AND “airway obstruction*/choking*/airway compromis*/ airway impairment*/airway complication*/respiratory distress*/respiratory arrest*/respiratory failure*/airway re-intubation*/” AND “nursing/ management/prevention/care/treatment/control”為英文關(guān)鍵詞檢索相關(guān)指南、學會、政府網(wǎng)站以及英文數(shù)據(jù)庫，包括UpToDate、BMJ Best Practice、世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)，新西蘭指南工作組(New Zealand Guidelines Group,NZGG)、美國國立指南庫(National Guideline Clearing house,NGC) 、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE)、蘇格蘭校際指南網(wǎng)(Scottish Intercollegegiate Guidelines Network,SING)、國際指南協(xié)作網(wǎng)(Guidelines International Network，GIN)、澳大利亞JBI衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫(Joanna Briggs Institute,JBI)、加拿大安大略護理學會(Registered Nurses’ Association of Ontario,RNAO)、Cochrane Library、PubMed、Embase以及EBSCO數(shù)據(jù)庫中所有關(guān)于頸部手術(shù)后氣道梗阻預防及管理的相關(guān)證據(jù)。檢索時限為建庫至2020年5月10日。

1.3文獻的納入及排除標準 納入標準：(1)研究對象為頸部手術(shù)術(shù)后患者，涉及氣道梗阻的風險評估、干預研究。(2)研究類型為指南、證據(jù)總結(jié)、最佳臨床實踐、系統(tǒng)綜述、專家共識(近15年)。(3)研究語種為中文或英文。排除標準：(1)摘要、草案、研究計劃書、案例報告、文獻綜述。(2)依照各類文獻的質(zhì)量評估工具進行評價后，文獻質(zhì)量未通過的研究。(3)直接翻譯或多個機構(gòu)重復發(fā)表。(4)無法獲得全文者。

1.4文獻的質(zhì)量評價標準 采用英國2012年更新的《臨床指南研究與評價系統(tǒng)》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation．AGREE Ⅱ)評價指南質(zhì)量，進行量化評分并推薦等級[10]；采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對應的評價標準評價系統(tǒng)綜述、專家共識及原始研究[11]；臨床決策、最佳實踐、證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評價追溯證據(jù)所依據(jù)的原始文獻，根據(jù)文獻類型選擇相應的評價標準進行評價。所有文獻均由2名接受過系統(tǒng)循證培訓的研究人員獨立完成文獻質(zhì)量評價，并交叉核對，若遇分歧，由本院循證護理小組進行裁決。

1.5證據(jù)提取和分級 逐篇閱讀納入文獻，逐條提取證據(jù)內(nèi)容及來源，并根據(jù)主題對證據(jù)匯總。當不同來源的證據(jù)結(jié)論沖突時，本研究遵循的納入原則為循證證據(jù)優(yōu)先，高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先，最新發(fā)表權(quán)威文獻優(yōu)先。同時，按照澳大利亞JBI循證護理中心的證據(jù)分級系統(tǒng)(2014版)[12]進行證據(jù)級別劃分。根據(jù)研究設計類型的不同，將證據(jù)等級劃分為1～5級。研究小組中有3名成員接受過系統(tǒng)循證醫(yī)學或循證護理培訓，在證據(jù)提取及證據(jù)分級等方面具有較為豐富的經(jīng)驗。

2 結(jié)果

2.1納入文獻的一般情況 共檢索文獻60篇，依據(jù)納入排除標準篩選文獻，經(jīng)質(zhì)量評價后最終納入14篇文獻，其中6篇臨床決策[13-18]，4篇專家共識[19-22]，2篇最佳實踐[23-24]，1篇推薦實踐[25]，1篇系統(tǒng)評價[26]。文獻篩選流程圖，見圖1。納入文獻的一般特征，見表1。

表1 納入文獻的一般情況

圖1 文獻篩選流程圖

2.2納入文獻的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1專家共識的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究共納入4篇專家共識[19-22]，來自中國知網(wǎng)及萬方數(shù)據(jù)庫。4篇專家共識發(fā)表的專家共識所有條目的評價結(jié)果均為“是”，整體質(zhì)量較高，準予納入。

2.2.2系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究共納入1篇系統(tǒng)評價[26]，來源于Pubmed數(shù)據(jù)庫，納入的系統(tǒng)評價除條目4：“研究論文的來源是否恰當? ”及條目9：“是否對可能的發(fā)表偏倚進行評估? ”的評價結(jié)果為“否”外，其他條目評價結(jié)果均為“是”，研究設計完整，整體質(zhì)量較高，準許納入。

2.2.3類實驗的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究評價的1篇類實驗[27]，來源于Up To Date數(shù)據(jù)庫中納入的Mathews等臨床決策研究證據(jù)對應的原始文獻，除條目6：“隨訪是否完整，如不完整，是否報告失訪并采取措施處理?”為“不適用”，其他條目均為“是”，整體質(zhì)量較高，準許納入。

2.2.4指南的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究評價的1篇指南[28]，來源于BMJ數(shù)據(jù)庫中納入的Santacruz等最佳實踐研究證據(jù)對應的原始文獻。由3名評價者獨立評價，各領(lǐng)域標準化百分比及兩項綜合評價的評分得分，見表2。

表2 指南各維度標準化百分比及2項評價結(jié)果

2.3最佳證據(jù)總結(jié)及分析 本研究從最終納入的14篇文獻中共提取了51條證據(jù)，將表述相同的證據(jù)進行合并，經(jīng)嚴格遴選和整理后，匯總為一般原則、評估、預防策略及急救措施4個方面，共30條最佳證據(jù)。見表3。

表3 頸部手術(shù)后氣道梗阻預防及管理的最佳證據(jù)總結(jié)

續(xù)表3 頸部手術(shù)后氣道梗阻預防及管理的最佳證據(jù)總結(jié)

2.3.1圍手術(shù)期氣道管理的一般原則 第1～3條證據(jù)從宏觀層面，強調(diào)了頸部手術(shù)圍手術(shù)期氣道管理的一般原則，對于整個圍手術(shù)期氣道管理起到總體指導作用。首先，頸部手術(shù)患者的氣道管理涉及多個時機及環(huán)節(jié)，依賴于多學科合作，因此建議護士應該與麻醉師、手術(shù)醫(yī)師等密切協(xié)作，共同制定高?；颊叩臍獾拦芾聿呗?，包括術(shù)前評估、用物準備、后備方案的制定等[13]。此外，建議對于高位脊髓損傷的患者，在氣道管理的各個方面都應盡可能減少脊柱運動，如翻身時采用軸線翻身法、開放氣道時采取推舉下頜法等[15]。對于懷疑出現(xiàn)氣道梗阻的患者，較優(yōu)的救治場所是在ICU或手術(shù)室，因此護士應盡快協(xié)調(diào)進行轉(zhuǎn)移，但不應該延遲進行初步的救治，如給氧、確保氣道開放等[14]。

2.3.2圍手術(shù)期氣道梗阻風險評估因素和評估要點 第4～5條證據(jù)分別從術(shù)前及術(shù)后角度，對頸部手術(shù)圍手術(shù)期氣道梗阻風險評估因素、評估要點進行了說明，有助于及時識別高危人群及氣道梗阻早期征兆，及時采取有效、針對性的治療及干預措施。其中，術(shù)前評估應重點關(guān)注高齡、肥胖、吸煙史、阻塞性睡眠呼吸暫停、神經(jīng)功能障礙、呼吸系統(tǒng)疾病以及出血性疾病病史等，這些因素對術(shù)后血腫和或水腫的發(fā)生具有一定的預測作用，護士可根據(jù)具體情況提醒醫(yī)師邀請呼吸內(nèi)科、麻醉科會診，共同評估氣道情況，并預測圍術(shù)期氣道梗阻風險，提前控制相關(guān)可控因素，預防術(shù)后氣道梗阻的發(fā)生[19]。而術(shù)后則應重點關(guān)注患者術(shù)后切口區(qū)域的皮膚張力、頸部包塊、引流、呼吸、血樣飽和度及四肢肌力等，若患者頸部皮膚張力進行性增高、出現(xiàn)進行性腫大包塊、引流量突然增多且顏色鮮紅、進行性呼吸困難、四肢肌力明顯減弱，則需考慮血腫可能，應該及時匯報醫(yī)生[20]。

2.3.3頸部手術(shù)圍手術(shù)期氣道梗阻的預防策略 第6～21條證據(jù)說明了經(jīng)頸部手術(shù)圍手術(shù)期氣道梗阻的預防策略，其中6～12條主要針對術(shù)前預防，涵蓋了指導患者咳嗽、咳痰，戒煙等健康教育措施，多學科會診共享決策，針對性用藥及預防性氧療，以及床旁搶救用物的準備，護士應做好患者的健康宣教、遵醫(yī)囑合理用藥及做好物品準備。13～16條主要針對術(shù)中預防，手術(shù)團隊可以通過控制及縮短手術(shù)時間、合理選擇插管用物及減少插管次數(shù)、減少液體的輸注以及拔管前進行氣道吸引等措施降低血腫及水腫的發(fā)生，以及氣道異物吸入的可能性，進而降低氣道梗阻的發(fā)生。17～21條主要針對術(shù)后預防，在麻醉蘇醒管理，皮質(zhì)類固醇藥物使用的利弊權(quán)衡，氣道梗阻高危人群的預防性保護措施如延遲拔管及密切監(jiān)護等，以及體位管理，排痰管理等方面給出了建議。大部分證據(jù)實用性較強，可用于規(guī)范臨床實踐；但部分建議較為籠統(tǒng)，如皮質(zhì)類固醇激素的使用缺乏具體用藥指征，延遲拔管、密切監(jiān)護缺乏具體時限等，臨床運用中需要結(jié)合患者情況、衡量經(jīng)濟因素等進行考慮，同時也提示需要相關(guān)原始研究繼續(xù)深入探討。

2.3.4氣道梗阻發(fā)生后的急救措施 第22～30條證據(jù)總結(jié)了氣道梗阻發(fā)生后的急救措施，包括急救原則，體位擺放、給氧、口咽或鼻咽通氣管的使用等初步處理手段，并根據(jù)不同原因?qū)е虏煌潭葰獾拦Ｗ杓肮Ｗ钁扇〉南鄳胧┻M行了說明，對于氣道梗阻發(fā)生后的急救處理具有較強的指導作用。在出現(xiàn)可疑氣道梗阻時，醫(yī)務人員除了做好初步處理，如開放氣道、血氧監(jiān)測及給氧外，還需根據(jù)梗阻原因采取對應處理，如因血腫導致的氣道梗阻，可于床旁緊急拆除傷口縫線減壓、緊急插管或通過環(huán)甲膜切開術(shù)建立手術(shù)氣道，后入手術(shù)室行探查止血或清創(chuàng)縫合；對于異物誤吸導致的梗阻，應鼓勵患者繼續(xù)咳嗽，必要時可進行胸部或腹部擠壓。

3 討論

3.1頸部手術(shù)后氣道梗阻預防與管理證據(jù)的科學性與臨床適用性 本研究總結(jié)的相關(guān)證據(jù)主要來源于國外較為成熟的計算機決策支持系統(tǒng)和EBSCO的證據(jù)總結(jié)，質(zhì)量等級較高可直接運用于臨床；對于納入的系統(tǒng)評價及專家共識等，嚴格按照JBI循證衛(wèi)生保健中心對應的評價標準評價，保證了質(zhì)量評價的科學性，幫助臨床工作者選擇科學的證據(jù)作為臨床工作的指導。本研究涉及到的預防和管理的具體方法，包括風險評估、預防策略及急救措施等方面，條理清晰，方案具有可操作性，臨床實踐性較強。需要提及的是，雖然本研究匯總的大部分證據(jù)均特異性地針對頸部手術(shù)患者圍術(shù)期的氣道梗阻預防與管理，但有部分證據(jù)屬于成人或手術(shù)人群氣道梗阻預防及管理范疇，包含了氣道梗阻預防與管理的一些普適性原則及措施，鑒于頸部手術(shù)患者也同樣適用，比如避免誤吸發(fā)生，以及梗阻后的給氧，根據(jù)不同梗阻原因采取相應處理等，對于氣道梗阻的預防與管理至關(guān)重要，故予以納入，臨床運用時可根據(jù)具體情況選用。

3.2頸部手術(shù)后氣道梗阻預防與管理現(xiàn)狀及相關(guān)證據(jù)的運用價值 據(jù)美國圍手術(shù)期理賠數(shù)據(jù)庫[29]報道，1985-1999年氣道相關(guān)索賠達179例，其中頜面頭頸外科占到21%，人體頸部解剖特殊且復雜，圍手術(shù)期氣道管理存在風險與挑戰(zhàn)，雖然術(shù)后氣道梗阻的發(fā)生率并不高，但其發(fā)展迅速，極易導致包括患者腦缺血和死亡在內(nèi)的災難性后果。目前國內(nèi)對于頸部手術(shù)后氣道梗阻的預防和管理缺乏足夠的重視度，對頸部手術(shù)后氣道梗阻風險評估、相關(guān)預防策略及急救措施缺乏規(guī)范、系統(tǒng)的管理制度和流程，影響了患者安全和醫(yī)療護理質(zhì)量。本研究針對頸部術(shù)后氣道梗阻的預防及管理措施進總結(jié)，有助于臨床醫(yī)護人員在處理頸部手術(shù)后氣道梗阻問題時提供科學依據(jù)，以期實現(xiàn)早期識別、早期處理，從而減少氣道梗阻的發(fā)生率，持續(xù)提高醫(yī)療護理質(zhì)量。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)了關(guān)于頸部手術(shù)后氣道梗阻的預防及管理的最佳證據(jù)，證據(jù)主要來源于國外較為成熟的計算機決策支持系統(tǒng)及國內(nèi)權(quán)威專家共識等，證據(jù)級別較高，可信度較強，可以為臨床相關(guān)科室醫(yī)務人員及醫(yī)療決策者提供依據(jù)。但本研究納入的證據(jù)來源國家較多，不同國家的醫(yī)院的文化、環(huán)境、資源等存在不同程度的差異，建議相關(guān)科室在將最佳證據(jù)應用于臨床前，結(jié)合本單位及患者的具體情況，充分考慮證據(jù)的適用性及可行性，以便制定出個體化的圍手術(shù)期氣道管理方案，保障患者安全。