平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)終止后誘發(fā)全心停搏1例

湯朱雯 余莉芳 呂鉭 韓思潔

患者男性，34歲。因“胸悶氣急3月余，加重2 d”于2019年8月3日入院。臨床診斷：肥厚型心肌病。患者3個(gè)月前無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶、氣急，持續(xù)約10 min，休息后可緩解。2 d前活動(dòng)后出現(xiàn)胸悶、氣急，伴大汗淋漓、頭暈黑矇及惡心，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，心電圖提示“竇性心動(dòng)過緩，左心室肥大伴ST-T改變”。轉(zhuǎn)至我院急診，我院超聲心動(dòng)圖提示：（1）左心室壁非對(duì)稱性肥厚，左心房增大，肥厚型心肌??；（2）二尖瓣、三尖瓣輕度反流。

入院第3天行平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查，Bruce方案共運(yùn)動(dòng)11 min 8 s，最快心率158次/min，為極量心率的85%。最大運(yùn)動(dòng)當(dāng)量11.5。最高收縮壓228 mmHg。平板運(yùn)動(dòng)前模擬心電圖（圖1）顯示竇性心律，左心室高電壓（RⅡ4.15 mV、RⅢ3.95 mV、RaVF3.35 mV），Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3～V6ST段呈水平型壓低0.1～0.2 mV，T波倒置。運(yùn)動(dòng)至4 min時(shí)，Ⅱ、Ⅲ、aVF ST段開始持續(xù)壓低，至運(yùn)動(dòng)11 min時(shí)壓低至0.5 mV，較運(yùn)動(dòng)前增量0.3～0.4 mV，立即予以終止運(yùn)動(dòng),此時(shí)患者主訴無明顯不適。運(yùn)動(dòng)停止后，ST段逐漸恢復(fù)。至運(yùn)動(dòng)停止后1 min 47 s，患者出現(xiàn)頭暈、臉色蒼白、出虛汗，即做心電圖檢查（圖2）顯示竇性停搏、緩慢的房室交接區(qū)逸搏伴心律不齊（21～38次/min）。至運(yùn)動(dòng)停止后2 min 10 s患者突然出現(xiàn)意識(shí)喪失、抽搐，心電圖檢查（圖3）顯示全心停搏長(zhǎng)達(dá)6.0 s、室性期前收縮、緩慢的房室交接區(qū)逸搏，立即予以心肺復(fù)蘇（cardio pulmonary resuscitation，CPR），數(shù)分鐘后患者恢復(fù)竇性心律及意識(shí)。

討論平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可鑒別兒茶酚胺敏感性室性心動(dòng)過速與迷走神經(jīng)性暈厥。南非開普敦大學(xué)醫(yī)學(xué)院生理學(xué)教授發(fā)表的“運(yùn)動(dòng)與猝死”論文中指出：（1）年齡40歲以上人群中運(yùn)動(dòng)性心源性猝死（sudden cardiac death，SCD）的罪魁禍?zhǔn)资枪谛牟?；?）年齡＜40歲人群中運(yùn)動(dòng)性SCD的首要病因則是肥厚型心肌病。此外，部分青少年運(yùn)動(dòng)性SCD可能由兒茶酚胺介導(dǎo)的多形性或雙向性室性心動(dòng)過速所致[1]。肥厚型心肌病患者運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)暈厥甚至SCD，追究其原因一般為以下4種：（1）快速性室性心律失常；（2）緩慢性心律失常，可能與迷走神經(jīng)性暈厥有關(guān)；（3）左心室流出道梗阻；（4）低血糖性休克。為了明確本例患者運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)頭暈黑矇的原因，為后續(xù)治療制定方案，在心內(nèi)科醫(yī)生監(jiān)護(hù)下，本例患者行平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。在終止運(yùn)動(dòng)后2 min 10 s患者出現(xiàn)阿-斯綜合征發(fā)作，心電圖顯示短暫性全心停搏，考慮系迷走神經(jīng)性暈厥所致。

迷走神經(jīng)性暈厥系指終止運(yùn)動(dòng)后數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生的迷走神經(jīng)性反射，臨床表現(xiàn)為出現(xiàn)一過性的心率減慢或停搏、血壓下降甚至?xí)炟拾l(fā)作。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)誘發(fā)迷走神經(jīng)性暈厥的原因可能為劇烈運(yùn)動(dòng)使兒茶酚胺過度分泌，刺激心臟β受體，使心肌收縮力增強(qiáng)和血管收縮，右心室處于高收縮狀態(tài)刺激左心室內(nèi)的壓力感受器，過強(qiáng)的刺激信號(hào)傳至延髓的心血管調(diào)節(jié)中樞，一旦運(yùn)動(dòng)終止引起反射性交感神經(jīng)活動(dòng)減弱，迷走神經(jīng)活動(dòng)性增強(qiáng)，繼而心血管抑制而發(fā)生暈厥[2]。

圖1 患者平板運(yùn)動(dòng)前模擬心電圖

圖2 患者終止平板運(yùn)動(dòng)后1 min 47 s的心電圖

圖3 患者終止運(yùn)動(dòng)后2 min 10 s的心電圖（全心停搏6.0 s）

平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)所誘發(fā)的迷走神經(jīng)性暈厥，盡管發(fā)生率低且有自限性，但可因暈倒而導(dǎo)致外傷，引起患者恐慌，也可引起心臟停搏、血壓降低，嚴(yán)重的心肌缺血等，進(jìn)而導(dǎo)致心臟猝死的發(fā)生，因此在行平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)檢查者應(yīng)高度重視，檢查前詳細(xì)詢問患者病史是關(guān)鍵，同時(shí)應(yīng)做好各項(xiàng)急救準(zhǔn)備工作，備好搶救設(shè)備及急救藥品，有效避免風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生。運(yùn)動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的表情、反應(yīng)、心率及血壓變化，特別是在運(yùn)動(dòng)結(jié)束時(shí)，應(yīng)讓患者繼續(xù)1～2 min的恢復(fù)運(yùn)動(dòng)，再停止運(yùn)動(dòng)并靜坐休息，同時(shí)監(jiān)測(cè)心電、血壓變化，一旦出現(xiàn)頭暈、惡心、視物模糊等暈厥前兆，切勿慌亂，應(yīng)立即囑患者去枕平臥，呈頭低足高位，適當(dāng)屈曲患者上下肢，以增加回心血量，避免暈厥的發(fā)生[3]。對(duì)于暈厥的患者，應(yīng)及時(shí)對(duì)癥處理，并做好急救準(zhǔn)備，減少患者風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生。

本例患者排除手術(shù)禁忌證后于入院第5天行心內(nèi)電生理檢查術(shù)+迷走神經(jīng)節(jié)消融術(shù)，消融過程中，可見房性期前收縮、明顯迷走神經(jīng)反射，伴心動(dòng)過緩及血壓稍下降，術(shù)中診斷“血管迷走性暈厥（心臟抑制型）”。術(shù)后行平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)未見全心停搏及暈厥，臨床癥狀消失，故于術(shù)后第3天出院。