紅細胞膜總膽固醇聯(lián)合Gensini評分對經(jīng)皮冠狀動脈介入術后急性冠脈綜合征患者近期預后的評估價值研究

呂慧清，田剛，張華，徐福勝

急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是冠心病急癥的一種，具有發(fā)病急、并發(fā)癥多、病死率高的特點。ACS病理生理機制復雜，主要是冠狀動脈斑塊由穩(wěn)定轉(zhuǎn)化為不穩(wěn)定，易損斑塊破裂出血，繼而導致血栓形成，從而引起一系列臨床癥狀［1-2］。經(jīng)皮冠狀動脈介入術（percutaneous coronary intervention，PCI）是ACS患者冠狀動脈血運重建的常用方法，但部分患者經(jīng)PCI后仍在長期或短期內(nèi)出現(xiàn)各種心血管事件［3］。Gensini評分能夠評估冠狀動脈病變程度，其可通過不同節(jié)段病變制定相關權重系數(shù)，從而進行客觀量化評價，被廣泛用于預測ACS患者的臨床預后［4］。易損斑塊的典型特征是具有較大脂質(zhì)核心，而其破裂很大程度上取決于壞死脂質(zhì)核心的大小［5］。近年研究提示，紅細胞可能在易損斑塊脂質(zhì)核心的形成、增大中起重要作用［6］。相關研究認為，斑塊內(nèi)出血作為易損斑塊的另一重要特點，可能成為紅細胞進入易損斑塊的關鍵途徑［7］。紅細胞含有豐富的游離膽固醇，進入斑塊后，其脂質(zhì)成分會促進脂質(zhì)核心不斷增大［8］。研究報道，相比穩(wěn)定型心絞痛，ACS患者紅細胞膜總膽固醇（total cholesterol of erythrocyte membrane，CEM）水平明顯升高［9］，且CEM水平升高會明顯增加ACS發(fā)生風險［10］，但其變化是否影響ACS患者預后仍不明確。目前，CEM聯(lián)合Gensini評分對PCI后ACS患者預后的評估價值還未經(jīng)證實，故本研究通過對150例行PCI的ACS患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在探討CEM聯(lián)合Gensini評分對PCI后ACS患者近期預后的評估價值，以期為此類患者臨床預后的評估提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究為回顧性研究，選取2018年6月—2019年6月在黃驊市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科住院的根據(jù)冠狀動脈造影首次確診為ACS并行PCI的患者150例為研究對象，其中男98例，女52例；年齡25～88歲，平均（61.4±10.6）歲；不穩(wěn)定型心絞痛108例，急性心肌梗死42例。納入標準：（1）首次確診為ACS，符合歐洲心臟病學會制定的關于急性心肌梗死或不穩(wěn)定型心絞痛的診斷標準［11］；（2）臨床資料完整。排除標準：（1）伴有感染性疾病者；（2）合并腎功能不全者；（3）合并自身免疫性疾病者；（4）2周內(nèi)有創(chuàng)傷或行手術者；（5）4周內(nèi)有降脂藥物服用史者；（6）正在服用激素或抗炎藥物者；（7）惡性腫瘤患者。本研究經(jīng)黃驊市人民醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 收集患者一般資料〔包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、基礎疾?。ǜ哐獕?、糖尿病）、吸煙情況（每天吸煙20支及以上，連續(xù)或累計吸煙6個月及以上定義為吸煙）、酗酒情況（酒精攝入量女性＞40 g/d，男性＞80 g/d定義為酗酒）〕和入院時空腹血糖（fast blood glucose，F(xiàn)BG）、總膽固醇（total cholestero，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（hlgh density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CK-MB）、心肌肌鈣蛋白T（cardiac troponin，cTnT）、左心室射血分數(shù)（left ventricular ejection fractions，LVEF）。

1.2.2 CEM檢測 患者入院后即刻收集其外周靜脈血5 ml，肝素抗凝，4 ℃環(huán)境下以3 000 r/min離心10 min（離心半徑8 cm），使紅細胞得以沉淀；取下層紅細胞懸液，加入3倍體積的氯化鈉溶液，依次洗滌、離心〔3 000 r/min離心10 min（離心半徑8 cm）〕3次，以使紅細胞得以分離；取紅細胞，于4 ℃環(huán)境下15 000 r/min離心15 min（離心半徑10 cm），反復洗滌、離心〔15 000 r/min離心15 min（離心半徑10 cm）〕，得到白色紅細胞膜樣品；利用lowry法測定紅細胞膜蛋白；參照Folch法提取紅細胞膜脂質(zhì)，置于-80 ℃環(huán)境下保存；參照酶學方法，采用Roche Modular DPP全自動生化分析儀（羅氏公司生產(chǎn)）檢測CEM。

1.2.3 冠狀動脈病變情況 于PCI前采用Judkin法對患者進行冠狀動脈造影檢查，觀察冠狀動脈病變情況。先行冠狀動脈狹窄程度評分，狹窄≤25%，計1分；狹窄26%～50%，計2分；狹窄51%～75%，計4分；狹窄76%～90%，計8分；狹窄91%～99%，計16分；狹窄100%（完全閉塞），計32分；然后在各分支血管狹窄程度評分基礎上乘以相應冠狀動脈的權重系數(shù)即為各分支積分：左主干×5，前降支近段、前降支中段、回旋支近段×2.5，右冠狀動脈（近、中、遠段）、后降支、前降支遠段、左心室后支、回旋支遠端×1；以各分支積分之和作為Gensini評分［12］。Gensini評分越高，表示患者冠狀動脈病變程度越嚴重。同時記錄患者多支病變發(fā)生情況，其定義為左前降支、左回旋支及右冠狀動脈中至少2支存在狹窄病變。

1.3 隨訪 患者出院后采用電話、門診復查等方式予以隨訪，隨訪至出院后6個月，每月隨訪1次。記錄患者心血管終點事件發(fā)生情況，包括心源性死亡、非心源性死亡、非致死性心肌梗死、心力衰竭、非致死性卒中、再次接受血管化治療（PCI或冠狀動脈旁路移植術）。根據(jù)PCI后6個月內(nèi)心血管終點事件發(fā)生情況，將患者分為事件組與非事件組。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示；兩變量間的相關性分析采用Pearson相關分析；ACS患者PCI后發(fā)生心血管終點事件的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析；采用MedCalc軟件繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線以評估CEM、Gensini評分及其聯(lián)合對ACS患者PCI后發(fā)生心血管終點事件的價值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 150例患者中，共34例（22.7%）發(fā)生心血管終點事件，包括心力衰竭16例、心源性死亡6例、非致死性卒中4例、再次接受PCI 4例、非心源性死亡2例、非致死性心肌梗死2例。兩組性別、BMI、糖尿病發(fā)生率、吸煙率、酗酒率和FBG≥5.55 mmol/L、TG≥1.70 mmol/L、LDL-C≥3.10 mmol/L、HDL-C＞1.04 mmol/L、CK-MB＜ 18.0 U/L、cTnT＜0.2 μg/L、LVEF≥50%者所占比例比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；事件組年齡≥60歲、TC≥5.69 mmol/L、CEM≥130.0 μg/mg、Gensini評分≥70.0分者所占比例和高血壓、多支病變發(fā)生率高于非事件組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床資料、CEM、冠狀動脈病變情況比較Table 1 Comparison of clinical data，CEM and coronary artery disease status between the two groups

2.2 CEM與Gensini評分的相關性分析 ACS患者CEM為（122.6±19.1）μg/mg，Gensini評分為（69.6±19.0）分。Pearson相關分析結(jié)果顯示，ACS患者CEM與Gensini評分呈正相關（r=0.345，P=0.026）。

2.3 ACS患者PCI后發(fā)生心血管終點事件影響因素的多因素Logistic回歸分析 以ACS患者PCI后心血管終點事件發(fā)生情況為因變量（賦值：發(fā)生=1，未發(fā)生=0），年齡（賦值：≥60歲=1，＜60歲=0）、高血壓發(fā)生情況（賦值：發(fā)生=1，未發(fā)生=0）、TC≥5.69 mmol/L情況（賦值：是=1，否=0）、CEM≥130.0 μg/mg情況（賦值：是 =1，否=0）、Gensini評分≥70.0分情況（賦值：是=1，否=0）、多支病變發(fā)生情況（賦值：發(fā)生=1，未發(fā)生=0）為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡≥60歲、CEM≥130.0 μg/mg、Gensini評分≥70.0分、多支病變是ACS患者PCI后發(fā)生心血管終點事件的獨立影響因素（P＜0.05），見表2。

表2 ACS患者PCI后發(fā)生心血管終點事件影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of cardiovascular endpoint events in ACS patients after PCI

2.4 CEM、Gensini評分及其聯(lián)合對ACS患者PCI后發(fā)生心血管終點事件的評估價值 ROC曲線分析結(jié)果顯示，CEM、Gensini評分及其聯(lián)合評估ACS患者PCI后發(fā)生心血管終點事件的曲線下面積分別為0.942〔95%CI（0.892，0.974）〕、0.741〔95%CI（0.663，0.809）〕和0.956〔95%CI（0.909，0.982）〕，見表3、圖1。

圖1 CEM、Gensini評分及其聯(lián)合評估ACS患者PCI后發(fā)生心血管終點事件的ROC曲線Figure 1 ROC curve of CEM，Gensini score and their combination for evaluating the cardiovascular endpoint events in ACS patients after PCI

表3 CEM、Gensini評分及其聯(lián)合對ACS患者PCI后發(fā)生心血管終點事件的評估價值Table 3 Evaluation value of CEM，Gensini score and their combination in cardiovascular endpoint events in ACS patients after PCI

3 討論

ACS的病理生理機制主要是冠狀動脈斑塊不穩(wěn)定、破裂出血，繼發(fā)血栓形成而致使冠狀動脈阻塞，引起急性心肌缺血，其病情兇險，可危及患者生命。PCI是治療ACS較安全、有效的手段，但15%～30%的患者在PCI后會發(fā)生心血管事件，影響近期預后［13-14］。Gensini評分是臨床評價冠狀動脈病變程度的常用指標，其根據(jù)管腔狹窄程度的分值與相應冠狀動脈分支的權重系數(shù)得到病變的綜合評分，能夠客觀反映病情嚴重程度，在冠狀動脈病變患者臨床預后的預測中有重要作用［15］。相關研究顯示，動脈粥樣硬化斑塊內(nèi)膽固醇的重要來源之一是紅細胞［16］，當斑塊內(nèi)出血，紅細胞會進入斑塊內(nèi)，而紅細胞膜上富含的脂質(zhì)成分會促進脂質(zhì)斑塊增大，此外，血紅蛋白會誘導氧化反應，共同導致斑塊不穩(wěn)定［17］。CEM升高后紅細胞流動性下降，使其變形性變差，通過毛細血管時易出現(xiàn)破裂，從而增大斑塊內(nèi)出血風險［18］。還有研究顯示，與穩(wěn)定型心絞痛患者相比，ACS患者CEM明顯升高，提示CEM升高與ACS發(fā)生存在關聯(lián)［19］，但其變化是否影響ACS患者預后仍不明確。然而，目前臨床尚缺乏評估ACS患者PCI后近期預后的特異性指標。為此，本研究分析ACS患者PCI后發(fā)生心血管終點事件的影響因素，并探討CEM聯(lián)合Gensini評分評估患者近期預后的臨床價值。

本研究結(jié)果顯示，ACS患者PCI后心血管終點事件發(fā)生率為22.7%（34/150），提示ACS患者PCI后近期心血管終點事件發(fā)生風險較大。事件組年齡≥60歲、TC≥ 5.69 mmol/L、CEM≥ 130.0 μg/mg、Gensini評分≥70.0分者所占比例和高血壓、多支病變發(fā)生率高于非事件組；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡≥60歲、CEM≥130.0 μg/mg、Gensini評分≥70.0分、多支病變是ACS患者PCI后發(fā)生心血管終點事件的獨立影響因素。分析原因如下：（1）CEM：目前關于ACS患者CEM水平升高的機制尚不清楚，考慮可能與LDL-C、HDL-C產(chǎn)生相互作用有關［20］。張建華等［21］研究表明，CEM升高會增加ACS患者心源性死亡風險，其機制可能是CEM會影響斑塊穩(wěn)定性。（2）Gensini評分：Gensini評分能夠客觀反映冠狀動脈病變的嚴重程度，故能夠預測心血管終點事件。項麗等［22］研究顯示，Gensini評分會影響急性心肌梗死患者生存情況。本研究并未發(fā)現(xiàn)CK-MB、cTnT與心血管終點事件有關，可能與本研究患者接受PCI的時間均在發(fā)病12 h內(nèi)有關。本研究進一步采用ROC曲線分析CEM、Gensini評分對ACS患者PCI后發(fā)生心血管終點事件的評估價值，結(jié)果顯示，CEM、Gensini評分及其聯(lián)合評估ACS患者PCI后發(fā)生心血管終點事件的曲線下面積分別為0.942〔95%CI（0.892，0.974）〕、0.741〔95%CI（0.663，0.809）〕 和 0.956〔95%CI（0.909，0.982）〕， 表 明CEM、Gensini評分聯(lián)合對ACS患者PCI后近期預后有重要評估價值。

綜上所述，CEM、Gensini評分均是ACS患者PCI后6個月發(fā)生心血管終點事件的獨立預測因子，其聯(lián)合應用對篩選PCI后近期預后不良患者有較高價值。本研究尚存在一定局限性，首先，本研究屬于單中心回顧性研究，僅收集了患者入院時基線CEM，并未監(jiān)測CEM的動態(tài)變化；其次，未能明確ACS患者CEM變化的具體機制；再次，本研究樣本量較小。因而仍需大樣本量的多中心研究進一步驗證本研究結(jié)論。

作者貢獻：呂慧清進行文章的構(gòu)思與設計、撰寫及修訂論文，對文章整體負責；田剛進行研究的實施與可行性分析、數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)整理及統(tǒng)計學分析；張華進行數(shù)據(jù)收集、結(jié)果分析與解釋；徐福勝負責英文修訂、文章質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。