《美國心肺康復協(xié)會（AACVPR）心臟康復指南第六版》關于科學運動與訓練的更新要點

周明成，洪怡

2020年3月，《美國心肺康復協(xié)會（American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation，AACVPR）心臟康復指南第六版》［1］（以下簡稱第六版指南）正式發(fā)布，與2013年發(fā)布的《AACVPR心臟康復與二級預防第五版》［2］（以下簡稱第五版指南）間隔長達7年，第六版指南與第五版指南相比，內容進行了更新擴增。第五版指南以疾病管理為主，第六版指南以健康管理為主，尤其強調了對于心血管疾?。╟ardiovascular disease，CVD）的二級預防包括危險因素的管理而不只是針對疾病本身的管理。第六版指南增加至14個章節(jié)，包括心臟康復概念、持續(xù)性醫(yī)療模式、住院患者與過渡期心臟康復、門診心臟康復的醫(yī)學評估和運動測試、門診心臟康復和二級預防、科學運動和訓練、營養(yǎng)指南、降低危險因素的行為管理、心血管病危險因素的干預策略、各種CVD患者的康復、特殊人群、項目管理、結果評估和應用、醫(yī)療問題和急診處理。第六版指南表述清晰，并結合大量總結性圖表以及更多的循證醫(yī)學證據，介紹了心臟康復的相關內容和二級預防的實施，加強了對心臟康復理念的拓展，強調了完整醫(yī)療評估和全程醫(yī)療監(jiān)督的重要性，同時在危險因素管理、運動監(jiān)護、運動期間危險分層等方面提供了全面的指導，是幫助心血管康復專業(yè)醫(yī)生的實用工具。本文重點對第六版指南中關于科學運動與訓練的更新要點進行解讀。

1 心臟康復概念

心臟康復是一個采用多學科方法實施CVD綜合二級預防的醫(yī)學專業(yè)領域。心臟康復促進了CVD風險的降低，提高患者建立健康生活行為方式的依從性，并減少殘疾的發(fā)生。心臟康復的具體組成部分包括醫(yī)學評估、社會心理評估、運動處方、心臟危險因素干預、患者教育、行為指導和臨床結局評估。降低CVD對整個醫(yī)療系統(tǒng)的經濟負擔。

第五版指南分為心臟康復和二級預防［3］。第六版指南指出心臟康復是一套完整的、高價效比，并可改善患者預后的醫(yī)療管理策略，因此，第六版指南使用了心臟康復這個術語，而不是心臟康復和二級預防。對于心臟康復在醫(yī)療經濟中的作用，應優(yōu)先考慮價值而不是數量，重點是改善醫(yī)療質量；心臟康復作為一種整體的、具有成本效益的醫(yī)療策略，可以改善患者的預后，其提倡采用持續(xù)性協(xié)作診療模式。兩版指南就心臟康復的概念和心臟康復可以降低CVD對整個醫(yī)療系統(tǒng)的經濟負擔基本一致。

第六版指南指出心臟康復最新的組成部分應該包括七點：（1）完整的醫(yī)療評估，主要針對心臟康復一期、二期的患者進行評估。（2）社會心理評估，第五版指南只強調心理評估，第六版指南增加了社會評估。（3）強調運動訓練應在醫(yī)療監(jiān)督下進行，這是為了保證CVD患者在運動期間的安全性。（4）心血管風險因素的管理。（5）患者教育，第六版指南中詳細介紹了如何提供更全面的患者教育，來幫助其認識疾病、認識疾病管理的重要性。（6）行為學評估，第六版指南新增了行為學評估的知識和理念。（7）用結果導向性思維進行干預結果的評估。

2 持續(xù)性醫(yī)療模式［4］——從住院和門診心臟康復到長期二級預防

第六版指南詳細介紹了心臟康復的機遇和挑戰(zhàn)，同時，人們越來越關注滿足CVD患者對從住院到門診持續(xù)性醫(yī)療的需求。心臟康復被認為是CVD患者持續(xù)性醫(yī)療的重要組成部分，這種持續(xù)性醫(yī)療仍存在裂隙，且這些裂隙最終導致患者的治療效果不理想。目前正在進行各種工作以減少持續(xù)性醫(yī)療中存在的裂隙，包括使用心臟康復績效評估。心臟康復項目最理想的情況是，所有適合的患者在所有階段能夠得到二級預防服務。要做到這一點，心臟康復項目必須積極參與到地方和國家實施的臨床路徑新方案中，以提高二級預防服務的覆蓋面和影響力。

兩版指南均強調彌合裂隙的重要性。持續(xù)性醫(yī)療模式包括：（1）急性事件的初步治療；（2）識別心血管危險因素并啟動二級預防治療；（3）轉診、登記和實施早期門診心臟康復計劃；（4）長期維持心臟康復和二級預防。第六版指南對績效評估進一步擴充、完善，第五版指南是從住院到門診A1及門診到心臟康復A2［5］，第六版指南包括6項績效評估和3項質量評估［6］，見表1；最初應該關注的2項質量評估是心臟康復參與時間和依從性。

表1 美國心臟病學會（ACC）/美國心臟協(xié)會（AHA）2018心臟康復的績效評估和質量評估Table 1 ACC/AHA 2018 clinical performance and quality measures for cardiac rehabilitation

更多證據表明心臟康復減少了持續(xù)性醫(yī)療的裂隙，改善了CVD患者的治療效果［7-8］。美國國家質量論壇（National Quality Forum，NQF）對心臟康復轉診績效評估的認可表明，心臟康復是CVD患者持續(xù)性醫(yī)療最重要的步驟之一。團隊協(xié)作及聯(lián)合相關部門在試圖彌合CVD持續(xù)性醫(yī)療和向患者提供高質量二級預防治療之間的裂隙中是非常必要的［9］。

3 科學運動與訓練

科學運動與訓練是第六版指南新增內容，指出心臟康復應為患者提供系統(tǒng)化運動訓練和身體活動的建議?？傮w目標是將日常體力活動提高到可以促進健康、改善心肺功能、降低慢性病風險的水平。運動處方中，首要考慮的要素是安全因素。第六版指南闡述了心臟康復運動訓練的安全注意事項，推薦根據FITT訓練原則制定運動處方［10］，并具體到頻率（F）、強度（I）、時間（T）和種類（T），包括有氧運動和全關節(jié)運動的力量訓練。一個綜合的運動訓練計劃包括心肺功能、肌肉骨骼和柔韌性等內容。

3.1 心肺耐力訓練 心肺耐力訓練是大多數CVD患者或有CVD風險的成年人日常鍛煉的基礎，也是提高心肺功能最有效的方法。表2中列出了心肺耐力訓練運動處方。相對訓練強度可在最大心率儲備（heart rate reserve，HRR）或儲備攝氧量（VO2R）的40%～80%之間調整。自主感覺勞累分級表（Rating of Perceived Exertion，RPE）是監(jiān)測心率的輔助方式。部分患者可能遵循間歇性（即間隔）運動方案，在系統(tǒng)化的訓練中通常建議每次至少進行20 min的持續(xù)運動。部分患者因為并發(fā)癥、跛行、肌肉骨骼不適等癥狀或生活方式等因素，可能需要在1 d中逐漸增加小段的鍛煉（例如多次，10 min/次）。一旦制定了初步的運動處方，患者應逐漸達到預定的或重新設定的目標。由于許多因素，包括體能、積極性和骨骼肌肉因素限制等會影響患者的進展速度，所以在運動計劃中沒有固定的訓練模式。一般建議改變其中的一些組成部分，并在下一階段的訓練之前評估目前運動的適應情況（至少1次運動訓練課程）。在時間允許的情況下，在增加訓練強度前應該先增加運動時間和頻率。在工作人員的觀察和患者的主觀反應基礎上，可以在最近一次評估規(guī)定的范圍內適時、適度增加強度。

指導原則是，增加運動總量或劑量，使患者在3～6個月內達到所需的能量消耗閾值。因此，考慮到大多數患者參與心臟康復的時間不超過3個月，鼓勵患者在心臟康復干預結束后繼續(xù)鍛煉非常重要。最合適的運動量取決于個人CVD風險評估、訓練目標和并發(fā)癥（如糖尿病、高血壓、肥胖、關節(jié)炎等）。越來越多的醫(yī)學證據證實了體育運動與健康狀況之間的量效關系［11］。運動能否逆轉CVD仍然是一個有爭議的問題；然而，能量消耗≥1 500 kcal/周和2 200 kcal/周的界限，分別與冠狀動脈病變的穩(wěn)定性和斑塊消退有關。值得注意的是，多項研究表明，系統(tǒng)性心臟康復訓練中的能量消耗通常不滿足這兩個閾值［12-15］。因此，患者可能需要進行系統(tǒng)性方案以外的體力活動，以達到能量消耗的最佳水平。

常規(guī)心臟康復訓練中的運動量只能使體質量減輕1～2 kg。也許正因為對患者減重缺少關注，部分解釋了為什么在心臟康復期間體質量下降很少。如前所述，大量研究表明，每周的運動量不足以減輕體質量或減少脂肪［12-15］。

3.2 未進行心肺運動試驗患者的運動建議 雖然極量運動試驗是合適的運動處方的基礎，但并非必不可少。對于未進行心肺運動試驗而直接進行心臟康復的患者，工作人員應保守地安排運動程序，同時密切監(jiān)測。主管和轉診醫(yī)生應建議訓練強度的上限。初始運動強度可以根據心臟事件、出院時間和患者評估結果（包括日常生活活動能力）來確定。監(jiān)測至少應包括癥狀和體征、RPE評分、心率和過度運動的指征。雖然大多數患者不需要心電監(jiān)護，但對于未進行心肺運動試驗的患者，建議至少在最初的幾個階段使用心電監(jiān)護，尤其對于缺血性病因患者，如果其未進行血管重建并且正在接受臨床觀察（即使這些患者非常適合通過心肺運動試驗來評價缺血情況）。亞極量運動試驗，例如帶有保守運動終止標準的6 min步行試驗，可以幫助確定運動參數。表3列出了近期未進行心肺運動試驗患者首次心肺耐力訓練運動處方［16］?；颊哒＿M行3～6次運動，可能會逐漸發(fā)展為與表3中所示的更一致的運動處方。在運動期間和運動后，應根據其對運動的正常反應，以及有無出現異常體征或癥狀，進行個體化運動治療。

一種建立初始運動強度的方法是從2～3代謝當量（metabolic equivalent，METs）開始，觀察心率、血壓和包括疲勞在內的其他生理反應。RPE評分有助于確定患者對運動負荷的耐受性，建議范圍為11～13分。另一個常用的起始點是靜息心率+20～30次/min，應該注意MET、心率或RPE評分，每一種方法均存在個體差異［10］。表3各組成部分的進展應基于患者的體征和癥狀、監(jiān)測反應和RPE評分。如果患者仍無癥狀，在主管或轉診醫(yī)生指導下，可逐漸增加患者運動訓練強度。隨著時間的推移，病情穩(wěn)定的患者通常會進行表2所示的運動處方。對參加或未參加心肺運動試驗的患者的訓練結果進行比較，其生理改善程度相似。

表2 心肺耐力訓練運動處方的組成部分Table 2 Prescription for cardiorespiratory endurance training of cardiac patients cleared for participation

表3 首次心肺耐力訓練運動處方的組成部分（適用于近期未進行心肺運動試驗的患者）Table 3 Components of initial cardiorespiratory endurance exercise prescription for patients without a recent symptom-limited exercise tolerance test

3.3 心臟康復以外的身體活動 如前所述，許多參與心臟康復的患者并未達到預期的能量消耗水平，尤其是當其每周只參加2～3次心臟康復時，每次能量消耗通常＜300 kcal。另外，大多數CVD患者在不參與心臟康復期間更少參與體力活動［17-20］。此外，大多數參與心臟康復的患者以前也缺乏運動。因此，除了規(guī)律地參加心臟康復運動訓練，其面臨著改變生活方式的另一個挑戰(zhàn)是：增加體力活動（這與戒煙、改變飲食習慣來減肥，或改變藥物治療方案以控制風險因素，如血脂、血糖或血壓同樣需要改變生活方式）。在不參與心臟康復期間，患者應常規(guī)進行30 min以上的中等強度體力活動，但許多患者可能需要更多的支持或替代方法來增加體力活動?；颊咴谛呐K康復之外，跟蹤記錄體力活動有助于增加體力活動總量［21］。

3.4 抗阻訓練 經過適當篩選評估后，CVD患者在時間允許的情況下，完成心肺耐力訓練后應進行抗阻訓練。許多CVD患者可能不熟悉抗阻訓練，需要技術指導。第六版指南指出抗阻訓練對CVD患者有害或者沒有益處的觀點未得到目前科學文獻的支持［22］。對比抗阻訓練與有氧運動的研究觀察到，CVD患者進行抗阻訓練時，心肌耗氧量需求更低、缺血反應減弱、心內膜下心肌灌注增高。雖然抗阻訓練消耗熱量比耐力運動少，但肌肉力量增加通常伴隨著基礎代謝率的增加，因此抗阻訓練是一種合適的訓練形式，有助于患者達到和保持健康體質量。提高和保持肌肉力量和肌肉耐力可能加速恢復正常工作和娛樂活動，并可能延長老年患者獨立生活的時間。

雖然有充分的證據支持抗阻訓練的安全性和有效性，但對患者的選擇要慎重。在確定患者是否適合抗阻訓練時，心臟康復工作人員應考慮以下因素：心肌梗死或心臟手術后至少6～10周，并持續(xù)參加4周有監(jiān)測的心肺耐力訓練；接受經導管介入治療〔經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）或其他〕術后至少3周，并持續(xù)參與2周有監(jiān)測的心肺耐力訓練；參與有監(jiān)測的心肺耐力訓練無以下狀況：急性充血性心力衰竭、未控制的心律失常、嚴重瓣膜病、不穩(wěn)定的高血壓〔中度高血壓（收縮壓＞160 mm Hg或舒張壓＞100 mm Hg）患者應進行恰當血壓管理，盡管其并不是參與抗阻訓練的絕對禁忌證〕、不穩(wěn)定的癥狀?；颊哌M行抗阻訓練的許可應由醫(yī)務科主任、外科醫(yī)生或其他全科醫(yī)生（視情況而定）批準。一旦患者被允許參與，肌肉力量的基線測量將有助于建立一個安全的初始訓練程序，并隨著時間的推移觀察患者的訓練適應性。在整個肌力評估過程中，應監(jiān)測患者的心率、RPE評分、心電圖和反應，并應強調適當的呼吸技術（避免憋氣或緊張）。可以在重復開始前測量血壓，然后在最后一次重復完成后立即再次測量血壓。肌力評估的方法包括：（1）最大單次重復（1 RM）——確定患者可以舉起一次，但不能舉起兩次的最大重量，同時保持正確的姿勢而不變形。（2）多次重復（6～15 RM）——確定患者能舉起6～15次的最大重量，同時保持正確的姿勢而不變形。（3）有心臟康復經驗的工作人員在進行基礎評估時，也可以使用反復試驗法。

雖然最大單次重復評估通常用于健康人群，但多次重復評估壓力較小，可以為大多數CVD患者提供合理的肌肉骨骼健康基線水平。CVD患者肌肉力量和耐力訓練運動處方見表4。與心肺耐力訓練一樣，表4中指定的要素必須個性化，以滿足患者的需要和目標。

表4 CVD患者肌肉力量和耐力訓練運動處方的組成部分Table 4 Components of an exercise prescription for muscular strength and endurance for cardiac patients cleared for participation

3.5 柔韌性訓練 最佳的肌肉骨骼功能要求患者在所有關節(jié)中保持足夠的關節(jié)活動范圍（ROM）。尤其重要的是要保持下背部和大腿后部的靈活性。這些區(qū)域缺乏柔韌性可能會增加慢性腰痛的風險。預防和康復運動計劃應該包括促進保持柔韌性的運動［23］。老年人的運動計劃應強調適當的伸展，特別是上、下軀干及頸部、臀部。表5列出了肌肉骨骼柔韌性訓練的運動處方。與心肺耐力訓練、肌肉力量和耐力訓練一樣，表格中的規(guī)定元素應根據患者的需要和目標進行個性化設置。

表5 肌肉骨骼柔韌性訓練運動處方的組成部分Table 5 Components of an exercise prescription for musculoskeletal flexibility

4 小結

總之，心臟康復是多維度、多學科，通過加快心血管事件后恢復、預防疾病復發(fā)和過早死亡來優(yōu)化CVD患者健康狀況的方法。在第六版指南中詳細描述了參加心臟康復的諸多益處。

隨著人們對運動訓練和生活方式改變受益的深入認識，心臟康復的適應證不斷增多，心臟瓣膜病和心力衰竭患者的治療和管理也取得了很大進展，尤其是在運動時間、運動處方的安全性上增加了很多循證醫(yī)學的依據，第六版指南更新了不同人群治療管理的建議。

《中國心臟康復與二級預防指南2018精要》［24］、《經導管主動脈瓣置換術后運動康復專家共識》［25］以藥物、運動、戒煙、營養(yǎng)、心理五大處方為抓手，提出了心臟康復的標準化流程、風險控制方法，同時修訂了符合中國國情的心臟康復質量控制。康復質量取決于醫(yī)生的診療能力和診療行為以及患者的自我管理能力。精煉心臟康復質量控制核心要素，包含：（1）系統(tǒng)質量控制：包括心臟康復工作人員的能力建設，心臟康復各環(huán)節(jié)標準化流程文件，心臟康復納入和完成比例及流程文件；（2）過程質量控制：包括對評估內容、時間和頻率要求的流程文件，個體化心臟康復處方制定標準，患者自我管理能力評價和心臟康復執(zhí)行情況評價；（3）結局質量控制：包括對患者臨床指標、健康指標、行為指標和服務指標的評價；（4）風險質量控制：強調風險評估、風險監(jiān)測、危險分層和治療效果與康復質量密切相關，如操作的任一環(huán)節(jié)不能很好地執(zhí)行，心臟康復的獲益均會明顯降低。

本文希望對我國從事心臟康復的一線臨床工作人員有所參考和幫助，讓更多的心血管醫(yī)生、患者參與其中并持續(xù)堅持，而這需要政策引導和績效激勵，也需要創(chuàng)新的思維和與時俱進的技術手段拓展心臟康復相關的服務可及性，這是一項迄今為止成本效益最高但又未被充分利用的干預措施。他山之石，可以攻玉。需要借鑒和學習歐美的成功經驗，以此推動我國心臟康復學科的建設和臨床發(fā)展，讓更多的患者獲益。

本文無利益沖突。