黃芪生脈飲對(duì)冠心病心力衰竭患者心功能、免疫功能和外周血miRNA-155表達(dá)的影響

蔣健剛 杜曉馬 姚宇玫 湯澤生 王曉華 沈昕 晏程遠(yuǎn)

心力衰竭是指各種心臟病進(jìn)展到終末期的一種臨床綜合征，主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難、循環(huán)淤血、乏力等，具有發(fā)病率高、重復(fù)住院率高及病死率高等特點(diǎn)。隨著人口年齡的增長(zhǎng)，其發(fā)病率顯著升高，發(fā)病后5年病死率將近50%[1-3]。冠心病是導(dǎo)致心力衰竭的最主要病因之一[3]。對(duì)于射血分?jǐn)?shù)下降的心力衰竭，指南推薦的治療方案是“黃金三角（血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑）”的應(yīng)用和器械植入治療等，但治療效果不盡人意；對(duì)于射血分?jǐn)?shù)正?；蛑虚g值的心力衰竭，目前尚缺乏有效的診治方案。近年來(lái)，中醫(yī)藥在心力衰竭診治方面的優(yōu)勢(shì)日益凸顯，受到越來(lái)越多的關(guān)注。氣陰兩虛證是心力衰竭早中期的最主要證型之一[4]，而黃芪生脈飲具有益氣滋陰之功，對(duì)氣陰兩虛證的療效確切。因此，本研究探討了黃芪生脈飲聯(lián)合常規(guī)西藥治療方案對(duì)冠心病心力衰竭（氣陰兩虛證）患者心功能、免疫功能及外周血miRNA-155表達(dá)的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象選取2017年1月至2020年6月在浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬金華市中醫(yī)院（75例）、浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院（31例）、浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬臺(tái)州市中醫(yī)院（20例）接受治療的冠心病心力衰竭（氣陰兩虛證）患者126例為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（予常規(guī)治療方案）和觀察組（予常規(guī)治療方案+黃芪生脈飲），每組63例。觀察組男35例，女28例；年齡52～80（62.17±8.29）歲；美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）分級(jí)：Ⅱ級(jí)36例，Ⅲ級(jí)22例，Ⅳ級(jí)5例；吸煙31例；飲酒43例；合并高血壓35例，高脂血癥41例，糖尿病16例。對(duì)照組男36例，女27例；年齡53～78（63.42±7.74）歲；NYHA分級(jí)：Ⅱ級(jí)33例，Ⅲ級(jí)25例，Ⅳ級(jí)5例；吸煙33例；飲酒41例；合并高血壓36例，高脂血癥38例，糖尿病14例。兩組患者在性別、年齡、NYHA分級(jí)、吸煙、飲酒、合并基礎(chǔ)疾病方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷符合心力衰竭（參考《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》[5]的相關(guān)診斷要點(diǎn)）和冠心?。▍⒖肌堵苑€(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》[6]的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)），中醫(yī)辯證為氣陰兩虛證（參考《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識(shí)》[7]中氣陰兩虛證的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)）；（2）生命體征平穩(wěn)；（3）有完全民事行為能力；（4）服藥依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他嚴(yán)重的心血管疾病，如急性冠狀動(dòng)脈綜合征、心源性休克、嚴(yán)重的心律失常、風(fēng)濕性心臟病、擴(kuò)張型心肌病等；（2）合并其他重要器官疾病，如腦血管意外、肝腎功能不全、呼吸衰竭、感染性疾病、腫瘤、風(fēng)濕免疫性疾病等；（3）非自愿參加或伴有認(rèn)知功能下降。本研究經(jīng)浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬金華市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過（批準(zhǔn)文號(hào)：20180126016），所有患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方法（1）對(duì)照組采取常規(guī)治療方案，包括去除誘因、休息、限制鹽攝入、吸氧、積極治療伴隨疾病及并發(fā)癥，在此基礎(chǔ)上依據(jù)患者個(gè)體情況予以利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管等藥物治療，在病情允許的前提條件下盡可能早期使用“黃金三角”方案治療。（2）觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上增加黃芪生脈飲（規(guī)格：10 mL/支，國(guó)藥準(zhǔn)字：Z36020369，江西南昌濟(jì)生制藥有限責(zé)任公司）10 mL/次、3次/d口服，連服12周。

1.2.2 觀察指標(biāo)觀察并比較兩組患者治療前后心功能指標(biāo)、免疫功能指標(biāo)、外周血miRNA-155相對(duì)表達(dá)量等指標(biāo)，評(píng)價(jià)治療效果，同時(shí)隨訪患者治療結(jié)束后6個(gè)月短期預(yù)后（包括再住院率、病死率）。（1）心功能指標(biāo)：采用超聲心動(dòng)圖檢查測(cè)定左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDd）、左心室收縮末期內(nèi)徑（left ventricular end-systolic diameter，LVESd）、左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF），使用TOSHIBA公司彩色多普勒超聲檢查儀進(jìn)行操作；采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定患者外周靜脈血N端腦鈉肽前體（N-terminal portion of proBNP，NT-proBNP）含量；采用6 min步行試驗(yàn)測(cè)定患者6 min步行距離。（2）免疫功能指標(biāo)：采用流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)患者空腹外周靜脈血CD4+細(xì)胞、CD4+CD25+FoxP3+Treg細(xì)胞比例。（3）miRNA-155表達(dá)：采用實(shí)時(shí)熒光定量聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)檢測(cè)患者外周血miRNA-155相對(duì)表達(dá)量。（4）療效評(píng)價(jià)：根據(jù)《中藥新藥臨床研究用藥原則（試行）》[7]中有關(guān)心功能療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定。顯效：心力衰竭基本控制或心功能提高2個(gè)等級(jí)以上；有效：心力衰竭有所控制或心功能提高1個(gè)等級(jí)且不足2個(gè)等級(jí)；無(wú)效：心力衰竭未控制或加重?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100.0%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)比較治療前，兩組患者心功能指標(biāo)（LVEDd、LVESd、LVEF、6 min步行距離、NT-proBNP）比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。治療后，兩組患者心功能指標(biāo)均得到改善（均P＜0.05），且觀察組較對(duì)照組改善更明顯（均P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者治療前后免疫功能指標(biāo)比較治療前，兩組患者外周血CD4+細(xì)胞、CD4+CD25+FoxP3+Treg細(xì)胞比例比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。治療后，兩組患者外周血CD4+細(xì)胞、CD4+CD25+FoxP3+Treg細(xì)胞比例均明顯升高（均P＜0.05），且觀察組較對(duì)照組升高更明顯（均P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者治療前后外周血miRNA-155相對(duì)表達(dá)量比較治療前，觀察組、對(duì)照組患者外周血miRNA-155相對(duì)表達(dá)量分別為2.94±0.44、2.91±0.43，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者外周血miRNA-155相對(duì)表達(dá)量（1.18±0.17、1.49±0.19）均明顯下降（均P＜0.05），且觀察組較對(duì)照組下降更明顯（P＜0.05）。

2.4 兩組患者療效及短期預(yù)后比較觀察組顯效、有效、無(wú)效分別為37、23、3例，總有效率為95.2%（60/63）；對(duì)照組顯效、有效、無(wú)效分別為24、30、9例，總有效率為85.7%（54/63）。觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后隨訪6個(gè)月期間，兩組均無(wú)死亡患者；觀察組治療后6個(gè)月內(nèi)再次住院率為4.8%（3/63），明顯低于對(duì)照組的15.9%（10/63），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)的比較

表2 兩組患者治療前后免疫功能指標(biāo)比較（%）

3 討論

冠心病心力衰竭是指由于冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化，致使心肌組織得不到充足的血流灌注而處于缺血缺氧狀態(tài)，心肌細(xì)胞發(fā)生變性、凋亡及壞死，導(dǎo)致心功能下降，最終發(fā)生心力衰竭，臨床表現(xiàn)為呼吸困難、體液潴留、乏力等。在病程早中期，因心功能處于代償狀態(tài)而臨床表現(xiàn)不甚明顯，若早中期病情得不到有效控制而出現(xiàn)失代償狀態(tài)，則顯著影響患者的正常生活。治療目標(biāo)是緩解臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量，降低再住院率和病死率。然而，祖國(guó)醫(yī)學(xué)并沒有“冠心病心力衰竭”這一病癥，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可以將其歸納為“胸痹”“水腫”“喘證”等范疇。發(fā)病早期主要表現(xiàn)為氣虛，氣虛則氣不運(yùn)血，癥見心悸、氣短、乏力、動(dòng)則汗出、舌淡、苔白、脈細(xì)等；進(jìn)而加重導(dǎo)致心陰虧耗，表現(xiàn)為氣陰兩虛、心營(yíng)不暢，癥見胸痹、心悸、氣短、疲乏、動(dòng)則自汗、盜汗、頭暈、口干、舌質(zhì)紅、苔少、脈弱而細(xì)數(shù)或結(jié)代；晚期則陰虛傷陽(yáng)，表現(xiàn)為陰陽(yáng)兩虛，癥見心悸怔忡、畏冷、氣促、水腫、舌淡胖、苔薄白、脈無(wú)力或結(jié)代[4，8]。因此，該病的治療原則是益氣養(yǎng)陰、氣陰雙補(bǔ)。

黃芪生脈飲是由金元時(shí)期著名醫(yī)家張?jiān)厮夺t(yī)學(xué)啟源》中的古方生脈散演變而來(lái)，具有益氣滋陰、養(yǎng)心補(bǔ)肺的功效，主治耗氣傷陰、氣陰兩虛證?！夺t(yī)方論》曰：“肺主氣、心主血，生脈散養(yǎng)心肺之陰，使氣血得以榮養(yǎng)一身?！彼鼘儆谂R床常用中成藥，由黃芪、黨參、麥冬、五味子等藥物構(gòu)成。研究表明，黃芪生脈飲可增加心肌收縮力、促進(jìn)微循環(huán)、增強(qiáng)免疫力，還可抑制血小板黏附聚集，有效防治冠心病和心力衰竭[9-10]。黃芪補(bǔ)氣行血，味甘性溫，具有補(bǔ)氣升陽(yáng)、益氣固表、溫陽(yáng)通脈之功效；黨參味甘性平，具有補(bǔ)中益氣、養(yǎng)血生津、健脾益氣之功效；麥冬味甘性涼，具有養(yǎng)陰生津、潤(rùn)肺清心之功效；五味子性溫味甘酸，具有益氣生津、補(bǔ)腎養(yǎng)心之功效。現(xiàn)代藥理學(xué)研究證明，黃芪的有效成分是黃酮、黃芪多糖、黃芪皂苷、膽堿及香豆素等，可以增加冠狀動(dòng)脈血流、雙向調(diào)節(jié)血壓、增強(qiáng)心力衰竭心肌的收縮力、降低血糖等，特別是可以在不增加心肌氧耗的前提下顯著提升心肌的收縮和舒張功能，對(duì)因缺血缺氧導(dǎo)致的心肌損傷具有顯著的修復(fù)作用；其中黃芪多糖對(duì)細(xì)胞免疫、體液免疫及非特異性免疫有顯著的促進(jìn)作用[11-13]。此外，黃芪多糖可以抑制大鼠心肌細(xì)胞的纖維化進(jìn)程，黃芪甲苷可以促進(jìn)心肌梗死大鼠的血管再生[12-13]。黨參主要有效成分為皂甙Rb1和Rg3，可通過增強(qiáng)心肌細(xì)胞的有氧氧化、降低鈣超載、穩(wěn)定線粒體膜電位、減輕細(xì)胞自噬和凋亡等多種途徑來(lái)保護(hù)和修復(fù)受損的心肌細(xì)胞。麥冬含有麥冬皂苷D，可以通過減輕內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激反應(yīng)和自噬作用來(lái)保護(hù)心肌細(xì)胞。五味子的有效成分是五味子乙素，可以通過MAPL/p53信號(hào)通路來(lái)抑制心肌細(xì)胞的DNA損傷，還可以通過抗炎抗氧化作用修復(fù)損傷的心肌細(xì)胞[9-10，14-15]。

本研究對(duì)黃芪生脈飲對(duì)冠心病心力衰竭（氣陰兩虛證）患者心功能、免疫功能和外周血miRNA-155表達(dá)的影響作了探討，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組總有效率為95.24%，明顯高于對(duì)照組的85.71%；提示黃芪生脈飲可以提高冠心病心力衰竭（氣陰兩虛證）患者的臨床療效。同時(shí)發(fā)現(xiàn)兩組患者治療后LVEDd、LVESd和LVEF均較治療前顯著改善，且觀察組改善更為顯著；提示黃芪生脈飲可以改善冠心病心力衰竭（氣陰兩虛證）患者的左心室舒張功能，并提高左心室射血能力。NT-proBNP能客觀評(píng)價(jià)心力衰竭的病情變化，6 min步行試驗(yàn)可以客觀評(píng)估患者的心功能和運(yùn)動(dòng)能力。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者治療后NT-proBNP水平均明顯下降，6 min步行距離明顯增加，且觀察組變化更為顯著；這說(shuō)明黃芪生脈飲能明顯改善冠心病心力衰竭（氣陰兩虛證）患者的心功能和運(yùn)動(dòng)能力。研究表明，冠心病心力衰竭與炎癥反應(yīng)、神經(jīng)體液因素、免疫失衡及心肌細(xì)胞能量代謝異常等因素密切相關(guān)[1-2，16-17]。CD4+細(xì)胞是一組具有強(qiáng)大免疫抑制功能的T淋巴細(xì)胞亞群，而CD4+CD25+FoxP3+Treg細(xì)胞與冠心病心力衰竭病情的嚴(yán)重程度密切相關(guān)[17-18]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后CD4+細(xì)胞和CD4+CD25+FoxP3+Treg細(xì)胞比例均明顯高于對(duì)照組，提示黃芪生脈飲可以顯著改善冠心病心力衰竭（氣陰兩虛證）患者的免疫失衡狀態(tài)。循環(huán)miRNA是一類高度保守的內(nèi)源性單鏈非編碼小分子RNA，其在血漿中穩(wěn)定性高，可以通過多種途徑對(duì)靶基因進(jìn)行調(diào)控。miRNA-155是miRNA超家族成員中的一員，在T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞及單核/巨噬細(xì)胞中均有表達(dá)，對(duì)炎癥細(xì)胞和炎癥反應(yīng)的調(diào)節(jié)起關(guān)鍵作用[19]。研究表明，miRNA-155與冠心病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)；心肌梗死小鼠敲除miRNA-155后，可以減少梗死面積、降低膠原纖維降解、抑制心肌成纖維細(xì)胞的產(chǎn)生，從而逆轉(zhuǎn)心肌梗死心力衰竭小鼠的心室重構(gòu)，提高其心功能；相反，miRNA-155高表達(dá)可以加快冠心病和心力衰竭的疾病進(jìn)程[19-20]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后外周血miRNA-155表達(dá)水平明顯低于對(duì)照組，提示黃芪生脈飲或許可以通過抑制外周血miRNA-155的表達(dá)來(lái)改善冠心病心力衰竭（氣陰兩虛證）患者的病情，但相關(guān)機(jī)制尚不明確，有待今后研究進(jìn)一步論證。

綜上所述，在常規(guī)治療方案基礎(chǔ)上聯(lián)用黃芪生脈飲治療冠心病心力衰竭（氣陰兩虛證）療效顯著，可改善心功能、調(diào)節(jié)免疫、下調(diào)外周血miRNA-155的表達(dá)。