自制可調(diào)式冰袋在髖、膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后的應(yīng)用效果

胡靜文，王上增

(河南省中醫(yī)院/河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)科，河南 鄭州 450002)

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)指的是采用陶瓷、高分子聚乙烯和金屬等材料，根據(jù)人體關(guān)節(jié)構(gòu)造、形態(tài)與功能制成人工關(guān)節(jié)假體，再經(jīng)外科技術(shù)植入人體內(nèi)，取代患病關(guān)節(jié)功能，達(dá)到減輕關(guān)節(jié)疼痛、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的目的。資料顯示，髖與膝關(guān)節(jié)置換是目前人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中最為常見的兩種手術(shù)，其10 a成功率>90%，且>80%的患者能正常使用植入假體長達(dá)20 a以上，甚至伴隨其終生[1]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)置換術(shù)會(huì)產(chǎn)生較大的創(chuàng)傷，患者術(shù)后易出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛、關(guān)節(jié)腫脹等并發(fā)癥，影響術(shù)后早期功能鍛煉，十分不利于快速康復(fù)[2]。為促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，臨床護(hù)理常采用冰敷改善術(shù)后癥狀，即通過低溫的作用收縮微血管，使血管通透性降低，從而減緩神經(jīng)傳導(dǎo)速率，使組織溫度保持在較低水平，減慢細(xì)胞代謝速度，最終達(dá)到鎮(zhèn)痛和消腫的目的。以往臨床常采用毛巾包裹冷凍的生理鹽水瓶或化學(xué)冰袋，置于患處，并纏上繃帶固定以進(jìn)行冰敷，但患者開展活動(dòng)或翻身時(shí)易造成冰袋滑落，導(dǎo)致冰敷效果不佳[3]；另外，冰袋液化時(shí)會(huì)產(chǎn)生冷凝水，經(jīng)毛巾直接與創(chuàng)口接觸，易導(dǎo)致感染。故尋求一種更加安全且有效的冰敷方法具有必要性[4]。本研究選取90例行髖與膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的患者作為研究對(duì)象，探討自制可調(diào)式冰袋對(duì)髖與膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進(jìn)行冰敷的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2020年6月河南省中醫(yī)院/河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的90例髖與膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法分成常規(guī)組與試驗(yàn)組，各45例。常規(guī)組男24例，女21例，年齡50～80歲，平均(66.17±6.88)歲；疾病類型：骨性關(guān)節(jié)炎26例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎14例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎2例和骨軟骨瘤3例。試驗(yàn)組男26例，女19例，年齡51～79歲，平均(66.25±6.63)歲；疾病類型：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎15例，骨軟骨瘤2例，骨性關(guān)節(jié)炎25例和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎3例。兩組患者性別、年齡、疾病類型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)河南省中醫(yī)院/河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿足髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)證；②病例資料完整且依從性高；③思維能力與意識(shí)正常；④患者自愿簽署同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、腦、肺等器官功能障礙；②凝血功能異常；③對(duì)冷超敏；④栓塞性靜脈炎、下肢靜脈血栓。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1常規(guī)組 接受常規(guī)冰敷，即護(hù)理人員術(shù)后采用純棉毛巾包裹生理鹽水瓶或化學(xué)冰袋，放置在患者髖與膝關(guān)節(jié)手術(shù)部位，同時(shí)使用膠帶纏繞，以妥善固定，每次冰敷6 h，間隔1.5 h后更換冰袋繼續(xù)冰敷，冰敷時(shí)間為術(shù)后3 d內(nèi)。

1.3.2試驗(yàn)組 接受自制可調(diào)式冰袋進(jìn)行冰敷。(1)制作冰袋：取防水中單，按照化學(xué)冰袋的尺寸進(jìn)行布袋縫制，將棉布面作為外面，橡膠面作為內(nèi)面，而放置冰袋的袋口縫制粘扣粘接，包括布袋的兩端，均需縫制好粘扣。(2)使用冰袋：于患者患肢髖與膝下墊一軟墊，保持膝部屈曲30°，對(duì)冰袋仔細(xì)進(jìn)行檢查，確保其完好無損，再將冰袋放置在自制的布袋內(nèi)，待位置調(diào)整好之后，可對(duì)袋口進(jìn)行粘接。放置冰袋的位置需和患者髖、膝關(guān)節(jié)手術(shù)部位貼合，最后纏繞粘接布袋兩端，控制好松緊度，一般以血管無壓迫且能開展輕微活動(dòng)適宜。每次冰敷0.5 h，間隔1 h后更換內(nèi)置冰袋繼續(xù)冰敷，冰敷時(shí)間為術(shù)后3 d內(nèi)。

1.4 觀察指標(biāo)(1)比較兩組術(shù)后72 h關(guān)節(jié)引流量；(2)比較兩組術(shù)后疼痛程度：參考疼痛視覺模擬評(píng)分法(visual analogue score，VAS)[5]對(duì)患者術(shù)后72 h疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分范圍為0～10分，無痛以0分表示；劇痛以10分表示，1～3分表示輕度；4～6分表示中度；7～10分表示重度。(3)比較兩組術(shù)后腫脹程度：采用皮尺測量法[6]對(duì)兩組術(shù)后72 h關(guān)節(jié)腫脹情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，較正常皮膚腫脹且有皮紋，與健側(cè)對(duì)比腫脹中心高度低于0.5 cm提示輕度；皮膚腫脹，皮紋消失，溫度稍高，無水皰，與健側(cè)對(duì)比腫脹中心高度為0.5～1 cm提示中度；皮膚發(fā)亮、腫脹明顯，溫度升高明顯且出現(xiàn)水皰，與健側(cè)對(duì)比腫脹中心高度超過1 cm提示重度。(4)比較兩組膝關(guān)節(jié)功能：參考Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分表[7]進(jìn)行評(píng)估，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括跛行、支撐、交鎖、不穩(wěn)定、疼痛、腫脹、爬樓梯和下蹲，總分為0～100分，評(píng)分與膝關(guān)節(jié)功能成正比。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后關(guān)節(jié)引流量常規(guī)組術(shù)后72 h關(guān)節(jié)引流量為(413.08±25.50)mL，試驗(yàn)組為(359.12±35.95)mL。常規(guī)組高于試驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.213，P<0.05)。

2.2 術(shù)后疼痛程度常規(guī)組術(shù)后72 h VAS為(5.12±1.54)分，試驗(yàn)組為(4.20±1.49)分，常規(guī)組高于試驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.880，P=0.005)。

2.3 術(shù)后腫脹程度試驗(yàn)組術(shù)后72 h重度腫脹率小于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)后72 h腫脹程度比較[n(%)]

2.4 術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分常規(guī)組術(shù)后Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分為(89.45±3.41)分，試驗(yàn)組為(90.41±3.38)分，兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.341，P=0.183)。

3 討論

關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者受血管受損、骨創(chuàng)面滲血、毛細(xì)血管滲出和金屬異物對(duì)組織刺激等多種因素的影響，容易引起術(shù)后出血，并且為了預(yù)防深靜脈血栓，術(shù)后常規(guī)采用的抗凝藥物將會(huì)造成出血進(jìn)一步加重[8]。馬娜等[9]研究指出，創(chuàng)傷后毛細(xì)血管破裂、毛細(xì)血管通透性增加、炎癥遞質(zhì)滲出等，造成組織間滲透壓升高，容易引起疼痛與腫脹。史凌云等[10]研究認(rèn)為，關(guān)節(jié)置換手術(shù)大面積顯露，會(huì)提高術(shù)后創(chuàng)面滲血概率，增加止血難度，因此，需要進(jìn)行切開引流操作，但若引流過多又會(huì)導(dǎo)致供血不足，嚴(yán)重情況下還有可能誘發(fā)失血性休克，使拔管時(shí)間延長，切口愈合受到影響。冷敷法是采用低于人體溫度的物理因子刺激機(jī)體，從而達(dá)到止血、鎮(zhèn)痛、降溫、減少滲出及減輕炎癥水腫等目的的一種干預(yù)方法[11]。佟冰渡等[12]研究發(fā)現(xiàn)，冷敷不僅能使皮膚和皮下軟組織溫度降低，細(xì)胞氧耗減少，細(xì)胞代謝減慢，炎性遞質(zhì)釋放受到抑制，毛細(xì)血管通透性降低，還能通過刺激皮膚冷感受器，促使局部血管收縮，從而減少出血，并使水腫減輕。彭建華等[13]研究表明，冷敷能使細(xì)胞活性受到抑制，有助于降低神經(jīng)細(xì)胞傳導(dǎo)和神經(jīng)末梢敏感性，進(jìn)而達(dá)到緩解疼痛的目的。傳統(tǒng)冰敷法常存在冰袋移位、腹帶松動(dòng)等問題，冰敷期間患者無法開展活動(dòng)與功能訓(xùn)練，生理舒適度較低，并且冰袋移位后還有可能導(dǎo)致患者凍傷，外加冰敷范圍有限，其與切口敷料間無防水帆布，容易造成切口敷料潮濕，從而污染切口，誘發(fā)切口感染[14]。

自制可調(diào)式冰袋能靈活調(diào)節(jié)松緊度，有助于降低患者翻身或者活動(dòng)時(shí)冰袋脫落、移位發(fā)生率，保證冰敷效果[15]；另外，冰袋使用時(shí)能充分覆蓋關(guān)節(jié)表面，增加接觸面積，提高冰敷效果，促進(jìn)康復(fù)[16]。本研究中，試驗(yàn)組術(shù)后不同時(shí)間段關(guān)節(jié)引流量均少于常規(guī)組，術(shù)后疼痛評(píng)分低于常規(guī)組，術(shù)后腫脹嚴(yán)重程度低于常規(guī)組；術(shù)后Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分略高于常規(guī)組，表明與常規(guī)護(hù)理相比，自制可調(diào)式冰袋護(hù)理運(yùn)用于髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中可行性高，在減少關(guān)節(jié)引流量、減輕疼痛與腫脹、恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能中占優(yōu)勢。推測原因可能是：(1)自制可調(diào)式冰袋能收縮局部血管，降低毛細(xì)血管通透性，減少血管內(nèi)液體外滲到組織間隙，從而使局部充血腫脹減輕[17]；(2)自制可調(diào)式冰袋能對(duì)神經(jīng)細(xì)胞活動(dòng)產(chǎn)生抑制作用，減緩神經(jīng)傳導(dǎo)速度，使末梢神經(jīng)敏感性降低，從而達(dá)到減輕疼痛的目的[18]；(3)自制可調(diào)式冰袋能減輕因局部組織腫脹壓迫神經(jīng)末梢而產(chǎn)生的疼痛[19]；(4)自制可調(diào)式冰袋能降低局部血流速度，提高血黏度，促使血液凝固，從而控制出血；(5)自制可調(diào)式冰袋能通過促使局部血管收縮，減少血流，降低細(xì)胞新陳代謝和活力，繼而控制炎癥擴(kuò)散[20]；(6)自制可調(diào)式冰袋能和皮膚直接接觸，利用物理作用下調(diào)體溫，提高患者生理舒適度。林云芳等[21]研究中對(duì)100例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后采用自制冰敷腹帶冷敷，結(jié)果顯示，術(shù)后48 h引流量為(85.73±4.71)mL，術(shù)后 72 h疼痛評(píng)分為(4.10±1.30)分，術(shù)后48 h疼痛評(píng)分為(0.50±0.19)分，與本研究結(jié)果一致性好。本研究發(fā)現(xiàn)，盡管冰敷護(hù)理效果理想，但在臨床實(shí)際應(yīng)用中，仍需注意：(1)冰敷護(hù)理前需要了解患者是否存在血管功能障礙、局部感覺功能障礙和低溫過敏等情況；(2)術(shù)后麻醉效果未完全消退前，需要間隔30 min檢查一次，以保證冰袋未移位，并且需要對(duì)患者患肢膚溫、血液流動(dòng)、顏色等加強(qiáng)觀察，一旦發(fā)現(xiàn)皮膚呈青紫色，需要立即停止冰敷，以免凍傷[22]；(3)麻醉效果減輕后需要按照患者主訴對(duì)疼痛部位、程度進(jìn)行定時(shí)評(píng)估，并對(duì)黏合松緊度重復(fù)進(jìn)行檢查，并實(shí)時(shí)進(jìn)行調(diào)整；(4)保持患處敷料整潔干燥，并對(duì)液體滲漏情況進(jìn)行密切觀察，以免出現(xiàn)切口污染；(5)若患者主訴不適或麻木，需停止冰敷或?qū)ζ溥M(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，若未出現(xiàn)不適感，可繼續(xù)冰敷72 h，在患者冰敷期間鼓勵(lì)其開展適量的肌肉舒張、收縮運(yùn)動(dòng)和踝泵運(yùn)動(dòng)，有效預(yù)防下肢靜脈血栓；(6)冰敷時(shí)要避開引流管，確保引流暢通；(7)護(hù)理人員開展護(hù)理操作期間需嚴(yán)格執(zhí)行交接班工作，將各項(xiàng)護(hù)理記錄工作落實(shí)到位，防止患者出現(xiàn)凍傷、躁動(dòng)不安等不良事件。

綜上所述，對(duì)髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后運(yùn)用自制可調(diào)式冰袋能取得顯著效果，有利于減輕腫脹及疼痛，提高膝關(guān)節(jié)功能，值得推廣應(yīng)用。