醫(yī)用膠輔助在手術(shù)治療胸膜下肺大皰所致自發(fā)性氣胸中的價(jià)值探討

曹臣龍 張祥杰 李紅義 竇海濱 翟成凱

胸膜下肺大皰破裂是引起自發(fā)性氣胸最常見的原因，且肺大皰還與首次發(fā)作后同側(cè)自發(fā)性氣胸復(fù)發(fā)顯著相關(guān)[1]。內(nèi)科胸腔鏡下氬離子凝固術(shù)治療胸膜下肺大皰所致的自發(fā)性氣胸的療效較好，相關(guān)研究顯示，該術(shù)式的遠(yuǎn)期有效率更高達(dá)89.3%[2]。但是部分患者經(jīng)過手術(shù)治療后仍可發(fā)生持續(xù)漏氣，影響該術(shù)式的近期療效。因此，有必要針對性優(yōu)化手術(shù)方案，以進(jìn)一步提高臨床治療效果。醫(yī)用膠可用于封閉組織、器官創(chuàng)面滲血，廣泛用于封閉創(chuàng)面、吻合官腔器官、移植等[3-4]。相關(guān)研究顯示，醫(yī)用膠處理創(chuàng)面的效果更優(yōu)于傳統(tǒng)縫合[5]。目前，有關(guān)醫(yī)用膠用于胸膜下肺大皰手術(shù)的報(bào)道較少。本研究探討醫(yī)用膠輔助內(nèi)科胸腔鏡下氬離子凝固術(shù)治療胸膜下肺大皰所致自發(fā)性氣胸的臨床療效，為臨床手術(shù)方案的制定提供理論依據(jù)。

資料與方法

一、資料

回顧性選取2017年1月到2020年1月因胸膜下肺大皰導(dǎo)致自發(fā)性氣胸，在我院行內(nèi)科胸腔鏡下氬離子凝固術(shù)治療的患者72例為研究對象。根據(jù)手術(shù)方式，將42例采用醫(yī)用膠輔助內(nèi)科胸腔鏡下氬離子凝固術(shù)治療的患者分為A組，30例單純采用內(nèi)科胸腔鏡下氬離子凝固術(shù)治療的患者分為B組。兩組患者一般資料的比較，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)后實(shí)施。

表1 兩組一般資料比較

二、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)胸片、臨床癥狀等資料，明確胸膜下肺大皰所致自發(fā)性氣胸的臨床診斷，且符合內(nèi)科胸腔鏡檢查適應(yīng)癥，簽字同意接受內(nèi)科胸腔鏡下氬離子凝固術(shù)治療。(2)首發(fā)氣胸，胸腔閉式引流超過1w；(2)復(fù)發(fā)性氣胸；(3)上述患者鏡下發(fā)現(xiàn)目標(biāo)或嫌疑肺大皰者，包括：高分辨率CT發(fā)現(xiàn)目標(biāo)肺大皰，鏡下未找到目標(biāo)肺大皰者被排除；HRCT未發(fā)現(xiàn)目標(biāo)肺大皰，但符合內(nèi)科胸腔鏡檢查條件，且鏡下發(fā)現(xiàn)目標(biāo)肺大皰。排除標(biāo)準(zhǔn)：肺大皰直徑超過5cm或者不能耐受本研究治療方案者；合并凝血功能障礙等具有手術(shù)禁忌癥或者不配合治療，拒絕接受內(nèi)科胸腔鏡治療者。

三、治療方案

兩組患者均完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌癥，簽署知情同意書后，給予行內(nèi)科胸腔鏡下氬離子凝固術(shù)治療。術(shù)前采用咪達(dá)唑侖注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H10980025)，芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H42022076)進(jìn)行鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，監(jiān)測生命體征，必要時給予全麻下單側(cè)肺通氣后進(jìn)行手術(shù)。持續(xù)胸腔負(fù)壓引流下，采用雙鏡聯(lián)合查找漏口，以封堵球囊經(jīng)支氣管鏡逐級封堵患側(cè)支氣管，同時觀察氣體經(jīng)引流瓶冒出的情況，以尋找漏口所在的最遠(yuǎn)端引流支氣管。根據(jù)CT定位的肺大皰位置以及引流支氣管的位置，選擇胸腔鏡的進(jìn)鏡位置，患者平臥位一般以患側(cè)鎖骨中線第2～3肋間外側(cè)約1cm處，健側(cè)臥位時一般以腋前線第3～5肋間切開一長約1cm的切口，逐層組織鈍性分離至胸膜并置入可彎曲專用Trocar套管以及胸腔鏡。經(jīng)胸腔鏡確定漏口及肺大皰。以10%亞甲藍(lán)60mL經(jīng)封堵球囊推入引流支氣管后，松開球囊。在胸腔鏡的直視下，確定亞甲藍(lán)溢出漏口。對于無明顯漏氣者，可直接處理肺大皰。根據(jù)《實(shí)用胸腔鏡外科手術(shù)學(xué)》[6]的分型標(biāo)準(zhǔn)，對于Ⅲ型及直徑在2.0～5.0cm的Ⅳ型肺大皰、胸膜漏口，采用氬離子凝固術(shù)燒灼處理。處理后，肺大皰需完全皺縮成痂，且無殘留。對于無法完全皺縮成痂的肺大皰，則要求肺大皰變平，泡壁凹陷至緊密貼合基底層。同時燒灼處理臟層胸膜破口。B組單純采用內(nèi)科胸腔鏡下氬離子凝固術(shù)治療。A組則在氬離子凝固術(shù)燒灼后，迅速清除創(chuàng)面及其周圍血液等液體，然后將醫(yī)用膠噴灑于創(chuàng)面及其周圍0.5cm上，噴灑劑量為0.5 mL/cm2。仔細(xì)檢查肺復(fù)張，確認(rèn)無

漏氣后，將胸腔鏡退出并留置引流管，完成手術(shù)。

四、觀察指標(biāo)

比較兩組患者術(shù)后24h、術(shù)后1周停止漏氣的情況；術(shù)后1周復(fù)查胸部CT，比較兩組患者目標(biāo)肺大皰的變化情況；比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。術(shù)后3個月復(fù)查CT同時行彩超胸部檢查，以測量患者胸膜滑動度。胸膜厚度測量：在CT縱隔窗圖像片上選取術(shù)側(cè)后正中線、側(cè)正中線和前正中線3個點(diǎn)進(jìn)行測量，3個方向平均值為1層CT片的胸膜厚度值。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組患者術(shù)后24h、術(shù)后1周停止漏氣情況的比較

A組術(shù)后24h的停止漏氣率為90.48%，術(shù)后1周的停止漏氣率為97.62%，高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組患者術(shù)后24h、術(shù)后1周停止漏氣情況的比較[n(%)]

二、兩組患者術(shù)后1周目標(biāo)肺大皰變化情況的比較

兩組患者術(shù)后1周目標(biāo)肺大皰消失的比例、目標(biāo)肺大皰泡壁增厚、體積明顯減小的比例比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表3)。

表3 兩組患者術(shù)后1周目標(biāo)肺大皰變化情況的比較[n(%)]

三、兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

兩組患者術(shù)后均有發(fā)熱、胸痛、胸腔積液的病例，但兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表4)。發(fā)熱、胸痛患者均給予補(bǔ)液、退熱、止痛等處理后，癥狀緩解。少量胸腔積液患者可不特殊處理，待其自行吸收，胸腔積液量較大者，給予行胸腔閉式引流后緩解。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n(%)]

四、兩組患者胸膜滑動度和胸膜厚度比較

A組患者術(shù)后3個月胸膜厚度低于B組，但胸膜滑動度高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表5)。

表5 兩組患者胸膜滑動度和胸膜厚度比較(mm)

討 論

自發(fā)性氣胸可由多種原因引起，患者以急性發(fā)作的胸痛、胸悶為主要癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生休克甚至危及生命。本病具有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，譚軍濤等[7]的調(diào)查顯示，自發(fā)性氣胸保守治療的復(fù)發(fā)率顯著高于手術(shù)治療。內(nèi)科胸腔鏡下氬離子凝固術(shù)是臨床處理胸膜下肺大皰導(dǎo)致自發(fā)性氣胸的常用術(shù)式，通過對目標(biāo)肺大皰的燒灼處理，促使局部形成瘢痕，并在隨后的瘢痕修復(fù)過程中，對漏口形成有效封堵，治療氣胸的同時，有效降低氣胸復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。但是，吳功志等[10]的調(diào)查顯示，自發(fā)性氣胸患者經(jīng)胸腔鏡治療術(shù)后仍有13.70%的復(fù)發(fā)率，甚至有部分患者術(shù)后持續(xù)漏氣，嚴(yán)重影響術(shù)后的康復(fù)。肺大皰清除不完全、術(shù)中損傷肺組織、縫針針眼等均是導(dǎo)致術(shù)后肺漏氣的重要原因[9-11]。因此，術(shù)中更好的保護(hù)創(chuàng)面，封閉漏口對降低術(shù)后漏氣，氣胸復(fù)發(fā)有重要的意義。

在本研究中，A組術(shù)后24 h、術(shù)后1周的停止漏氣率均高于B組，這說明醫(yī)用膠輔助內(nèi)科胸腔鏡下氬離子凝固術(shù)可顯著降低術(shù)后漏氣的發(fā)生率，提高臨床療效。同時，兩組患者術(shù)后1周復(fù)查的肺部CT結(jié)果提示，兩種治療方案對目標(biāo)肺大皰的處理效果相當(dāng)。在內(nèi)科胸腔鏡下氬離子凝固術(shù)將目標(biāo)肺大皰處理完成后，采用醫(yī)用膠對創(chuàng)面及其周圍進(jìn)行噴灑，使其均勻覆蓋與創(chuàng)面，封閉可能潛在的漏口，可有助于降低術(shù)后漏氣的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中噴灑的醫(yī)用膠對創(chuàng)面的覆蓋可達(dá)數(shù)月時間，這給創(chuàng)面組織的修復(fù)提供了充足的時間，有效降低自發(fā)性氣胸的術(shù)后近期和遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率。醫(yī)用膠是以α-氰基丙烯酸正丁酯為主要成分，具有膠連功能，經(jīng)噴灑后能迅速在局部聚合形成強(qiáng)度較高的生物膜，起到迅速封閉創(chuàng)面，減少創(chuàng)面出血、滲出等作用[12-14]。臨床相關(guān)研究證實(shí)，醫(yī)用膠噴灑可有效控制消化性潰瘍出血、肝臟出血等創(chuàng)面出血[8，15-16]。本研究A組在內(nèi)科胸腔鏡下氬離子凝固術(shù)操作完成后，輔以醫(yī)用膠噴灑創(chuàng)面，操作十分便捷，促進(jìn)創(chuàng)面的修復(fù)愈合，且胸腔鏡下操作可保證噴灑的準(zhǔn)確性。然而，對于肺大皰體積過大的患者，內(nèi)科胸腔鏡下氬離子凝固術(shù)難以徹底燒灼閉合肺大皰腔，因此，術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥，以保證手術(shù)治療效果。在噴灑醫(yī)用膠的過程中，應(yīng)注意避免誤噴鉗道、鏡頭，導(dǎo)致手術(shù)器械損傷，同時，還應(yīng)注意避免引起臟層、壁層胸膜粘連，因此，除了術(shù)前充分準(zhǔn)備外，術(shù)中還應(yīng)仔細(xì)操作，以保證手術(shù)操作的順利和手術(shù)療效。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說明醫(yī)用膠輔助內(nèi)科胸腔鏡下氬離子凝固術(shù)，并不增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，具有較好的安全性。另外，A組患者胸膜滑動度高于B組，提示醫(yī)用膠輔助內(nèi)科胸腔鏡下氬離子凝固術(shù)可明顯改善患者術(shù)后胸膜功能，有利于患者術(shù)后各項(xiàng)身體機(jī)能的恢復(fù)。

綜上所述，醫(yī)用膠輔助內(nèi)科胸腔鏡下氬離子凝固術(shù)可顯著降低胸膜下肺大皰所致自發(fā)性氣胸術(shù)后漏氣的風(fēng)險(xiǎn),且具有良好的安全性。